Approvato dal C.d.A. del 10 dicembre 2015

DISCIPLINARE PER L'EROGAZIONE AGLI ASSISTITI DELLA CASSA ASSISTENZIALE FRA I DIPENDENTI DELLA BANCA POPOLARE DI VICENZA DI CONTRIBUTI ECONOMICI IN OCCASIONE DI SPESE SANITARIE PER MALATTIA, INFORTUNIO E PARTO Approvato dal C.d.A. del 10 dicembre 2015 Decorrenza 1 gennaio 2016

2 ART. 1 - ASPETTI GENERALI La Cassa Assistenziale fra i dipendenti della Banca Popolare di Vicenza (di seguito denominata per semplicità CASSA ), per l erogazione ai Soci della stessa (in seguito denominato Assistito) ed ai rispettivi familiari di cui al successivo art. 2 (in seguito denominati Assistiti), tramite apposita convenzione ha dato incarico quale Ente Gestore alla Società Generale di Mutuo Soccorso Mutua Basis Assistance,(di seguito denominata per semplicità MBA ) di gestire l erogazione di contributi economici per i casi di malattia, infortunio e parto, secondo le norme appresso indicate delle prestazioni concordate tramite il presente disciplinare. La MBA nell esercizio delle proprie attività si avvale della Centrale Salute del Provider Winsalute srl, con sede operativa in Formello (RM), Via di Santa Cornelia n. 9, ART. 2 - ASSISTITI E OPERATIVITA' DEL DISCIPLINARE L'assistenza, articolata secondo le prestazioni di cui al successivo art. 4, è prestata a favore dell Assistito e si estende ai seguenti Assistiti: a. i familiari dell Assistito compresi nello stato di famiglia e fiscalmente a carico; b. i figli dell Assistito che siano studenti, che prestino servizio di leva o che siano in attesa di prima occupazione fino all'età massima di 26 anni, purché fiscalmente a carico; c. i superstiti dell Assistito che beneficino della pensione di reversibilità purché ne facciano domanda entro 60 giorni dalla data di decesso dell Assistito; d. i figli del coniuge superstite ed i genitori dell Assistito in quiescenza defunto, sempreché ricorrano le condizioni di cui alla precedente lettera a); e. i figli "invalidi" dell Assistito o dei Superstiti che fruiscano della pensione ancorché non fiscalmente a carico; f. i coniugi non separati dell Assistito ed i loro figli minorenni orfani di un genitore, purché percettori di sola rendita assistenziale o di reversibilità ed i conviventi more-uxorio ancorché non compresi nella precedente lettera a). L'ASSISTENZA E' OPERANTE - indipendentemente dalle condizioni fisiche; - durante il permanere dell adesione alla Cassa e fino alla prima scadenza mensile dell assistenza in caso di cessazione della qualifica di Assistito; - senza limitazioni territoriali. ART. 3 - CONTRIBUTI Le contribuzioni dovute per accedere alla copertura sanitaria sono le seguenti: a) per l Assistito in servizio e relativi Assistiti : sulle voci continuative lorde dello stipendio per tutte le mensilità nonché premio di rendimento e di produttività dell Assistito; b) per l Assistito in quiescenza e relativi Assistiti, nonché per i superstiti aventi diritto alla reversibilità: su tutte le mensilità della pensione INPS lorda dell Assistito. Tale contributo è stabilito nelle seguenti misure: 0,80% - per l Assistito in servizio e per l Assistito in quiescenza (già assistito da M B A) senza familiari a carico; 1,50% - per l Assistito in quiescenza senza familiari a carico. I contributi di cui sopra sono maggiorati delle seguenti misure: 0,20% - per l Assistito con un familiare a carico (coniuge e figli); 0,30% - per l Assistito con due familiari a carico (coniuge e figli); 0,40% - per l Assistito con tre o più familiari a carico (coniuge e figli);

