Il rilievo di lesioni su soggetti arrestati o detenuti.

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1 Professione Infermieristica e Recenti Innovazioni Giurisprudenziali Senigallia marzo 2011 Il rilievo di lesioni su soggetti arrestati o detenuti. Beatrice IRICO Master Professioni Sanitarie Forensi - Torino

2 La riforma Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 1 1 aprile 2008 (Pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 30 maggio 2008) Modalità e criteri per il trasferimento al Servizio Sanitario Nazionale delle funzioni sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle e risorse finanziarie e delle attrezzature e beni strumentali in materia di Sanità Penitenziaria passaggio delle competenze in ambito di assistenza sanitaria alla a popolazione detenuta dal Ministero della Giustizia al Servizio Sanitario Nazionale. le regioni assicurano l espletamento l delle funzioni trasferite con il decreto attraverso le Aziende sanitarie locali OBIETTIVI DELLA RIFORMA concretizzare il principio costituzionale del fine rieducativo della pena di garantire il diritto per i detenuti e gli internati, al pari dei cittadini liberi, ad ottenere un assistenza sanitaria organizzata secondo principi di: globalità degli interventi sulle cause che possono pregiudicare la salute, unitarietà dei servizi e delle prestazioni, integrazione dell assistenza sociale e sanitaria garanzia della continuità terapeutica.

3 APPLICAZIONE DELLA RIFORMA All interno degli Istituti Penitenziari processo di riorganizzazione dell assistenza tutt ora in corso. Da parte del Corpo di Polizia Penitenziaria sono state rimosse alcune a figure intermedie tra l area l sanitaria e l area l di custodia (es. i cosiddetti Agenti Infermieri ) ) che fondevano in sés i ruoli sanitari ed giudiziari. Il venir meno di queste figure impone oggi una ridefinizione precisa dei ruoli e delle specifiche competenze dei professionisti sanitari operanti negli Istituti di Pena (per esempio la valutazione sanitaria del soggetto al primo accesso).. L ordinamento penitenziario prevede che all ingresso in Istituto le persone detenute vengano sottoposte a visita medica. In caso di lesioni gravi o particolari problematiche di salute il soggetto viene prima condotto presso un Pronto Soccorso per le valutazioni e le cure del caso.

4 IL PAZIENTE DETENUTO Frequentemente, per il raggiungimento dell obiettivo di uscire dal carcere, la persona reclusa è portata a dissimulare, strumentalizzare od aggravare volontariamente il proprio stato di malattia Stravolto il concetto di rapporto Sanitario Paziente, quando lo stesso Paziente ha interesse ad impedire al sanitario di fare corrette valutazioni anamnestiche e di pervenire ad una corretta diagnosi Pazienti poco collaborativi, la cui compliance è scarsa Necessità di documentare costantemente sia i precedenti anamnestici che le fasi dei percorsi diagnostici e terapeutici, dovendo tutelare la propria professionalità mettendosi al riparo in caso di contenziosi spesso pretestuosi.

5 LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA(JCAHO: qualità ed accreditamento) La documentazione deve assicurare il pieno rispetto dei requisiti sostanziali: Veridicità Completezza e precisione Chiarezza Rintracciabilità Pertinenza attestazione delle condizioni della persona dal momento in cui entra in struttura, per tutta la durata della sua degenza fino alle sue dimissioni. ha importante ruolo storico documentale

6 LA DOCUMENTAZIONE Pianificazione e valutazione delle cure - rappresenta la base informativa essenziale per il decison-making e per la continuità assistenziale, consentendo la tracciabilità delle azioni svolte SANITARIA Consente la comunicazione tra professionisti che partecipano al piano di cure ed ogni altro sanitario che ne venga coinvolto Garantisce protezione legale degli interessi del paziente e dei sanitari che erogano le cure e dell Azienda Sanitaria.

7 La situazione attuale Durante la prima visita vengono raccolti i dati anamnestici,, aperto il diario clinico, compilata la scheda ISS a fini epidemiologici e curate le lesioni i eventualmente rilevate. Analisi la documentazione sanitaria dei detenuti transitati presso so la Casa Circondariale Lorusso e Cutugno di Torino (nuovi arresti e transiti da altri Istituti del territorio Italiano). In totale sono stati esaminati 300 diari clinici c (medici ed infermieristici). In caso di presenza di lesioni di varia natura la segnalazione sulla s documentazione e la relativa descrizione risulta sommaria (es. contusioni multiple) o addirittura assente, probabilmente perché tali lesioni semplici sono considerate irrilevanti dal punto di vista clinico/assistenziale Nei casi non segnalati all ingresso è stata rilevata la presenza delle lesioni dalla disamina del diario clinico nei giorni successivi all ingresso o dalla documentazione infermieristica che registra eventuali medicazioni. In questi ultimi casi risulta difficile determinare una datazione e certa dell evento evento traumatico; Raramente presente la localizzazione dettagliata della lesione (es.( segnalata genericamente agli arti inferiori ) ) o una precisa descrizione delle caratteristiche (es. colore dell ematoma); ematoma); In pochi casi segnalata l assenza l di lesioni.

