L idrope immune è legata alla presenza di anticorpi anti-eritrociti fetali prodotti dalla madre che è venuta a contatto di emazie fetali in quantità verosimilmente elevata. La presenza di antigeni eritrocitari fetali, diversi da quelli materni, determina la produzione di anticorpi che, attraversata la placenta, raggiungono il feto e determinano emolisi e conseguente anemia. È al momento del parto che avviene, di solito, il passaggio di eritrociti nel compartimento materno. Anche un aborto, un amniocentesi o una biopsia dei villi possono determinare il passaggio di eritrociti dal feto alla madre in quantità significativa, determinando la produzione di anticorpi antieritrocitari, dannosi alle successive gravidanze Gli anticorpi, di solito del tipo anti-d e, in misura minima, anti-c ed anti-e, legandosi agli antigeni presenti sulla membrana eritrocitaria provocano anemia e stimolano l eritropoiesi nelle sedi extramidollari, in particolare nel fegato e nella milza. Con l aggravarsi dell anemia si verifica epato-splenomegalia. L epatomegalia può causare ipertensione venosa portale ed ombelicale con danno epatico e ridotta sintesi proteica. L ipertensione portale può dar luogo ad ascite. L ipertensione venosa ombelicale può concorrere a determinare iperplacentosi. Al determinismo dell idrope generalizzata concorrono l anemia, l'ipertensione portale, l ipoprotidemia che causa diminuzione della pressione oncotica ed in parte anche lo scompenso cardiaco, secondario a tutti i precedenti fattori nosologici. Quando in una donna con fattore Rh negativo il test di Coombs indiretto è positivo, si deve eseguire la titolazione degli anticorpi anti-d. Attualmente è possibile determinare il genotipo Rh fetale mediante polymerase chain reaction (PCR) eseguita sul DNA estratto da amniociti o da biopsia placentare. Il riscontro di un feto Rh negativo non pone preoccupazioni ulteriori. Se il titolo anticorpale anti-d è uguale o superiore a 1/16 e sono presenti o meno i segni ecografici di idrope, bisogna valutare la gravità dell'anemia emolitica fetale con metodo diretto o indiretto. Il metodo diretto consiste nello studio di un campione di sangue fetale prelevato dal cordone ombelicale, mentre il metodo indiretto consiste nella classica valutazione spettrofotometrica di un campione di liquido amniotico. Se la concentrazione della bilirubina nel liquido amniotico si trova nella seconda zona di Liley, si ripete l amniocentesi a distanza di 2-3 settimane. Se invece si trova nella terza zona di Liley, si pratica la cordocentesi per valutare l ematocrito fetale. Se l'ematocrito è inferiore al 20% si effettua una trasfusione fetale di eritrociti Rh negativo. Malattia emolitica fetale 1 / 6
Percorso diagnostico e schema del management Screening di routine per tutte le gestanti Rh negativo Gestanti Rh negativo non immunizzate - test di Coombs diretto ed indiretto - test di Coombs indiretto ogni mese - prevenzione dell'alloimmunizzazione mediante somministrazione di immunoglobuline anti-d Gestanti Rh negativo immunizzate - consulenza di gravidanza a rischio 2 / 6
- valutazione seriata del titolo anticorpale - esami ecografici seriati per diagnosticare tempestivamente l'idrope fetale - amniocentesi - cordocentesi Possibile trattamento Timing del parto - plasmaferesi: donne con storia clinica di idrope ad esordio precoce - in feti non trasfusi: 37a - 38a settimana 3 / 6
- globuline immuni: metodo sperimentale - in feti trasfusi: se l'ultima trasfusione intravascolare è stata praticata a 34 settimane il parto può avv - trasfusione fetale intravascolare o intraperitoneale Valutazione pediatrica alla nascita - fototerapia - exsanguinotrasfusione La cordocentesi ripetuta, associata a trasfusione intrauterina, presenta una mortalità del 5% circa. I segni ecografici di idrope sono l'ascite, l'idrotorace, l'effusione pericardica, l'edema sottocutaneo, il polidramnios. A questi si aggiungono, come già detto prima, l epato-splenomegalia, l iperplacentosi ed il maggior diametro della vena ombelicale. L anemia determina anche alterazioni flussimetriche. 4 / 6
L ascite è uno dei segni più precoci dell'idrope. L idrotorace e l effusione pericardica sono segni tardivi. Inizialmente l idrope può apparire come un piccolo strato di fluido in sede sottoepatica o nella pelvi. Un altro segno precoce dell idrope è il polidramnios. Ma l ipossia fetale può determinare centralizzazione del circolo e minor apporto vascolare nel distretto splancnico dando luogo a riduzione del filtrato renale e, in rari casi, ad oligoidramnios. Anche se l'iperplacentosi viene definita quando lo spessore massimo placentare è superiore a 6 cm, già valori di 4 cm sono fortemente sospetti. In presenza di polidramnios, la placenta può apparire compressa e non è possibile diagnosticare l iperplacentosi. L edema sottocutaneo è un segno tardivo dell idrope e non è sempre facile da rilevare. L epato-splenomegalia è il segno principale dell isoimmunizzazione Rh. La formazione di focolai di eritropoiesi extramidollare provoca epatosplenomegalia. E possibile misurare la volumetria epatica. L aumentato calibro biometrico della vena ombelicale è considerato segno precoce di idrope. E' ritenuto patologico un diametro della vena ombelicale superiore a 10 mm. I segni flussimetrici sono rappresentati dall aumentato circolo sul dotto venoso. Taluni autori hanno riscontrato una centralizzazione del circolo in presenza di idrope da isoimmunizzazione nell'ambito del fattore Rh. Tale dato non è stato confermato da tutti. 5 / 6
Prognosi Nei casi di isoimmunizzazione Rh la prognosi si è modificata in senso positivo con l avvento della cordocentesi e della terapia in utero. La percentuale globale di sopravvivenza dei feti affetti da isoimmunizzazione Rh supera il 90%. Si osserva sopravvivenza del 100% dei feti non idropici e del 75% dei feti idropici. 6 / 6