3 0,85% - per altri familiari Assistiti dell Assistito in servizio e dell Assistito in quiescenza (già assistito da MBA); 1,00% - per altri familiari Assistiti dell Assistito in quiescenza. Il contributo minimo annuo per l Assistito in servizio ed in quiescenza (già assistito da M B A) è di 180,00. Il contributo minimo per l Assistito in quiescenza è di 240,00. Il contributo massimo annuo per l Assistito in servizio ed in quiescenza (già assistito da M B A) è di 720,00. Il contributo massimo per l Assistito in quiescenza è di 1.080,00. I contributi minimi e massimi sopra citati sono divisi per 12 mensilità. In caso di coniugi entrambi con la qualifica di Assistito con Assistiti nel nucleo, al reddito di ognuno è applicata la metà della percentuale totale o della massima contribuzione prevista. Non sono oggetto di rimborso eventuali maggiori contribuzioni causate da mancanze dell Assistito ART. 4 PRESTAZIONI Sono oggetto di rimborso le prestazioni di seguito indicate: 1. VISITE MEDICHE Concorso del 60% della spesa rimasta a carico; Concorso del 50% della spesa rimasta a carico per le prestazioni dello psicologo, purché prescritte da medico chirurgo specialista nel settore con massimale di concorso di spesa per anno solare di 2.000,00. Per il rimborso delle terapie psicologiche è indispensabile la prescrizione del medico chirurgo specialista (neurologo, psichiatra e non medico di base) con indicazione della patologia ed eseguite da psicologo o psichiatra in possesso delle necessarie abilitazioni. 2. SPESE PER PRESTAZIONI MEDICO SANITARIE - ESAMI - RAGGI X - ACCERTAMENTI VARI ESEGUITI ANCHE DA CENTRI MEDICI O ASSOCIAZIONI DI MEDICI IN OGNI MODO COSTITUITE E RELATIVI TICKET Concorso del 60% della spesa rimasta a carico contro presentazione di prescrizione di medico chirurgo. 3. VISITE E PRESTAZIONI MEDICHE DI CONTROLLO, GRAVIDANZA ED ESAMI DIAGNOSTICO PREVENTIVI Concorso del 40% della spesa effettivamente sostenuta contro presentazione di fattura dell Ente. Le visite ed esami di controllo/prevenzione, non contemplate dai disciplinari MBA/Banca, devono evidenziare, nella prescrizione o ricevuta medica, la dicitura Visita di controllo/prevenzione/valutazione. In mancanza della certificazione di cui sopra, non si provvederà al rimborso. Per i ticket che si riferiscono ad esami di controllo/prevenzione, è sufficiente la sola documentazione di spesa.

4 4. TERAPIE RIABILITATIVE Concorso del 60% della spesa rimasta a carico con un massimale di concorso di spesa per anno solare di 2.000,00. Sono riconosciute solo per riabilitazione a seguito di trauma o per malattia inabilitante dichiarate e prescritte da medico chirurgo specialista nel settore. Per il rimborso è indispensabile che tali terapie, oltre ad essere prescritte con indicazione della patologia da medico chirurgo specialista nel ramo (no medico di base) vengano effettuate presso centri medici o riabilitativi (non centri benessere, istituti di bellezza, piscine o ulteriori strutture o centri che non eroghino prestazioni specificatamente a carattere medico/riabilitativo) da personale in possesso di diploma riconosciuto per esercitare la professione specifica (fisioterapista abilitato). Delle cure balneo termali e/o idropiniche sono riconosciute, entro il citato massimale di concorso di spesa, esclusivamente le prestazioni (ad esempio inalazioni, aerosol, ecc..) regolarmente prescritte da medico chirurgo per specificata malattia (anche medico di base). 