"SCENARI CRITICI IN PRONTO SOCCORSO" FOGGIA, MARZO-APRILE APRILE 2012 SEDOANALGESIA NEL PZ CRITICO DR. DOMENICO LASORSA U.O. Medicina e Chirurgia d Accettazione ed Urgenza Azienda Ospedaliero-Universitaria - Foggia SEDOANALGESIA IN TUTTA L ATTIVITA SVOLTA A LIVELLO DEL DEU, LA SEDAZIONE E L ANALGESIA OCCUPANO DEGLI SPAZI FONDAMENTALI. OGNI FASE DELLA GESTIONE DEL PZ CHE ACCEDE AI SERVIZI DI URGENZA-EMERGENZA PUO PREVEDERE DELLE INDICAZIONI ALLA SEDAZIONE-ANALGESIA ANALGESIA. IL MEDICO OPERANTE IN UN DEU QUINDI DEVE AVERE ASSOLUTA PADRONANZA DELLE TECNICHE IN OGGETTO. SEDOANALGESIA LA MEDICINA D URGENZA E FATTA D INTERVENTI CHE MOLTO FACILMENTE GENERANO DOLORE, ANSIA, AGITAZIONE. NELL AMBITO PREOSPEDALIERO, A LIVELLO DEU E PIU IN GENERALE IN TUTTA QUELLA CHE E L URGENZA APPARE DISUMANO EFFETTUARE DEGLI INTERVENTI DOLOROSI ED ANSIOGENI SENZA PRENDERE DELLE PRECAUZIONI PER MINIMIZZARE QUESTI EFFETTI. IL N DI PZ DI UN DEU CHE PRESENTA QUADRI DOLOROSI O STATO DI AGITAZIONE E ESTREMAMENTE ELEVATO. 1
INDICAZIONI DI MASSIMA DOLORI INTENSI STATI DI GRAVE AGITAZIONE PSICO- MOTORIA DISINCARCERAZIONE E/O TRASPORTO DEI PZ CRITICI APPLICAZIONI DI TRAZIONI RIDUZIONI FRATTURE O LUSSAZIONI APPLICAZIONI DI CATETERI VESCICALI, ARTERIOSI O VENOSI BRONCOASPIRAZIONI CARDIOVERSIONI INTUBAZIONE CONTROLLO MOTORIO (TAC, RMN) ESTRAZIONE C.E. OCCHIO, ORECCHIO, NASO RACHICENTESI ESCAROTOMIA SUTURE FERITE MAGGIORI DRENAGGIO TORACICO NEUROPROTEZIONE LE COMPETENZE SPECIFICHE NECESSARIE PER ESEGUIRE UNA CORRETTA SEDOANALGESIA NON SONO DISSIMILI DA QUELLE DI BASE DEL MEDICO URGENTISTA. 1. CAPACITA DI FARE UN BUON MONITORAGGIO CARDIORESPIRATORIO. 2. CAPACITA DI OPERARE UNA RCP AVANZATA, DI CONTROLLARE UNA COMPROMISSIONE DELLE VIE AEREE O DI CORREGGERE PROBLEMI EMODINAMICI. 3. UNA CONOSCENZA PROFONDA DEI FARMACI SEDATIVI, IPNOTICI, OPPIOIDI ECC.. SEDOANALGESIA LA DISPONIBILITÀ DI ATTREZZATURE PER IL MONITORAGGIO NON INVASIVO E DI FARMACI OPPIACEI E SEDATIVI AD AZIONE ULTRARAPIDA HA APERTO LA POSSIBILITÀ AI NON ANESTESISTI DI PRATICARE LA SEDAZIONE PROCEDURALE IN DIVERSI AMBITI CLINICI. UNA GESTIONE OTTIMALE DELLA SEDAZIONE RIMANE ALTRESÌ FONDAMENTALE, IN MODO DA NON AGGIUNGERE ULTERIORI RISCHI A QUELLI INTRINSECI ALLE PROCEDURE STESSE. 2
