SCHEDA VULNOLOGICA RACCOLTA DATI DATI ANAGRAFICI Data: COGNOME NOME RESIDENTE VIA NATO IL TEL COD REG ANAMNESI PATOLOGICA MEDICO TEL TERAPIA Diabete Ipertensione CAD BPCO Arteriopatia Insufficienza Venosa Patologia immunitaria Disturbi Neurologici Dolore Altro DATI PRELIMINARI CONDIZIONI GENERALI PESO IDRATAZIONE S M B PAO ALIMENTAZIONE S M B FC (R / AR) MOBILITA D C A HGT INCONTINENZA U F T CV PRESIDI ALLERGIE FARMACI MEDICAZIONI
SEDE DESCRIZIONE DELLA LESIONE ALLA PRESA IN CARICO DESCRIZIONE DELLA LESIONE FONDO BORDO ESSUDATO DIMENSIONI O attivo O A O piantato O 0 O ematico cm. O B O in estensione O 1 O sieroso O C O infiammato O 2 O purulento stadio I II O D O sottominato O 3 O verde III IV O secco SEGNI DI COLONIZZAZIONE / INFEZIONE O essudazione purulenta O aumento del dolore O aumento essudazione ma non purulenta O odore nauseante O allargamento dell ulcera O arresto della riparazione O linfangite satellite O fragilità e facilità al sanguinamento O cellulite satellite del fondo di ferita IPOTESI DIAGNOSTICA CUTE PERILESIONALE O integra O infiammata O macerata O secca O lesioni satellite O colore verdastro (Pseudomonas) TEMPO COMPARSA PRODOTTO in uso DOLORE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TERAPIA SISTEMICA del dolore OBIETTIVO del nostro intervento OSSERVAZIONI FONDO A Granuleggiante 100% B < 50% Fibrina C Fibrina 50-100% D Necrosi ESSUDATO 0) lesione secca, medicazione adesa 1) totalmente controllato, quantità nulla-poca, non richiede medicazioni assorbenti oppure la medicaz. può stare in sede 1 settimana 2) parzialmente controllato, quantità moderata, la medic. Può essere cambiata ogni 2-3 giorni 3) non controllato,ferita iperessudante, richiesto un cambio di medicazioni assorbenti 1 o più volte al giorno OBIETTIVO 1 Gestione della carica batterica, in caso di colonizzazione o infezione 2 Gestione dell essudato, in caso di lesione secca o troppo esaudante 3 Gestione della carica necrotica, fibrina e/o necrosi 4 Accelerare la riparazione o riattivarla in caso di lesione granuleggiante che non ripara
DIARIO CLINICO Foglio n.. SEDE DATA DESCRIZIONE DELLA LESIONE FONDO BORDO ESSUDATO DIMENSIONI CUTE PERILESIONALE O attivo O integra O A O piantato O 0 O ematico cm. O infiammata O B O in estensione O 1 O sieroso O macerata O C O infiammato O 2 O purulento stadio I II O secca O D O sottominato O 3 O verde III IV O lesioni satellite O secco SEGNI DI COLONIZZAZIONE / INFEZIONE O essudazione purulenta O aumento del dolore O aumento essudazione ma non purulenta O odore nauseante O allargamento dell ulcera O colore verdastro (Pseudomonas) O arresto della riparazione O linfangite satellite O fragilità e facilità al sanguinamento O cellulite satellite del fondo di ferita OBIETTIVO PRODOTTO PROSSIMO CAMBIO DOLORE statico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DOLORE dinamico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TERAPIA SISTEMICA OSSERVAZIONI LA MEDICAZIONE VERRA ESEGUITA DA: PAZIENTE CARE-GIVER OSS INF COMPILATORE
PAZIENTE..ANNO..
