SECONDO CONGRESSO REGIONALE FIOG NORD ITALIA LODI 14-15 MAGGIO 2010 Nuove molecole per la contraccezione d emergenza Franco Vicariotto
Contraccezione d emergenza? Assenza di un metodo contraccettivo Fallimento di un metodo contraccettivo
Uso metodi contraccettivi New Zealand Australia United States Canada Sterilisation Switzerland Netherlands Germany France Belgium Austria Spain Italy United Kingdom Norway Finland Denmark Hormonal methods IUD Natural or barrier methods 0 20 40 60 80 100 Patterns of contraceptive use among married women, United Nations, Population Division
Frequenza delle gravidanze indesiderate Abortion 24 % Intended birth 50 % Abortion 21 % Intended birth 67 % Unintended birth 13 % Unintended birth 26 % Pregnancies in the US, 2001 Pregnancies in France, 2001 AGI, Fulfilling the Promise: Public Policy and U.S. Family Planning Clinics, New York: AGI, 2000. Bajos et al., Human Reprod 2003
M.M. Carbone et al. Rivista di Ginecologia Consultoriale Volume XXI n 1-2, 2009
1 1 1 2 1) M.M. Carbone et al. Rivista di Ginecologia Consultoriale Volume XXI n 1-2, 2009 2) R. Puccetti et al. IJGO, 21: n 3: 164-178, 2009
C. Moreau et al. Contraception, Vol. 71; 202-207; 2005 1
Il Ginecologo attraverso un counseling preventivo con la paziente può (deve) portare ad un uso più appropriato e specifico della contraccezione d emergenza
Se la donna non percepisce il rischio di gravidanza che segue ad un rapporto non protetto o al fallimento di un metodo contraccettivo, essa continuerà a non usare la CE anche se ne avrà completa disponibilità. un paragone: è un po quello che succedeva con le cinture di sicurezza prima che diventassero un obbligo. Tutti sapevamo che erano in grado di ridurre le gravi conseguenze di incidenti stradali, ma chi le indossava? il dare in anticipo la CE alle donne non ha alcune effetto dannoso: non incrementa il tasso di malattie sessualmente trasmesse non diminuisce l uso di contraccezione di barriera (condom) non incoraggia all uso lassista della contraccezione non ha impatto negativo su comportamenti sessuali o riproduttivi. il dare in anticipo la EC ne aumenta l uso e diminuisce il tempo di latenza (Cochrane Database for Systematic Review, 2007.Advance Provision of emergency contr. for pregnancy prevention.polis CB et al)
Contraccezione d emergenza Abu Bakr Muhammad al-razi (865 AD-925 AD) First immediately after ejaculation let the two come apart and let the woman arise roughly, squeeze and blow her nose seven times and call out in a loud voice. She should jump violently backwards seven to nine times."
Contraccezione d emergenza Evoluzione Anni 60: estrogeni alte dosi Anni 70: Spirale al rame Anni 70: Metodo Yuzpe 1999 Levonorgestrel High-dose estrogens: Haspels AA, Andriesse R. 1973, Haspels AA. 1994 Yuzpe-Method: Yuzpe AA, et al. 1974.; Yuzpe AA, Lancee WJ. 1977. Postcoital IUD: Lippes 1973 Progestins +/- estrogens: Webb MC, et al. 1992; Rowlands S, et al. 198, Glasier A, et al. 1992.;. Levonorgestrel-only: Van Look FA, von Hertzen H. 1993, Guillebaud, J. 1998.; Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, Lancet 1998 Piaggio G, et al. 1999, Von Hertzen et al. 2002
Levonorgestrel Probability of getting pregnant increases during follicular phase until the day before ovulation (*) Ovulation Probability of getting pregnant decreases sharply immediately after ovulation, and is null for any act of intercourse in the postovulatory period Menses Follicular Phase About 14 days 24h Luteal Phase About 14 days Ovulation blockage- No fertilization Potentially too late to avoid ovulation- The earlier the better No apparent endometrial effect. No pregnancy risk *Trussell et al. Contraception. 1998; 57(6): 363-9
Contraccezione d emergenza Efficacia Trussell et al. Contraception 59, 1999
Contraccezione d emergenza con LNG Percentuale di gravidanze in base alle ore intercorse tra il rapporto e la somministrazione del farmaco WHO Studies: Yuzpe method, Levonorgestrel ECPs 4.10% Soglia di rilevanza clinica p < 0.01 0.50% 1.50% 1.80% 2.60% 3.10% NON APPROVATO (nei giorni 4 e 5) 0-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72 73-84 85-96 97-108 109-120 Piaggio G, et al. Lancet. 1999
Levonorgestrel come CE e OMS LEVONORGESTREL usato come pillola contraccettiva d emergenza : Non aumenta il rischio di cancro Non aumenta rischio di stroke e tromboembolismo Non aumenta il rischio di gravidanza extrauterina Non ha effetti sulla futura fertilità No ha effetti dannosi su feto in sviluppo Non interrompe una gravidanza in corso Non previene l impianto Non aumenta comportamenti a rischio sessuale o contraccettivo Non aumenta il rischio di MST L OMS raccomanda di utilizzare LNG in dose singola WHO 2010