COS È LA SEDAZIONE? La sedazione e uno stato medicalmente indotto di depressione della coscienza che varia con continuità dall ansiolisi all anestesia generale, attraverso stadi definiti solo convenzionalmente ma, nella realtà, non nettamente suddivisi. Infatti la persona sedata può passare da uno stadio all altro di depressione della coscienza in base alle concentrazioni che nei diversi momenti il farmaco raggiunge a livello cerebrale. SEDAZIONE SEDAZIONE MINIMA o ANSIOLISI: Riduzione dello stato di apprensione senza cambiare la coscienza durante il quale il paziente è in grado di rispondere normalmente ai comandi verbali. SEDAZIONE SEDAZIONE MODERATA (nota in passato come SEDAZIONE COSCIENTE): Depressione farmaco-indotta della coscienza, durante la quale i pazienti rispondono adeguatamente a comandi verbali, spontaneamente o sollecitati con un leggero stimolo tattile. Non è necessario alcun intervento per mantenere la pervietà delle vie aeree e la ventilazione spontanea è adeguata. 3
SEDAZIONE SEDAZIONE DISSOCIATIVA: Stato catalettico indotto dalla ketamina e caratterizzato da profonda analgesia e amnesia, con mantenimento dei riflessi protettivi delle vie aeree, della respirazione spontanea e della stabilità cardiopolmonare. SEDAZIONE SEDAZIONE PROFONDA: Depressione farmaco-indotta della coscienza, durante la quale i pazienti non possono essere facilmente risvegliabili ma rispondono adeguatamente a seguito di ripetute stimolazioni verbali o dolorose. I pazienti possono avere bisogno di assistenza nel mantenere la pervietà delle vie aeree e la ventilazione spontanea può essere inadeguata. Tale condizione può essere associata a una perdita parziale o totale dei riflessi di protezione delle vie aeree. SEDAZIONE ANESTESIA GENERALE: Perdita di coscienza farmaco-indotta, durante la quale i pazienti non sono risvegliabili nemmeno con stimoli dolorifici. La capacità di mantenere spontaneamente la funzione ventilatoria è spesso compromessa. In genere i pazienti richiedono assistenza per mantenere la pervietà delle vie aeree e può essere necessaria una ventilazione a pressione positiva per la depressione spontanea della ventilazione spontanea o per la depressione farmacoindotta della funzione neuromuscolare. La funzionalità cardiovascolare può essere compromessa. 4
OBIETTIVI DELLA SEDAZIONE 1. LA SICUREZZA DEL PZ 2. RIDURRE L ANSIAANSIA E L AGITAZIONE DURANTE: APPROCCIO A PROCEDURE EXTRAOSPEDALIERE. TRASPORTO PRESSO IL DEU. PROCEDURE DIAGNOSTICO/TERAPEUTICHE INTRAOSPEDALIERE. 