CORTICOSTEROIDI INALATORI IN PAZIENTI DIMESSI PER BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA Razionale Evidenze scientifiche dimostrano che nei pazienti BPCO con frequenti riacutizzazioni (BPCO di gravità moderata o grave) l uso regolare di terapia inalatoria combinata con broncodilatatori a lunga durata d azione (LABA) e corticosteroidi inalatori (ICS) è efficace in termini di riduzione della sintomatologia, miglioramento della funzione polmonare e della qualità della vita (1-4). Una recente revisione sistematica conclude che la terapia inalatoria combinata con LABA e ICS è più efficace rispetto alla terapia inalatoria con soli ICS, specialmente in relazione alla riduzione delle esacerbazioni, e non ci sono evidenze che supportino l uso degli ICS da soli (5). Un altra recente revisione sistematica sull'efficacia e la sicurezza degli ICS usati come mono-componente ha messo in evidenza il potenziale incremento di effetti collaterali locali come raucedine, candidosi orofaringee, polmonite (6). La necessità di una attenta valutazione rischio-beneficio dell uso degli ICS è supportata da evidenza scientifica di aumentato rischio anche di diabete, osteoporosi, cataratta (7,8). Pertanto la misura dell uso di farmaci corticosteroidei inalatori in mono-componente è considerabile un indicatore surrogato di esito. PROTOCOLLO OPERATIVO Le date relative agli intervalli di osservazione suggeriti in questo protocollo possono essere modificate dalle Regioni partecipanti alla sperimentazione in base alla disponibilità e all aggiornamento dei propri sistemi informativi sanitari. Tuttavia, per un coerente confronto dei risultati, è necessario utilizzare le stesse durate del periodo di reclutamento e del periodo di follow-up. - Definizione Proporzione di pazienti dimessi dopo un ricovero per BPCO in trattamento con corticosteroidi inalatori senza prescrizioni di broncodilatatori a lunga durata di azione nei dodici mesi successivi alla dimissione ospedaliera. 1
- Numeratore Numero di pazienti dimessi dopo un ricovero per BPCO in trattamento con corticosteroidi inalatori senza prescrizioni di broncodilatatori a lunga durata di azione nei sei mesi successivi alla dimissione. - Denominatore Numero di pazienti dimessi dopo un ricovero per BPCO. - Fonti informative Le fonti dei dati sono il Sistema informativo ospedaliero (SIO), il Sistema informativo delle emergenze sanitarie (SIE), la Farmaceutica territoriale, il Sistema informativo dei farmaci in erogazione diretta, un Sistema informativo per l accertamento dello stato in vita e l Anagrafe degli assistiti. - Intervalli di osservazione Intervallo di reclutamento dei pazienti ricoverati per BPCO: 01/07/2010-30/06/2012. Periodo di follow-up per la valutazione delle prescrizioni farmaceutiche: dodici mesi a partire dalla data della dimissione ospedaliera. - Criteri di eleggibilità Tutti i pazienti dimessi per BPCO nel periodo di reclutamento. Nel caso di ricoveri ripetuti, si farà riferimento al primo ricovero nel periodo (ricovero indice). I criteri di selezione della coorte sono sintetizzati nella seguente tabella. Criteri Ricoveri in regime ordinario con diagnosi principale di BPCO OPPURE Ricoveri in regime ordinario con diagnosi principale per cause correlate alla BPCO E con BPCO nelle diagnosi secondarie Codici ICD-9-CM Codici per la diagnosi di BPCO 490 (bronchite, non specificata se acuta o cronica) 491 (bronchite cronica) 492 (enfisema) 494 (bronchiectasie) 496 (ostruzioni croniche delle vie respiratorie, non classificate altrove) Codici per le diagnosi correlate 518.81-518.84 (insufficienza respiratoria) OR 786.0 (dispnea e altre anomalie respiratorie) OR 786.2 (tosse) OR 786.4 (espettorazione abnorme) AND 490 or 491 or 492 or 494 or 496 (BPCO) 2
