Corso di Laurea in Chimica e Tecnologie Farmaceutiche Insegnamento di Patologia Generale e Terminologia Medica Dr. Marco Cei e Dr. Alberto Genovesi Ebert UO Medicina 1 - Cardiologia e UTIC Azienda USL 6 di Livorno
Malattie infettive AGENDA le malattie infettive oggi la febbre la sepsi infezioni della cute e dei tessuti molli
despite decades of dramatic progress in their treatment and prevention, infectious diseases remain a major cause of death and debility and are responsible for worsening the living conditions of many millions of people around the world. (Madoff & Kasper, Harrison s Principles of Medicine, 18th ed.)
il nuovo scenario resistenza agli antibiotici: pneumococchi resistenti alla penicillina, enterococchi e stafilococchi resistenti alla vancomicina, enterobatteriacee MDR, XDR, PDR eccessivo uso degli antibiotici: infezioni da Clostridium difficile infezioni correlate all assistenza: diffusione di MDRO, immunosoppressione indotta da farmaci ricomparsa di malattie credute eradicate o quasi: tubercolosi, colera, febbre reumatica mondo globale e migrazioni: propensione dei patogeni ad evadere dalla loro nicchia biologica (West Nile virus) nuovi agenti: HIV, Ebola, Anaplasma phagocytophila, SARS-CoV bioterrorismo: antrace, botulismo, peste, vaiolo, tularemia, febbre emorragiche virali (categoria A) 4
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patogenesi della colite da C. difficile 11
Clostridium difficile: problema quotidiano - in un biennio: reparto di Medicina Interna di 43 letti 3317 ricoveri; 1488 esami microbiologici; 125 ricerche della tossina A del C. difficile; 31 positività (24.8%) 12
patogenesi delle malattie infettive porte di ingresso: mucose respiratoria e gastrointestinale, pelle modalità di contagio: inalazione, ingestione, inoculazione (vettore o ferita), contatto sessuale aderenza microbica: adesine virali, batteriche, micotiche, parassitarie proliferazione: integrazione virale, crescita batterica, biofilms interazione col sistema immune: immunità innata ed adattativa invasione e disseminazione: tropismo tissutale danno tissutale e malattia: effetto citopatico, tossine, endotossine, invasione, risposta dell organismo trasmissione a nuovi ospiti 13
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meccanismi di conservazione vs dissipazione del calore (termoregolazione) 15
la febbre - 1 temperatura normale: la temperatura del core è mantenuta costante da un termostato ipotalamico, attorno a 37 C variazioni circadiane: più basse al mattino, più alte di 1 C nel tardo pomeriggio definizione di febbre: risposta fisiologica ad uno stimolo che provoca una risposta infiammatoria. Limiti: arbitrari (>37.8 C o 100 F). Negli adulti e nei bambini > 12 anni: - t. rettale > 38 C - t. orale > 37.5 C - t. ascellare > 37 C ipertermia: tc > 41.1 C (106 F), superiore al più alto set point ipotalamico; dovuta a sbilanciamento nella produzione o dissipazione del calore, o a lesione ipotalamica 16
la febbre - 2 iperpiressia: termine forbito e fuorviante, usato impropriamente come sinonimo di febbre febbricola: piccole oscillazioni di tc tra 37 e 37.8 C febbre di origine sconosciuta (FUO, fever of unknown origin): febbre di durata > 3 settimane che rimane di natura oscura dopo 3 giorni di ricovero o 3 visite ambulatoriali cause di febbre: infezioni, vaccini, traumi, tumori, malattie infiammatorie, farmaci, malattie endocrine etc pirogeni endogeni : IL-1, TNF-, IL-6, INF-, INF17
la febbre - 3 effetti benefici: l aumento della temperatura rende inospitale l organismo (prove animali) effetti nocivi: - sintomi - aumento attività cardiaca - aumento del metabolismo - convulsioni (bambini) - stato confusionale (anziani) 18
steroidi aspirina paracetamolo mezzi fisici 19
l ospite compromesso barriere difensive: cute e mucose integre e con flora normale alterazioni meccaniche o tossiche: - trauma, inclusi accessi vascolari - invasione da germi localmente distruttivi - invasione da tumore - chemio o radioterapia - antibiotici - stasi viscerale - alterazioni anatomiche difetti immunitari 20
difetti immunitari - anomalie dei fagociti: neutropenia neoplasie ematologiche mielodisplasie farmaci disordini primitivi dei fagociti difetti dell immunità umorale e cellulare vedere alla lezione sul sistema immunitario splenectomia 21
neutropenia valori normali: > 1500-1800 x 109/L < 1500 per definizione, lieve < 1000 moderata G-CSF (filgrastim, lenograstim) GM-CSF (sargramostim) < 500 severa < 100 supersevera parallelo aumento del rischio infettivo Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae - Stafilococco aureo, stafilococchi coagulasi negativi, enterococchi - da tratto intestinale, cute, urine, albero respiratorio - infezioni secondarie da candida e aspergilli - 22
la definizione di sepsi sepsi: risposta sistemica e deleteria dell ospite (SIRS) nei confronti di un infezione (accertata o presunta) SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome sepsi severa: sepsi + induzione di danno d organo o di ipoperfusione tissutale shock settico: sepsi severa + ipotensione non reversibile con la terapia infusionale (= richiede trattamento dell ipotensione con amine vasoattive) 23
PAMPs = Pathogen Associated Moleculae Pattern Molecules DAMPs = Danger Associated Moleculae Pattern Molecules 24
altre definizioni batteriemia: presenza di batteri nel sangue, rilevata con emocoltura viremia: presenza di virus nel sangue (non rilevabile con metodiche cliniche) fungemia: presenza di funghi nel sangue, rilevabile con emocolture setticemia: quadro clinico secondario alla presenza di germi patogeni nel sangue 25
approccio clinico alla sepsi - terapia di sostegno ( initial resuscitation ): fluidi, amine, monitorizzazione diagnosi microbiologica di sede terapia antimicrobica: precoce (nella prima ora), endovenosa empirica ad ampio spettro, secondo la microbiologia locale e il focolaio presunto di infezione - de-escalation secondo i risultati microbiologici - durata source control 26
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topografia delle infezioni della cute e dei tessuti molli 29
la cute come porta di ingresso - ustioni punture di insetti o morsi di animali abrasioni, ferite corpi estranei chirurgia, procedure invasive infezioni dei follicoli ulcere vascolari o da pressione infezioni dermatologiche primitive herpes simplex, varicella, ectima gangrenoso 30
la cute come bersaglio - endocardite infettiva infezioni metastatiche fungemie salmonella gonococco pseudomonas meningococco stafilococco 31
D A B C E A = vescicole e pustole; B = herpes simplex; C = herpes genitalis; D = varicella; E = zoster 32
A B D C E F A = impetigine; B = follicolite; C = ulcera (antrace); D = erisipela; E = cellulite F = ascesso 33
fascite necrotizzante e mionecrosi 34
gangrena e gangrena gassosa 35
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