3. RIDURRE IL PIU POSSIBILE IL TRAUMA PSICOLOGICO LEGATO ALLA SITUAZIONE D URGENZA 4. ESEGUIRE INTERVENTI TOTALMENTE REVERSIBILI CIOE ORIENTATI IN TERMINI DI RESTITUTIO COMPLETA ALLO STATO PRECEDENTE ALLA SEDAZIONE LA SEDAZIONE DEL PZ CRITICO NON PUOI TRATTARE QUELLO CHE NON PUOI MISURARE Per applicare la sedazione al pz irrequieto è necessario poter misurare il suo stato di agitazione. Per definire/aggiustare la dose del sedativo applicato è necessario poter misurare il suo stato di sedazione. SCALE DI VALUTAZIONE DELLA SEDAZIONE UN IDEALE SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLA SEDAZIONE CONSENTE: 1. DESCRIVERE ACCURATAMENTE IL GRADO DI SEDAZIONE/AGITAZIONE. 2. GUIDARE GLI AGGIUSTAMENTI DELLA TERAPIA. 5
ESEMPI Riker Sedation-Agitation Scale (SAS) Motor Activity Assesment Scale (MAAS) Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) RAMSEY SCALE Vancouver Interaction and calmness Scale (VICS) COMFORT SCALE SCALA DI RAMSEY 1. MALATO ANSIOSO E AGITATO 2. MALATO COOPERANTE, ORIENTATO E TRANQUILLO 3. RISPONDE SOLAMENTE AL COMANDO 4. RISPONDE VIVAMENTE ALLA COMPRESSIONE DELLA GLABELLA 5. RISPONDE LIEVEMENTE ALLA COMPRESSIONE DELLA GLABELLA 6. NESSUNA RISPOSTA ALLA COMPRESSIONE DELLA GLABELLA SCALA RASS 4 COMBATTIVO 3 MOLTO AGITATO 2 AGITATO 1 IRREQUIETO 0 SVEGLIO E TRANQUILLO -1 SOPOROSO -2 LIEVEMENTE SEDATO -3 MODERATAMENTE SEDATO -4 SEDAZIONE PROFONDA -5 NON RISVEGLIABILE 6
ANALGESIA ASSENZA DI SENSIBILITA AL DOLORE O AGLI STIMOLI NOCICETTIVI NEL PZ COSCIENTE. DOLORE PERCHE TRATTARLO? ETICA CLINICA TECNICO-OPERATIVA OPERATIVA DOLORE TACHICARDIA AUMENTATO CONSUMO MIOCARDICO DI O2 ANSIA AGITAZIONE IPERCOAGULABILITA IMMUNOSOPPRESSIONE CATABOLISMO PERSISTENTE 7
DOLORE E UN PARAMETRO VITALE CHE VA QUANTIFICATO. SCALE VALUTAZIONE DOLORE VAS (Scala analogica visiva) VNS (Scala numerica verbale) VRS (Scala valutazione verbale) SCALA DELLA FACCIA DOLORE VAS ( SCALA ANALOGICA VISIVA ) Ha il vantaggio della semplicità E indipendente dal linguaggio e viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti Può essere facilmente ripetuto Particolarmente utile per monitorare il decorso acuto 8
SCALA NUMERICA NRS 1. Viene abitualmente confusa con la VAS 2. Teoricamente meno precisa 3. Stesse difficoltà di comprensione della VAS SCALA VALUTAZIONE VERBALE VRS SCALA DELLA FACCIA SI USA PREVALENTEMENTE NEL BAMBINO 9
FARMACOLOGIA CARATTERISTICHE DEL FARMACO IDEALE: PROCURARE UN EFFICACE ANALGESIA, SEDAZIONE E AMNESIA. SICURO E SEMPLICE DA SOMMINISTRARE. RAPIDO INIZIO D AZIONE. RAPIDA REVERSIBILITA D AZIONE. SEDOANALGESIA AGENTI DISPONIBILI Diazepam, Lorazepam, Midazolam Morfina, Meperidina, Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil Propofol Tiopentale Pentobarbital Etomidate Ketamina Aloperidolo Dexmedetomidina FARMACI ANALGESICI ANALGESICI OPPIOIDI LA MORFINA ED IL FENTANYL RAPPRESENTANO IL CAPOSALDO DELLA TRATTAMENTO DEL DOLORE MODERATO- SEVERO. 10