5. SPECIALITA' MEDICINALI - MEDICINE OMEOPATICHE - GALENICHE - PRODOTTI IPOALLERGICI E PARAFARMACEUTICI Concorso del 50% della spesa con un massimale per anno solare e nucleo familiare di 1.000,00 su prescrizione medica corredata da relativo scontrino fiscale indicante il Codice fiscale dell assistito e che deve evidenziare le stesse quantità di medicinali prescritti, nonché le fustelle. Per i medicinali omeopatici, prodotti parafarmaceutici e integratori occorre allegare fotocopia della confezione/contenitore necessaria all identificazione del prodotto stesso. 6. CURE MEDICO - CHIRURGICHE (Piccoli interventi chirurgici) Concorso del 60% della spesa rimasta a carico. Per spese medico chirurgiche si devono intendere quelle riferite ad interventi che non necessitano di ricovero. Il rimborso complessivo non deve superare il massimale di concorso di spesa per anno solare di 2.000,00. Concorso del 50% della spesa rimasta a carico per interventi laser per miopia con un massimale di concorso di spesa per anno solare di 1.500,00 per occhio. 7. RICOVERI IN ENTI OSPEDALIERI O CASE DI CURA PRIVATE Concorso del 50% della spesa rimasta a carico con un massimale di concorso di spesa per anno solare di 4.000,00. Eventuali ulteriori e/o eccedenti spese, sostenute a qualsiasi titolo, non sono riconosciute. Per gli assistiti che assistono i bambini sino al 12 anno di età, e i degenti di età superiore su dichiarazione di necessità del medico chirurgo, è riconosciuto il concorso di spesa del 30% della spesa rimasta a carico dell assistito con un massimale di concorso di spesa di 1.000,00 per anno solare. 8. ASSISTENZA LUNGO DEGENTI NON AUTOSUFFICIENTI RICOVERATI IN OSPEDALI, CASE DI CURA, ISTITUTI PER ANZIANI ED ANALOGHE RICONOSCIUTE ISTITUZIONI Concorso del 60% della spesa rimasta a carico con massimale di concorso di spesa per anno solare di 3.000,00. Tale quota è calcolata sullo scoperto residuo della spesa, dopo la detrazione dalla stessa dell'assegno di accompagnamento, della quota di concorso della Regione ed ogni altro eventuale contributo che l'assistito ha il dovere di comunicare alla Cassa. Per il concorso di spesa deve essere presentata valida documentazione degli Enti. 9. ASSISTENZA INFERMIERISTICA NOTTURNA PER DEGENTI IN ISTITUTI OSPEDALIERI OD ANALOGHE RICONOSCIUTE ISTITUZIONI

5 Concorso del 60% della spesa rimasta a carico con massimale di concorso di spesa per anno solare di 1.000,00. L'assistenza infermieristica notturna deve essere prescritta dal medico di base o dal medico della struttura pubblica o dall'assistente sociale. Il richiedente deve presentare valida documentazione di spesa. 10. ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE Concorso del 60% della spesa rimasta a carico con massimale di concorso di spesa per anno solare di 1.000,00. L'assistenza domiciliare deve essere prescritta dall'assistente sociale della struttura pubblica o dal medico di base. Per il concorso di spesa deve essere presentata valida documentazione di spesa. Nei casi accertati di lungodegenti non autosufficienti assistiti a domicilio anche da personale non strettamente infermieristico, le richieste sono liquidate nei limiti del massimale di concorso di spesa per anno previsto dal precedente punto 8. 11. OCCHIALI E LENTI CORNEALI Concorso del 60% della spesa rimasta a carico con massimale di concorso di spesa di 500,00 per anno solare per occhiali, sostituzione lenti, lenti corneali. Il concorso di spesa è effettuato contro presentazione di fattura e/o ricevuta fiscale regolarmente emessa corredata dalla prescrizione rilasciata dall oculista o dall optometrista e dalla certificazione di prima prescrizione/cambio Visus /scadenza delle lenti corneali. L onere della certificazione del cambio Visus è a carico del richiedente la prestazione. Nel caso in cui la prescrizione medica originaria preveda la necessità contemporanea di due paia di occhiali (da vicino e da lontano) o di un paio di occhiali e lenti corneali, saranno soggetti a concorso di spesa, con le percentuali ed i massimali predetti. Eventuali richieste di rimborso a seguito usura, rotture di montature e/o lenti, purché accompagnate da autocertificazione, vengono ricomprese nel massimale annuale di cui sopra. 