Verona, 16-27 novembre 2009 Progetto GET UP Training sugli strumenti di valutazione Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica, Università di Verona
Training Progetto GET UP Valutare i sintomi psicotici: Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)
PANSS Background Realizzata alla fine degli anni 80 da Stanley Key e coll. (Researh and Assessment Unit, Bronx Psychiatric Center, N.Y.) Sviluppata integrando tra loro due strumenti preesistenti: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall & Gorahm, 1962): 18 items Psychopathology Rating Scale (PRS; Sigh & Kay, 1975): 12 items
Articolo di riferimento Kay S.R., Fiszbein A. & Opler L.A. (1987). The Positive and Negative Syndrome Scale for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 13, 261-276.
PANSS Limiti precedenti strumenti: Assenza di procedure di standardizzazione (affidabilità e validità) Rilevazione della presenza del sintomo ma non del suo livello di gravità Sbilanciamento del numero degli item per i sintomi positivi e negativi Costrutto delle dimensioni positiva e negativa criticabile (s. negativi secondari; es. d. attentivi) Assenza di misurazione della psicopatologia generale Mancanza di definizioni operative dei sintomi e loro livelli di gravità
PANSS Caratteristiche (1) Intervista semi-strutturata Specifica per schizofrenia e disturbi psicotici in generale Buone qualità psicometriche (inter-rater reliability) 30 items 3 scale: Negativa (7), Positiva (7) e Generale (16) Definizioni operative precise sintomi e relativi livelli di gravità ( anchor points ) Somministrata da personale con buona esperienza clinica
PANSS Caratteristiche (2) Condizione psicopatologica attuale (ultima settimana) Punteggi: scala Likert a 7 punti (da 1= no sintomi a 7= sintomi molto gravi) Utilizzare tutte le fonti di informazione possibile (pz., operatori sanitari, familiari, documentazione clinica) Range punteggi: 7-49 (S.Positiva e Negativa); 16-122 (S. Globale) Tempo di somministrazione: 30-40 minuti
PANSS Versione utilizzata nel GET UP Versione italiana (Bersani et al., 1995 Giorn. Ital. Psicopat.) come base Gli item originari della BPRS sono stati sostituiti da quelli della versione italiana expanded (Morosini et al., 2000; in Ruggeri & Dall Agnola Come Valutare l Esito nei dipartimenti di Salute Mentale)
PANSS Scala Positiva (P) 1. Deliri 2. Disorganizzazione concettuale (*) 3. Comportamento allucinatorio (*) 4. Eccitamento (*) 5. Grandiosità (*) 6. Sospettosità / persecuzione (*) 7. Ostilità (*) (*) item tratti dalla BPRS
PANSS Scala Negativa (N) 1. Appiattimento affettivo (*) 2. Ritiro emozionale 3. Rapporto insufficiente (*) 4. Ritiro sociale passivo/apatico 5. Difficoltà del pensiero astratto 6. Mancanza di fluidità e spontaneità nel colloquio 7. Pensiero stereotipato (*) item tratti dalla BPRS
PANSS Scala Negativa (N) 1. Appiattimento affettivo (*) 2. Ritiro emozionale 3. Rapporto insufficiente (*) 4. Ritiro sociale passivo/apatico 5. Difficoltà del pensiero astratto 6. Mancanza di fluidità e spontaneità nel colloquio 7. Pensiero stereotipato (*) item tratti dalla BPRS
PANSS Psicopatologia Generale (P) 1. Preoccupazione somatica (*) 2. Ansia (*) 3. Sentimenti di colpa (*) 4. Tensione motoria (*) 5. Manierismi posturali (*) 6. Depressione (*) 7. Rallentamento motorio (*) 8. Non cooperatività 9. Contenuti insoliti del pensiero (*) 10. Disorientamento (*) 11. Povertà attentiva (*) 12. Perdita di giudizio ed insight 13. Disturbi della volontà 14. Scarso controllo degli impulsi 15. Preoccupazione 16. Ritiro sociale ativo (*) item tratti dalla BPRS
PANSS Procedure di valutazione Fase Strategia Obiettivi Tempo I non direttiva Stabilire rapporto Osservare comportamenti spontanei Identificare aree preoccupazione II semistrutturata Esplorazione sistematica dei sintomi e della loro gravità III strutturata Valutare umore, ansia, orientamento, ragionamento astratto IV direttiva Chiarificazioni Provare limiti e risposte allo stress Valutare l intera gamma della psicopatologia (min.) 5-10 15-20 5-10 5-10