FARMACI ANALGESICI ANALGESICI NON OPPIOIDI FANS PARACETAMOLO TROVANO LE PRINCIPALI INDICAZIONI NEL DOLORE LIEVE-MODERATO MORFINA E L OPPIACEO DI RIFERIMENTO. ONSET: 10-15 MIN. DURATA D AZIONE: 2-3 ORE. EFFETTI COLLATERALI:- DEPRESSIONE RESPIRATORIA - IPOTENSIONE DOSAGGIO: LA SOMMINISTRAZIONE DOVREBBE ESSERE INIZIATA CON BOLI DI 0,05 mg/kg EVENTUALMENTE RIPETIBILI VALUTANDO L EFFICACIA E LO STATO CLINICO DEL PAZIENTE. ANTIDOTO: NALOXONE FENTANYL E L ANALGESICO PIU INDICATO NEI PZ CRITICI CON INSTABILITA EMODINAMICA POICHE A DIFFERENZA DELLA MORFINA NON CAUSA SIGNIFICATIVE LIBERAZIONI D ISTAMINA ONSET RAPIDO (30-40 SEC) DURATA D AZIONE (1-2 ORE) EFFETTI COLLATERALI: - DEPRESSIONE RESPIRATORIA - NAUSEA E VOMITO DOSAGGIO: INIZIARE CON 1-2 µ/kg RIPETIBILI IN BASE ALLA RISPOSTA ED AGLI EFFETTI COLLATERALI ANTIDOTO: NALOXONE 11
FANS UTILIZZATI NEL DOLORE LIEVE-MODERATO KETOROLAC EMIVITA: 4-6 ORE EFFETTI COLLATERALI: GASTROLESIVITA DOSE: 30 mg IN BOLO LENTO O DILUITO IN 100 CC DI SF E INFUSO IN 5 MINUTI CON COSA? SEDAZIONE BENZODIAZEPINE IPNOTICI ANTIPSICOTICI BENZODIAZEPINE FARMACI PIU USATI PER LA SEDAZIONE HANNO EFFETTI ansiolitici, amnesici ( amnesia anterograda ) MA NON analgesici MECCANISMO D AZIONE POTENZIAMENTO NEL SNC DEL SISTEMA GABA-ERGICO 12
BENZODIAZEPINE LIPOFILE (EFFETTO RAPIDO SUL SNC) METABOLISMO (RIDUCE CMRO2) DEPRESSIONE RESPIRATORIA (DOSE DIPENDENTE) EFFETTI ANTAGONIZZABILI (FLUMAZENIL) MIDAZOLAM IPNOVEL (FL 5 MG/1 ML, 15 MG/3ML). E LA BZP CHE PIU SI ADATTA ALLE NECESSITA DELL URGENZA IN RAGIONE DI UNA EMIVITA RELATIVAMENTE BREVE. POSSIEDE PROPRIETA ANSIOLITICHE, AMNESICHE, IPNOTICHE, MIORILASSANTI ED ANTICONVULSIVANTI. ONSET: : CIRCA 90 SEC. MIDAZOLAM DURATA: : 1,5 ORE PER LA SEDAZIONE. PUO DETERMINARE DEPRESSIONE RESPIRATORIA E IPOTENSIONE PROPORZIONALMENTE ALLA SUA VELOCITA D INFUSIONE. DOSE: : 0,1-0,2 0,2 mg/kg E LA SEDAZIONE INIZIA DOPO CIRCA 90-120 SEC. ANTAGONISTA: FLUMAZENIL (0,2 mg in 2 min ripetibili,max 1 mg) 13
VALIUM (FL 10 MG/2ML). DIAZEPAM HA PERSO LA SUA POPOLARITA A CAUSA DI UNA FARMACOCINETICA MENO FAVOREVOLE. DOSE: : 2,5-5,0 5,0 MG EV PER LA SEDAZIONE IN UN MINUTO SENZA DILUIRE. LORAZEPAM TAVOR (FL 4 MG/1ML) DOSE: 1-2 MG EV. IPNOTICI PROPOFOL DIPRIVAN (FL 20 ML-10 MG/ML) HA PROPRIETA SEDATIVE, IPNOTICHE, ANSIOLITICHE E AMNESICHE. ONSET: : 30-40 SEC. DURATA EFFETTO: : 10-15 15 MIN. DOSE: : 0,5-1 1 MG/KG DA RIPETERE AD INTERVALLI REGOLARI IN RAPPORTO ALLA RISPOSTA CLINICA ED AGLI EVENTUALI EFFETTI COLLATERALI. 14