UPA: Nuova generazione di farmaci per contraccezione d emergenza Ulipristal Acetato: derivato dal 19-norprogesterone Primo rappresentante di una nuova classe di farmaci: SPRM (Selective Progesterone Receptor Modulator) Primo prodotto sviluppato specificatamente per contraccezione d emergenza! Sviluppato da HRA Pharma sulla base di studi preclinici e clinici del National Institute of Health/Bethesda Maryland European Marketing Authorization rilasciata nel maggio 2009
Ulipristal Acetato: derivato dal 19-norprogesterone C 30 H 37 NO 4
Selective Progesterone Receptor Modulators - SPRM Target del progesterone: Utero, ovaio, mammella Asse ipotalemo-ipofisi Effetti fisiologici: Differenzizione dell endometrio Controllo impianto embrionario Maturazione epitelio mammario Modulazione dei pulse del GnRH Release dell ovocita dall ovaio
Meccanismo d azione Ulipristal Acetato
Meccanismo d azione Ulipristal Acetato Probability of getting pregnant increases during follicular phase until the day before ovulation Ovulation Probability of getting pregnant decreases sharply immediately after ovulation, and is null for any act of intercourse in the postovulatory period Menses Follicular Phase About 14 days 24h Luteal Phase About 14 days UPA UPA UPA Ovulation delay/blockage- No fertilization Can still delay ovulation to 5 days! No fertilization No pregnancy risk Trussell J, Rodriguez G, Ellertson C. New estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception. 1998; 57(6): 363-9
Ulipristal Acetato, come LNG, in fase medio follicolare (14-16 mm) inibisce la rottura follicolare Giorno O PLACEBO media 5,8 giorni Ulipristal Acetato 10 mg media 6,8 giorni Ulipristal Acetato 50 mg (30 mg micronizzato) media 10,3 giorni Ulipristal Acetato 100 mg media 12,7giorni somminis trazione a follicolo mm14-16 Giorno 5 Giorno 6 Giorno 7 Giorno 8 Giorno 9 Giorno 10 Giorno 11 Giorno 12 Giorno 13 Giorni dalla somministrazione all osservazione del collasso follicolare Stratton et al. Human Reproduction 2000; 15(5):1092-99
Il razionale della contraccezione d emergenza Sperma: Pericolo! Min. 5 gg Sicurezza! Ovocita Tempo Ritardare l ovulazione di almeno 5 giorni rende non fertilizzabile l ovocita e infertile lo sperma. quindi, non può instaurarsi una gravidanza.
Ma qual è l effetto di ULIPRISTAL se somministrato a diametro follicolare periovulatorio ( 18mm)? % 70 60 50 40??? 30 20 10 0 UPA 30mg LNG oral (2x0.75mg) Yuzpe Placebo Massai et al, Human Reproduction 2007; Croxatto et al, Contraception 2004
Cicli senza rottura follicolare entro i 5 giorni dopo l assunzione (somministrazione a diametro follicolare 18mm) Croxatto et al, Contraception 2004; Massai et al, Human Reproduction 2007; 2002
Conclusioni (1) UPA Inibisce o ritarda la rottura follicolare, posponendo il picco di LH e bloccando i suoi effetti sull ovaio UPA interferisce con lo sviluppo follicolare e l ovulazione, anche quando somministrato al momento o subito dopo il picco di LH Croxatto abstract all 8 Congresso della Società Europea di Ginecologia Roma 810-13 settembre 2009
Efficacia Contraccettiva confronto Ulipristal Acetato vs Levonorgestrel Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis Glasier et al, LANCET 2010; 375: 555-562
Metanalisi: risultati Efficacia della CE nel singolo studio e nella metanalisi, rispetto al tempo di assunzione dal rapporto non protetto (popolazione valutabile per efficacia) Il tasso di gravidanze nel gruppo Ulipristal è risultato inferiore che nel gruppo Levonorgestrel sia che il Contraccettivo d emergenza fosse stato assunto entro 24 h, 72 h, or 120 h dopo il rapporto non protetto Glasier et al, LANCET 2010; 375: 555-562
Metanalisi: risultati Gli studi hanno permesso l analisi di un campione sufficientemente numeroso per dimostrare : Ulipristal Acetato ha quasi dimezzato il rischio di gravidanza rispetto al Levonorgestrel, nel gruppo di donne che hanno assunto l EC entro 120 h dal rapporto non protetto Nel caso che Ulipristal fosse assunto entro le 24 ore dal rapporto non protetto, il rischio di gravidanza è risultato diminuito di due terzi rispetto al Levonorgestrel Glasier et al, LANCET 2010; 375: 555-562
Sicurezza e tollerabilità Glasier et al, LANCET 2010; 375: 555-562
Conclusioni (2) Ulipristal Acetato può essere prescritto fino a 5 giorni dal rapporto non protetto Confrontato con il Levonorgestrel, Ulipristal Acetato riduce il rischio di gravidanza di: quasi 3 volte quando assunto entro 24 ore dal rapporto non protetto quasi 2 volte quando assunto entro 72 ore dal rapporto non protetto Ulipristal Acetato è ben tollerato come il Levonorgestrel Glasier et al, LANCET 2010; 375: 555-562
GRAZIE