- Criteri di esclusione Pazienti deceduti durante il ricovero indice. Pazienti non residenti nella regione in studio all inizio del periodo di follow-up. Pazienti con età < 45 anni alla data della dimissione. Pazienti deceduti durante il periodo di follow-up. Pazienti che non risultano sempre presenti nell anagrafe degli assistiti durante il periodo di follow-up. In base alla tipologia di confronto effettuato (vedi attribuzione dell esito ), pazienti che hanno cambiato ASL, Distretto o Provincia di residenza durante il periodo di follow-up. Presenza di diagnosi secondarie di trauma maggiore (ICD-9-CM: 484-487) nel ricovero indice. Presenza di procedure chirurgiche maggiori durante il ricovero indice (DRG chirurgici, ad esclusione del 482 e del 483). Pazienti con diagnosi di asma (codice ICD-9-CM: 493; codice esenzione: 007) nel ricovero indice o nei due anni antecedenti al ricovero indice (la presenza di asma sarà ricercata nel SIO/ SIE e nell Archivio delle esenzioni ticket). Pazienti che hanno trascorso più del 50% del periodo di follow-up in regime di ricovero. Definizione dell esito L esito in studio è costituito dalla presenza di almeno una prescrizione di corticosteroidi inalatori (codici ATC: R03BA, R03AK04, ad esclusione dell associazione precostituita salbutamolo + ipratropio ) nel periodo di follow-up e dalla contemporanea assenza, nello stesso periodo, di prescrizioni di broncodilatatori a lunga durata d azione quali LABA (Long-Acting Beta-2 Agonists, codici ATC: R03AC12, R03AC13, R03AC18), tiotropio (codice ATC: R03BB04) o le associazioni precostituite LABA + Corticosteroidi inalatori (codici ATC: R03AK06, R03AK07). 3
Attribuzione dell esito: tre scenari possibili L esito viene attribuito sia al Distretto che alla ASL di assistenza 1. L esito viene attribuito sia al Distretto che alla ASL di residenza. L esito viene attribuito alla Provincia di residenza. Identificazione e definizione di condizioni di rischio aggiuntivo o fattori protettivi Il corticosteroide inalatorio in monoterapia è sempre controindicato nel paziente con BPCO, indipendentemente dalle condizioni cliniche, età o patologie concomitanti. Tuttavia, le proporzioni grezze saranno affiancate dalle proporzioni aggiustate per età e genere con metodo diretto. Bibliografia 1. Combined corticosteroid and long-acting beta₂-agonist in one inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, Holmes R, Normansell R. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 10;11:CD003794. 2. Bronchodilators: Current and Future. Cazzola M, Matera MG. Clin Chest Med. 2014 Mar;35(1):191-201. doi: 10.1016/j.ccm.2013.10.005. Epub 2013 Dec 12. Review. 3. Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, Barnes PJ, Fabbri LM, Martinez FJ, Nishimura M, Stockley RA, Sin DD, Rodriguez-Roisin R. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Feb 15;187(4):347-65. Review. 4. Nice Guidelines 2011. Chronic obstructive pulmonary disease (update). Disponibile in http://guidance.nice.org.uk/cg101/niceguidance/pdf/english. 5. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 30;8:CD006826. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease. Nannini LJ1, Poole P, Milan SJ, Kesterton A. 6. Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul; 7: CD002991. 1 La possibilità di effettuare le analisi per Distretto e ASL di effettiva assistenza dipende dai sistemi informativi disponibili. E, infatti, necessario attribuire al paziente il Medico di medicina generale e, di conseguenza, il Distretto e la ASL del medico. 4
7. Antón E. How and when to use inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease? Expert Rev Respir Med. 2013 Apr;7(2 Suppl):25-32. Review. 8. Price D, Yawn B, Brusselle G, Rossi A. Risk-to-benefit ratio of inhaled corticosteroids in patients with COPD. Prim Care Respir J. 2013 Mar;22(1):92-100. Review. 5