PROPOFOL EFFETTI COLLATERALI: : DEPRESSIONE RESPIRATORIA ED IPOTENSIONE HA UN BASSO EFFETTO ANALGESICO PERCIO VA ABBINATO SE NON CI SONO CONTROINDICAZIONI AD UN OPPIOIDE CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA: : INTOLLERANZA VERSO IL FARMACO, ROSSO D UOVO,, DERIVATI DELLA SOIA. KETAMINA E UN ANESTETICO DISSOCIATIVO EFFETTO EMODINAMICO ( PA, FC, SIMPATICO ) BRONCODILATAZIONE DOSE: 1-5 MG/KG EV ONSET: 90 SEC KETAMINA STATO DI SHOCK USTIONI ESTESE INDICAZIONI GRAVE CRISI ASMATICA CON AGITAZIONE GRAVI FRATTURE SCOMPOSTE 15
NEUROLETTICI DROPERIDOLO-ALOPERIDOLO PER LE SUE CARATTERISTICHE IL PRIMO FARMACO (SINTODIAN) E PIU INDICATO. EFFETTI : SEDATIVO, ANTIPSICOTICO, ANTIEMETICO. ONSET: 3-5 MIN. DURATA AZIONE: 1-4 ORE. DOSE: NEL PZ AGITATO, 2,5-5 mg (1-2 ml). CARATTERISTICHE FARMACOLOGICHE Agente MIDAZOLAM FENTANYL PROPOFOL Meccanismo d azione Agonista recettore GABA a /BZ Agonista recettore-µ Insorgenza (min) Emivita (h) Lipofilicità 2-5 2-12 +++ <1 2-4 +++ Agonista recettore GABA a /BZ 1-2 1.5-12.4 +++ Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431 49. SEDATIVI E ANALGESICI Ansiolisi Amnesia Ipnosi Analgesia BDZ + + + - OPPIODI - - - + PROPOFOL + + + - Darrouj J et al. Am J Ther. 2009;16:339 53. 16
EFFETTI EMODINAMICI DEI PRINCIPALI SEDATIVI E ANALGESICI HR CO MAP SVR Symp Paras BDZ OPPIODI PROPOFOL / Rhoney D et al. Neurol Res. 2001;23:237-59. Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431 49. CARATTERISTICHE FARMACOLOGICHE Agente Via metabolica principale Metaboliti attivi Implicazioni Farmacogenetiche MIDAZOLAM Idrossilazione (substrato CYP3A4/5) Si Si FENTANYL N-dealchilazione (substrato CYP3A4/5) Si Si PROPOFOL Idrossilazione e glucoronidazione (substrato CYP2B6) No Si Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431 49. CONTROINDICAZIONI ALLA SEDOANALGESIA CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE: INESPERIENZA NEL MANAGEMENT DELLE VIE AEREE O NELLA RCP MANCATA CONOSCENZA DEI FARMACI NECESSARI ASSENZA DI IDONEE ATTREZZATURE DI MONITORAGGIO ALLERGIE O IPERSENSIBILITA AI FARMACI CONTROINDICAZIONI RELATIVE CONTROINDICAZIONI RELATIVE: ANOMALIE FACCIALI O DENTARIE PZ AD ALTO RISCHIO DI VOMITO E INALAZIONE PZ INSTABILI DA UN PUNTO DI VISTA EMODINAMICO O NEUROLOGICO 17