LEGENDA Compilazione della scheda raccolta dati PAG. 1: Segnare con X la presenza di patologie concomitanti ed apporre in modo chiaro la terapia effettuata dal paziente; CAD: patologia cardiaca PATOLOGIA IMMUNITARIA: artrite reumatoide, lupus, sclerodermia, fibromialgia DISTURBI NEUROLOGICI: dalla depressione all ansia al Parkinson alla demenza. Importante la segnalazione di terapie sedative e la motivazione (agitazione, insonnia ) ALTRO: oncologici, problemi tiroidei, gotta, anemia,.. IDRATAZIONE = S(carsa), M(edia), B(uona); ALIMENTAZIONE = S(carsa), M(edia), B(uona); MOBILITA = D(eambulante): totalmente deambulante o comunque con possibilità di compiere qualche passo; C(arrozzina): paziente che può fare passaggi posturali dal letto alla carrozzina ma non obbligatoriamente allettato; A(llettato): paziente 24h su 24h allettato. PRESIDI = indicare il tipo; INCONTINENZA = U (solo urine) F(solo feci) T(urine+feci) CV(catetere vescicale). Può essere incontinente fecale e portare CV contemporaneamente ALLERGIE = indicare il prodotto ed il tipo di reazione; la pag.1 è da compilare alla presa in carico ed è valida anche in presenza di + LdP. Descrizione della lesione PAG.2: La descrizione della lesione deve seguire le voci predefinite seguendo la legenda inserita per praticità nella scheda stessa.. E importante, oltre ad una descrizione anatomica della lesione, segnalare la presenza di segni clinici di colonizzazione e/o infezione al fine di indirizzare la medicazione inequivocabilmente verso l antisettico. IPOTESI DIAGNOSTICA : l ipotesi formulata alla presa in carico sulla base dei deati clinici evidenziati. Tale ipotesi dovrà essere verificata in collaborazione col MMG e rivalutata in seguito TEMPO DI COMPARSA = indicare da quanto tempo è presente la lesione in oggetto; PRODOTTO IN USO = indicare l ultima medicazione che il paziente stava adottando prima di passare al prodotto scelto; OBIETTIVO DEL NOSTRO INTERVENTO : usare la descrizione dell obiettivo riportata per facilità in cartella. Segnalare le prime parole: gestione della carica batterica, essudato, carica necrotica,accelerare o Riattivare la riparazione. OSSERVAZIONI : vanno segnalate in questa sezione le nostre osservazioni generali. Casella libera. Ogni dato che possa esserci utile per comprendere la lesione può essere riportato. Da compilare alla presa in carico; Utilizzare un foglio differente per ogni lesione; La legenda riportata al termine della pag. ha lo scopo di aiutarci nella compilazione;
Descrizione della lesione PAG.3: Indicare il numero progressivo dei fogli Per ogni lesione e quindi per sede, esisterà una mini cartella con un suo ordine progressivo di fogli Utilizzare questo foglio per descrivere una sola lesione lesione; Indicare la data del passaggio e contemporaneamente segnalare il passaggio sulla diaria mensile con l apposito segno identificatore di professione. Se la lesione permane costante clinicamente in un tempo di 15 gg allora segnalare nella stessa scheda di diaria solo le date con a fianco un segno tipo (C) che indica costanza clinica. Segnalare comunque il passaggio sulla diaria mensile. Ad ogni variazione sia di aspetto clinico che sintomatologico, usare una scheda nuova e riportare le condizioni di cambio nella voce osservazioni. Dolore statico: è quello accusato dal paziente durante il periodo intercorrente tra una medicazione e l altra. Dolore dinamico: è quello da riferirsi alla medicazione. L atto in sé o il tempo immediatamente conseguente. Se dopo x tempo dalla medicazione il paziente riferisce attenuazione e/o scomparsa del dolore, quello è dolore dinamico ed occorre rivedere la nostra tecnica di medicazione( debridement invasivo, antisettico aggressivo, detersione con soluzioni irritanti e/o fredde.) Il diario deve essere compilato ogni 15 giorni o ad ogni variazione della lesione e/o della terapia locale o sistemica, specificandone il motivo di tale variazione; Il prossimo cambio può essere stabilito ad es. a 3 giorni, ma se al passaggio prestabilito si decide di prolungare il tempo e non effettuare la medicazione segnalarlo; Indicare l eventuale terapia sistemica di supporto (analgesici, FANS, eparina, ATB...); Nella casella Osservazioni vi è spazio per le eventualità di volta in volta riscontrate; *Segnalare se la medicazione viene differita al paziente, care giver o OSS *Compilatore: stampatello + firma per evidenziare un referente del paziente in questione per ogni compilazione (importante per le modifiche di terapia) Pag 4: Diaria mensile: IP segnala il passaggio con un cerchio che comprenda il numero corrispondente alla data. Il care giver od OSS o paziente segnala la medicazione con X Il passaggio eventuale del medico, se comprende la medicazione, dovrà essere evidenziato con un M in corrispondenza della data