8 Criticità principali contenzioso con il paziente detenuto (mancanza di dati relativi alle condizioni iniziali della patologia e dell esistenza esistenza della problematica sanitaria già all ingresso in Istituto) procedimenti giudiziari (mancanza di dati necessari allo svolgimento delle indagini) qualora il soggetto non dichiari espressamente la presenza della lesione per non incorrere in conseguenze di carattere giudiziario (vedi segni di accoltellamenti o ferite superficiali e non da arma da fuoco) o con l intento l di utilizzare una eventuale problematica sanitaria per ottenere benefici giudiziari (riferendo solo successivamente il problema sanitario, nel frattempo aggravato).

9 Criticità principali gli aspetti di risk mananagent con duplice finalità: : la raccolta dati per gli scopi clinici di cura tempestiva delle lesioni e in seconda battuta, la tutela del personale sanitario coinvolto nell accoglienza e nella cura della persona detenuta. gli aspetti giudiziari: : nel caso di un eventuale procedimento giudiziario la precisione della documentazione è fondamentale (specialmente per i processi relativi ai reati di violenza). Nell intervallo di tempo solitamente molto lungo che intercorre tra l episodio documentato e il processo l esattezza l della documentazione scritta è fondamentale. I procedimenti giudiziari hanno spesso tempistiche molto lunghe, risulta quindi di grande aiuto poter ricorrere per l esame l delle dichiarazioni dei soggetti coinvolti alla documentazione sanitaria esistente.

10 IL PROGETTO PROBLEMA Inadeguato livello di raccolta dati al momento della presa in carico del detenuto nuovo giunto. OBIETTIVO Incrementare il livello della presa in carico del paziente portatore di lesioni con conseguente miglioramento della personalizzazione e della qualità dell assistenza erogata PERSONALE COINVOLTO Personale infermieristico (DEA e Sezione Nuovi Giunti), del personale medico (DEA e Sezione Nuovi Giunti), dell Area Formazione e delle Direzioni dei Presidi (Ospedale territorialmente competente e Presidio Sanitario del carcere)

11 IL PROGETTO OBIETTIVI SPECIFICI sviluppare un analisi organizzativa dell unit unità operativa quale base per il lavoro successivo formare gli operatori in merito a responsabilità professionale e responsabilità nella compilazione della documentazione sanitaria tipologia delle lesioni e modalità di descrizione corrette (ai fini assistenziali e medico-legali legali-giudiziari) normativa in merito a riservatezza dei dati, consenso, incarichi quali ausiliari dei giudici modalità di approccio con soggetti detenuti scegliere o sviluppare ed applicare un metodo per la rilevazione della lesioni dei pazienti afferenti alle unità operative. scegliere ed applicare un modello organizzativo per introdurre il metodo di rilevazione sviluppato (abbandono del modello funzionale dell assistenza e pianificazione della collaborazione tra le figure professionali i coinvolte) razionalizzare e standardizzare la raccolta dati migliorare il livello della qualità della documentazione sanitaria migliorare la qualità delle prestazioni in termini di tempestività e di aumentata personalizzazione ed adeguatezza delle cure produrre documentazione utile ai fini giudiziari e di medicina difensiva. d

12 PROTOCOLLO PER IL RILIEVO DELLE LESIONI SUL SOGGETTO ARRESTATO/DETENUTO ALL INGRESSO IN ISTITUTO Raccolta dati La visita del detenuto nuovo giunto deve essere effettuata il prima possibile, dando priorità ai casi più complessi. Metodi osservazione (es. eventuali posture antalgiche) colloquio-intervista intervista esame fisico disamina della documentazione clinica