12. PRESTAZIONI STOMATOLOGICHE E ORTODONTICHE DI MEDICI DENTISTI Concorso del 50% della spesa rimasta a carico per: a. Chirurgia orale b. Terapia conservativa c. Radiologia d. Igiene orale e paradontologia e. Protesi fisse e rimovibili f. Impianti endoossei Per i concorsi alle spese di cui alle precedenti lettere, deve essere presentata fattura e/o ricevuta fiscale regolarmente emessa e corredata con il dettaglio delle prestazioni. Il massimale di concorso di spesa per nucleo familiare e per anno solare, per il totale dei precedenti punti [da a) a f)] é fissato in 5.000,00. g. Ortodonzia Cure ed apparecchi ortodontici mobili o fissi; Placca di contenzione, banda, brackets, bite-plane. Per le pratiche ortodontiche deve essere presentato, all'apertura della cura, il preventivo di spesa rilasciato dal medico specialista. Il massimale di concorso di spesa per ortodonzia (punto g) è fissato in 2.000,00 nell arco temporale di un anno solare.

6 13. AUSILI ORTESI PROTESI (a seguito di trauma o malattia invalidante specificati e prescritti da medico chirurgo specialista nel settore) Concorso del 50% della spesa rimasta a carico, con massimale di concorso di spesa, per anno solare e per nucleo familiare, di 2.000,00. Il concorso della spesa è effettuato contro presentazione di fattura e/o ricevuta fiscale regolarmente emessa, corredata da prescrizione del medico specialista. La cassa riconoscerà il concorso alla spesa per acquisto: PLANTARI SCARPE E CIABATTE POST-OPERATORIE CALZE CURATIVE AUSILI PER DEAMBULAZIONE (STAMPELLE, DEAMBULATORE, TRIPODE) CARROZZINA CUSCINI E MATERASSI ANTIDECUBITO AUSILI BAGNO (RIALZI WC, DISPOSITIVI VASCA/DOCCIA) SOLLEVATORI, POLTRONE E LETTI ELEVABILI GINOCCHIERE, CAVIGLIERE, BUSTI ORTOPEDICI E TUTORI PROTESI ACUSTICHE Esclusi dal concorso alla spesa sono eventuali riparazioni e/o sostituzioni di batterie. a) SPESE FUNERARIE PER DECESSO ASSISTITO Concorso del 50% del totale della spesa rimasta a carico con massimale di concorso di spesa di 1.500,00. Il concorso di spesa è effettuato all intestatario di fattura e/o ricevuta fiscale regolarmente emessa. Ai fini della richiesta di rimborso, l avente diritto dovrà presentare il certificato di morte dell Assistito, nonché dichiarazione di certificazione dello stato di erede legittimo del de cuius. ART. 5 - PRESTAZIONI ESCLUSE Rimangono escluse dal rimborso le spese per: a. chirurgia plastica a scopo estetico; b. visite, prestazioni medico sanitarie, prescrizioni a carattere legale, amministrativo, sportivo, assicurativo ed estetico; c. ticket su farmaci e relativa quota ricetta; d. prestazioni medico sanitarie la cui spesa nel singolo documento non superi 10,00. La cumulabilità delle spese di importo inferiore a 10,00 è accettabile se i documenti di spesa prescritti da medico chirurgo si riferiscono ad un unica malattia o si riferiscono ad un unica prescrizione, ad un unica prenotazione od unica degenza. ART. 6 - MODALITA' DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, nei limiti previsti dal presente disciplinare, l'assistito deve inoltrare la richiesta di rimborso secondo le modalità indicate nella Guida Operativa ai Servizi Associativi di MBA e nel manuale Operativo per gli Assistiti Health Claim Web, di norma entro 30 gg. dalla data in cui si è concluso il ciclo di cura. La richiesta deve essere corredata dalla documentazione attestante la diagnosi di malattia, la prescrizione