PANSS Procedure di valutazione FASE 1 (10-15 min.) Atteggiamento non direttivo, non intrusivo Incoraggiare il pz. a parlare liberamente della propria storia personale e clinica circostanze che hanno portato a chiedere aiuto al servizio condizione di vita sintomi Limitarsi ad osservare: forma e contenuto del pensiero giudizio di realtà consapevolezza di malattia stile relazionale reazioni emotive e motorie
PANSS Procedure di valutazione FASE 2 (15-20 min.) Valutare sistematicamente gli aspetti patologici emersi nella Fase 1 Focalizzarsi sui sintomi produttivi che possono essere giudicati sulla base dei racconti e delle elaborazioni del pz., quali: allucinazioni idee deliranti sospettosità grandiosità Porre domande, partendo da quelle più generiche (es. rispetto alla media, ti consideri un persona speciale? ) per arrivare a quelle più specifiche e mirate (es. Possiedi poteri speciali? Quali? ) Stabilire prima la presenza del sintomo, poi il livello di gravità
PANSS Procedure di valutazione FASE 3 (5-10 min.) Fase più mirata di tutta l intervista Porre domande specifiche allo scopo di esplorare le seguenti aree: umore ansia orientamento ragionamento astratto (analogie e proverbi)
PANSS Procedure di valutazione FASE 4 (5-10 min.) Indagare ed approfondire qulle aree in cui il pz. appare più difeso, ambivalente e meno cooperativo In questa fase il pz. è sottoposto ad uno stress elevato, venendo in tal modo valutata la capacità di tenuta a sollecitazioni più impegnative Esplorata la predisposizione alla disorganizzazione
Pertanto, l intervista deve essere condotta in modo tale da consentire di osservare (1): Le manifestazioni fisiche Tensione Manierismi Eccitamento Appiattimento affettivo Il comportamento interpersonale Rapporto insufficiente Non cooperatività Ostilità Povertà attentiva I processi verbali e cognitivi Disorganizzazione concettuale Pensiero stereotipato Mancanza di fluidità nel colloquio
Pertanto, l intervista deve essere condotta in modo tale da consentire di osservare (2): Il contenuto del pensiero Grandiosità Preoccupazioni somatiche Sentimenti di colpa Deliri Risposte a domande strutturate Disorientamento Ansia Depressione Difficoltà nel pensiero astratto
PANSS Punteggi degli item 1 = Sintomo assente 2 = Sintomo molto lieve 3 = Sintomo lieve 4 = Sintomo moderato 5 = Sintomo moderatamente grave 6 = Sintomo grave 7 = Sintomo molto grave
PANSS Punteggi degli item Per ciascun item è presente una breve descrizione dell ambito sintomatologico esplorato e della fonte da cui trarre le informazioni Ad ogni livello di gravità corrisponde una precisa definizione operativa ( anchor points ) che consente di attribuire in maniera univoca il punteggio Livelli di gravità: frequenza, intensità e grado di compromissione funzionamento
PANSS Punteggi degli item Non è possibile formulare definizioni operative così dettagliate da comprendere tutte le possibili manifestazioni di un sintomo In generale: punteggi 2 e 3 manifestazioni apprezzabili, ma senza significato chiaramente patologico punteggi 4 e 5 manifestazioni non gravi, ma già chiaramente patologiche punteggi 6 e 7 sintomatologia grave
PANSS Punteggi degli item Criterio gerarchico Attribuire il punteggio considerando sia la frequenza che la gravità del sintomo indagato Se gravità e frequenza non coincidono assegnare il punteggio più elevato, sia che corrisponda alla frequenza, sia che corrisponda alla gravità
PANSS Punteggi degli item Frequenza dei sintomi (1) Raramente occasionalmente, occasionale, raro: durata: meno del 10% del tempo frequenza episodi in un mese: 1 o 2 episodi frequenza episodi in una settimana: 1 episodio Talvolta, alcuni: durata: meno del 25% del tempo frequenza sintomi in un mese: presenza 3-7 giorni frequenza sintomi in una settimana: presenza 2-3 giorni