13 PROTOCOLLO PER IL RILIEVO DELLE LESIONI SUL SOGGETTO ARRESTATO/DETENUTO ALL INGRESSO IN ISTITUTO

14 PROTOCOLLO PER IL RILIEVO DELLE LESIONI SUL SOGGETTO ARRESTATO/DETENUTO ALL INGRESSO IN ISTITUTO COGNOME NATO IL SCHEDA VULNOLOGICA DI RACCOLTA DATI DATA ORA DATI ANAGRAFICI NOME NATO A DESCRIZIONE DELLA LESIONE ALLA PRESA IN CARICO (Lesione n. (riferimento all indicazione sullo schema corporeo) SEDE TIPO DI LESIONE LESIONE DA CORPO CONTUNDENTE ESCORIAZIONE ECCHIMOSI colore FERITA LACERO CONTUSA ROTTURA DI VISCERI O FRATTURE OSSEE LESIONE DA STRUMENTO E ALTRA ORIGINE DA PUNTA DA TAGLIO DA FENDENTE DA PUNTA E TAGLIO DA FUOCO MORSICATURA DESCRIZIONE DELLA LESIONE FONDO BORDO ESSUDATO DIMENSIONI A 0 ematico Cm B 1 sieroso C 2 purulento Stadio D 3 verde Attivato Piantato In estensione Infiammato Sottominato secco I II III IV SEGNI DI COLONIZZAZIONE/INFEZIONE Essudazione purulenta aumento essudazione ma nion purulenta allargamento dell ulcera arresto della riparazione fragilità e facilità al sanguinamento del fondo della ferita IPOTESI DIAGNOSTICA/CAUSA RIFERITA TEMPO DI COMPARSA DOLORE IMBRATTAMENTI ANNOTAZIONI PARTICOLARI FIRME SANITARI COMPILATORI Modulo 2. Scheda vulnologica di raccolta dati aumento del dolore odore nauseante colore verdastro (da Pseudomonas) linfangite satellite cellulite satellite CUTE PERILESIONALE Integra Infiammata Macerata Secca Lesioni satellite

15 LA SPERIMENTAZIONE VALUTAZIONE DI FATTIBILITA per il carcere: previa informazione alla direzione sanitaria e alla direzione dell Istituto, si è proposto al personale infermieristico e medico in servizio presso la sezione nuovi giunti lo strumento ipotizzato (scheda di raccolta dati e schema corporeo) e si è chiesto di sperimentarne l utilizzo l nelle ore diurne per almeno tre pazienti al giorno, per il Pronto Soccorso dell Ospedale Maria Vittoria, si è invece optato per un colloquio orientativo con il Coordinatore Infermieristico, al quale è stato illustrato il progetto, la bozza dello strumento da utilizzare e si è chiesto di effettuare una valutazione teorica della fattibilità anche mediante la richiesta del parere di tutte la figure professionali coinvolte.

16 LA SPERIMENTAZIONE Presso il carcere si sono raccolti i seguenti dati: soggetti presi in analisi: n.110n schede compilate:n. 57 soggetti che hanno rifiutato la valutazione: n. 53 Delle 57 schede compilate: 11 presentavano segnalazioni di lesioni più o meno gravi. Delle 11 lesioni rilevate 8 sono rappresentate da ecchimosi ed escoriazioni, 1 lesione da decubito in sede sacrale in paziente paraplegico (non segnalata sulla documentazione sanitaria fornita dal detenuto nuovo giunto da altro Istituto di Pena) 2 lesioni da fuorivena in pazienti tossicodipendenti

17 LA SPERIMENTAZIONE Presso la Sezione Nuovi Giunti in carcere la mancanza di tempo e l eccessivo l carico di lavoro, le attività da svolgere al di fuori dell ambulatorio infermieristico (es. somministrazione di terapia nelle sezioni) che rischiano di far sfuggire all osservazione alcuni soggetti, la mancanza di collaborazione del personale di Polizia Penitenziaria (scarsa disponibilità ad assistere il personale sanitario durante una visita così accurata), scarsa sensibilità da parte del personale medico nei confronti di questi aspetti di responsabilità, la mancanza di un locale che permetta la creazione di un setting adatto allo svolgimento di un attivit attività così delicata (continuo via vai di personale: psicologi, Agenti, Medici Specialisti, altri detenuti addetti alla pulizie, educatori), timore per tutto il personale sanitario di ritorsioni da parte dei d detenuti in caso di utilizzo ai fini probatori in sede giudiziaria dei dati segnalati, dubbi degli operatori sulla legittimità di questo tipo di valutazione su soggetti detenuti. elevato numero di soggetti che rifiutano la valutazione Richiesta da parte del personale infermieristico della doppia firma sul documento (medico e infermiere). Per il Pronto Soccorso si sono raccolte le seguenti osservazioni per ipotetiche criticit ità: la mancanza di tempo e l eccessivo l carico di lavoro, la mancanza di collaborazione da parte del personale medico, la possibilità che la scheda non venga allegata alla documentazione inviata al carcere in quanto spesso i pazienti vengono dimessi dal personale medico all insaputa di quello infermieristico, la convinzione che la documentazione già in uso (cartella infermieristica di pronto soccorso) sia già sufficientemente esaustiva, timore per tutto il personale sanitario di ritorsioni da parte dei d detenuti in caso di utilizzo ai fini probatori in sede giudiziaria dei dati segnalati, dubbi degli operatori sulla legittimità di questo tipo di valutazione su soggetti detenuti

18 CONCLUSIONI Risulta quindi assolutamente prioritaria l attivazione di un piano di formazione capillare che coinvolga tutte le figure coinvolte (infermieri, medici, personale di Polizia in servizio presso la Sezione Nuovi Giunti, mediatori culturali) con lo scopo di fornire le giuste motivazioni mediante la sensibilizzazione ai problemi in oggetto e l analisi di fattibilità di altri interventi correttivi ipotizzati per contrastare le criticità rilevate.

19 GRAZIE PER L ATTENZIONE