7 medico-specialistica e le eventuali successive prestazioni, nonché dalle ricevute, fatture, notule o parcelle debitamente quietanzate ed infine dalla documentazione sanitaria specificata nel modulo stesso. Coloro che non possono avvalersi della procedura WEB devono trasmettere le richieste cartacee a mezzo posta, allegando fotocopia delle notule di spesa. Il rimborso dovuto verrà effettuato direttamente all'assistito - anche per le spese che riguardano altri componenti il suo nucleo familiare - di norma entro il termine di 60 gg. (termine decorrente dalla data di ricezione della documentazione completa e conforme alla normativa di cui ai rispettivi disciplinari, ivi inclusa quella relativa all eventuale struttura sanitaria convenzionata che ha erogato la prestazione). Ove, successivamente, il rimborso dovuto risulti inferiore a quello erogato o non dovuto affatto, la MBA provvederà allo storno parziale o totale dell importo rimborsato. Per le prestazioni coperte da assistenze collettive, si potrà ottenere il concorso alla spesa sul residuo rimasto effettivamente a carico, solo dopo la loro liquidazione da parte di dette assistenze. Per i cicli di cura che si protraggono oltre il termine annuale di assistenza, l Assistito dovrà inoltrare - entro e non oltre il 15 giorno successivo al suddetto termine - la richiesta di rimborso delle spese sostenute fino a tale data, salva la possibilità di riapertura delle pratiche con imputazione delle ulteriori spese ai limiti di assistenza spettanti per il periodo successivo. I rimborsi vengono effettuati in Italia; per le spese sostenute in Paesi extra area Euro, i rimborsi vengono effettuati in Euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, secondo le quotazioni rese note dalla Banca d Italia. Gli Assistiti si impegnano a fornire ogni chiarimento necessario, anche a cura dei medici che li hanno visitati o curati, nonché a sottoporsi ad eventuali accertamenti medici che dovessero risultare necessari secondo il motivato giudizio di MBA in proporzione al profilo oggetto dell accertamento e in conformità alla disciplina sul trattamento dei dati personali, pena la perdita del diritto al rimborso e/o all assistibilità. Per ogni specifica in merito si rinvia alla Guida Operativa ai Servizi Associativi rilasciata da MBA. ART. 7 - LIMITI DI ASSISTENZA Le prestazioni di cui al presente disciplinare sono erogate fino a quanto previsto dal precedente art. 4 Prestazioni. Qualora siano previsti dei limiti di assistenza, questi si intendono riferiti per assistito, sempre che non sia specificato che si intendono per nucleo familiare. In quest ultimo caso sono considerati quale disponibilità unica, ovvero la massima rimborsabile per tutti i componenti il nucleo familiare assistito per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso nell'anno assistenziale. Anche nel caso in cui gli Assistiti vengano inclusi nell assistenza in data successiva (matrimonio e nuovi nati) opera il limite assistenziale annuo previsto per il nucleo ART. 8 RINVIO ALLE NORME Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme legislative italiane e lo Statuto della CASSA.

8 ART. 9 - FORO COMPETENTE Per ogni lite giudiziaria è competente esclusivamente il foro di Vicenza Vicenza, 10 dicembre 2015 CASSA ASSISTENZIALE FRA I DIPENDENTI DELLA BANCA POPOLARE DI VICENZA Il Presidente Per presa visione Società Generale di Mutuo Soccorso Mutua Basis Assistance