PANSS Punteggi degli item Frequenza dei sintomi (2) Spesso, frequentemente, molti: durata: 25-50% del tempo frequenza sintomi in un mese: presenza 8-14 giorni frequenza sintomi in una settimana: presenza 3-5 giorni Molto spesso, molto frequentemente, quasi sempre: durata: più del 50% del tempo frequenza sintomi in un mese: presenza 15 o più giorni frequenza sintomi in una settimana: presenza 6-7 giorni
PANSS Punteggi degli item Aree del funzionamento 1. Lavoro retribuito 2. Attività socialmente riconosciute come utili, al di fuori dei lavori domestici (es. giardinaggio, ricamo, volontariato, etc.) 3. Attività domestiche 4. Rapporti intimi e sentimentali 5. Altri rapporti con familiari e conviventi 6. Rapporti sociali al di fuori dei familiari e conviventi 7. Cura dell igiene e dell aspetto personale 8. Cura della propria salute 9. Attività del tempo libero
PANSS Punteggi degli item Livelli di compromissione del funzionamento QUALCHE AREA : compromissione evidente in 1-2 aree MOLTE AREE : compromissione evidente in 3-5 aree MAGGIOR PARTE DELLE AREE : compromissione evidente in 5 o più aree
Esempio Item P3. Comportamento allucinatorio Il paziente presenta allucinazioni persistenti per tutto il giorno (frequenza) Punteggio 7 (= sintomo molto grave) Le allucinazioni interferiscono solo su alcune aree del funzionamento del paziente (gravità) Punteggio 5 (= sintomo moderatamente grave) Punteggio complessivo 7 (= sintomo molto grave)
P1. Deliri Idee assurde, chiaramente non corrispondenti alla realtà e talvolta bizzarre che sono espresse con certezza assoluta. Un indizio di tale certezza è il fatto che il paziente abbia agito sulla base delle idee in questione
P2. Disorganizzazione concettuale Eloquio confuso, disorganizzato, vago, sconnesso, tangenzialità, eccessiva menzione di particolari (circostanzialità), improvvisi cambiamenti di argomento, incoerenza, deragliamenti, blocchi, neologismi
P3. Comportamento allucinatorio Esperienze percettive in assenza di stimoli esterni corrispondenti. Quando si giudica il livello di compromissione del funzionamento considerare quanto il pz. è assorbito dalle allucinazioni, sia quanto il comportamento ne è influenzato
P4. Eccitamento Manifestazioni di tono dell umore elevato o aumento della reattività emotiva nei confronti dell intervistatore o degli argomenti in discussione; aumentata intensità della mimica, tono di voce elevato, aumento della gestualità, della quantità e velocità dell eloquio
P5. Grandiosità Esagerata opinione di sé, convinzione di avere speciali abilità o poteri, identificazione con un personaggio ricco o famoso
P6. Sospettosità/persecuzione Convinzione espressa o deducibile dai comportamenti che altre persone hanno agito con intenti malevoli o discriminatori nei propri confronti. Prendere in esame anche la persecuzione da parte di poteri soprannaturali
P7. Ostilità Animosità, aggressività, bellicosità, minacce, litigi, accessi d ira, distruzione di cose, risse o altri atteggiamenti o comportamenti aggressivi
N1. Appiattimento affettivo Ridotta capacità di esprimere le proprie emozioni con l espressione del volto, con il tono della voce e con la gestualità; indifferenza ed appiattimento anche quando si affrontano argomenti dolorosi
N3. Rapporto insufficiente Incapacità di rapportarsi all intervistatore e alla situazione dell intervista; mancanza di contatto visivo, di orientamento del corpo verso l intervistatore, assenza di domande e commenti di risposta a quelli dell intervistatore; barriera invisibile tra pz. e intervistatore
N4. Ritiro sociale passivo/apatico Scarso interesse e iniziativa nelle interazioni sociali, dovuto a passività, apatia, anergia e mancanza di volizione; ciò si traduce in coinvolgimenti interpersonali limitati e abbandono delle attività quotidiane
N5. Difficoltà del pensiero astratto Compromissione della facoltà di pensiero astratto-simbolico, che si manifesta nella difficoltà a classificare, a generalizzare, e a procedere dal ragionamento concreto o egocentrico alla soluzione dei problemi
N6. Mancanza di fluidità e spontaneità nel colloquio Riduzione della normale fluidità dell eloquio associata ad apatia, mancanza di volizione, atteggiamento difensivo o a deficit cognitivo; ciò si manifesta attraverso una minore fluidità e produttività del processo verbale-interattivo
N7. Pensiero stereotipato Ridotta fluidità o flessibilità del pensiero, che si manifesta in un contenuto arido, ripetitivo e rigido
G1. Preoccupazione somatica Preoccupazione relativa alle proprie condizioni fisiche attuali. Valutare quanto il pz. percepisce la propria salute fisica come un problema, indipendentemente dalla presenza di una condizione reale di malattia
G2. Ansia Preoccupazione, apprensione, paura, fobia, panico. Tenere conto soltanto di quanto viene riferito dal paziente
G3. Sentimenti di colpa Rimorso per o eccessiva importanza attribuita a errori passati. Tenere presente presente solo ciò che viene riferito dal paziente, non dedurre la presenza dei sensi di colpa in base all umore depresso
G4. Tensione motoria Manifestazioni osservabili di tensione, irrequietezza, nervosismo, agitazione; non considerare l acatisia
G5. Manierismi posturali Movimenti o sequenze di movimenti stereotipati o posizioni fisse (posture) che sono chiaramente inappropriate o scomode. Non tenere conto delle distonie da farmaci
G6. Depressione Tristezza, infelicità, anedonia, incapacità di distogliere il pensiero da temi depressivi, perdita di speranza, perdita di autostima
G7. Rallentamento motorio Riduzione del livello di energia che si manifesta con movimenti ed eloquio rallentati, riduzione del tono, diminuito numero di movimenti spontanei
G8. Non cooperatività Rifiuto attivo ad osservare la volontà di importanti figure esterne, come l esaminatore, il personale medico o la famiglia, rifiuto che può essere associato a sfiducia, atteggiamento difensivo, testardaggine, rifiuto dell autorità, ostilità
G9. Contenuti insoliti del pensiero Idee a contenuto insolito, singolare, strano, bizzarro, chiaramente non corrispondenti alla realtà o assurde
G10. Disorientamento Incapacità a comprendere situazioni, concetti, domande. Disorientamento nel tempo nello spazio e nel riconoscimento delle persone
G11. Povertà attentiva Eloquio e comportamento interrotti da stimoli estranei all intervista (es. rumori, suoni che vengono dall esterno, oggetti presenti nella stanza, ecc.), anche minimi
G12. Perdita di giudizio ed insight Compromissione della consapevolezza o della comprensione della propria condizione psichiatrica e della propria situazione in generale; si manifesta attraverso un incapacità a riconoscere malattie o sintomi psichiatrici passati o presenti, rifiuto ad accettare la cura o il ricovero
G13. Disturbi della volontà Disturbo nell iniziare in modo deciso, sostenere e controllare i propri pensieri, comportamenti, movimenti ed eloquio
G14. Scarso controllo degli impulsi Disordinato dominio e controllo di azione sugli stimoli interni, che si trasforma in sfoghi di tensione e di emozioni dirette in modo sbagliato arbitrarie incontrollate ed improvvise, senza la minima preoccupazione per le conseguenze
G15. Preoccupazione (=assorto nei propri pensieri) Completamente concentrato su pensieri e sentimenti generati interiormente e in esperienze autistiche a danno dell orientamento e dell adattamento con la realtà
G16. Ritiro sociale attivo Ridotto coinvolgimento sociale associato ad una ingiustificata paura, ostilità e sfiducia negli altri