COME SI PROCEDE CON I FARMACI PREPARAZIONE DEL MATERIALE PREOSSIGENAZIONE DEL PZ CON FIO2 AL 100% SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI: PRIMA IL SEDATIVO O PRIMA L ANALGESICO? L ORDINE NON E FONDAMENTALE PREFERIBILE IL SEDATIVO PER RILASSARE BENE IL PZ FONDAMENTALE E PROCEDERE ALLA DILUIZIONE A 10 ML DEI FARMACI DILUIBILI E SOMMINISTRARE IL SEDATIVO A PICCOLI BOLI FINO AD OTTENERE L EFFETTO DESIDERATO QUINDI INIZIARE L ANALGESICO. ALCUNI PRINCIPI DI BASE SEDAZIONE ED ANALGESIA SONO PRATICHE DISTINTE L EFFETTO DESIDERATO NON SI OTTIENE CALCOLANDO A TAVOLINO UN DOSAGGIO MG/KG UN BOLO EV RAPIDO PUO ESSERE MOLTO PERICOLOSO RAGGIUNGERE LIVELLI DI SEDAZIONE TALI DA NON COMPROMETTERE LA FUNZIONE VENTILATORIA GRUPPI AD ALTO RISCHIO MONITORAGGIO MOMENTO FONDAMENTALE FORNISCE INFORMAZIONE SULLE PRINCIPALI FUNZIONI FISIOLOGICHE E DELLE EVENTUALI VARIAZIONI CHE QUESTE SUBISCONO MONITORIZZARE I SEGNI VITALI (POLSO, PA, FR, SATO2) PRIMA DURANTE E DOPO L ESECUZIONE DELLA SEDAZIONE 18
DOTAZIONE MINIMA DI MONITORAGGIO PULSOSSIMETRO SORGENTE DI O2 E MASCHERA MATERIALE DI VENTILAZIONE ASSISTITA MONITOR ECG APPARECCHIO PER NIPB ASPIRATORE DI SECRETI CENNI AI "PZ SPECIALI" PZ PEDIATRICO PZ ANZIANO PZ CARDIOPATICO PZ CON TRAUMA CRANICO PZ CON BPCO PZ USTIONATO PZ PEDIATRICO PECULIARITA ANATOMICHE, FIOSIOLOGICHE, METABOLICHE ED EMOZIONALI DEL BAMBINO FARMACI MIDAZOLAM EV: 0,05-0,1 mg/kg in 2-5 minuti (non somministrare rapidamente perché aumentano gli effetti collaterali) ANTIDOTO: FLUMAZENIL 0,01 mg/kg FENTANYL EV: 1-2 µg/kg lentamente. (Max 5 µg/kg) ONSET: 1-2 minuti ANTIDOTO: NALOXONE 0,1 mg/kg 19
PZ PEDIATRICO MORFINA: 0,05-0,1 mg/kg ev lentamente PROPOFOL: 2-3 mg/kg ev ONSET E OFFSET rapidi PARACETAMOLO: 10-15 mg/kg ASA: 10 mg/kg IBUPROFENE: 10 mg/kg KETAMINA: 1ª scelta nelle emergenze pediatriche. Sedazione ed analgesia a basse dosi (0,1-0,3 0,3 mg/kg), anestesia a dosaggi maggiori (1-3 3 mg/kg) PZ ANZIANO COMORBIDITA INTERAZIONI FARMACOLOGICHE RIDOTTA RISERVA FISIOLOGICA DI ORGANI E SISTEMI ENTITA DEL TRAUMA MODIFICAZIONI PARAFISIOLOGICHE SNC: Maggiore sensibilità di farmaci che hanno come target il cervello. SCC: Ridotta risposta compensatoria (tachicardia) a ipovolemia, stress e dolore. RENE: I farmaci ad eliminazione renale hanno emivita allungata, l effetto è prolungato e vi è rischio di tossicità. FEGATO: Modificazione della quota libera del farmaco. PZ ANZIANO NELL ANZIANO, PIU CHE IL FARMACO, HA IMPORTANZA LA DOSE E IL MODO CON CUI VIENE SOMMINISTRATO. 1. DOSE RIDOTTA 2. LENTEZZA NELLA SOMMINISTRAZIONE 3. SOMMINISTRAZIONE EFFETTO-DIPENDENTE 20
PZ CARDIOPATICO ANALGOSEDAZIONE PRECOCE FARMACI CON MINORI EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI ATTENZIONE ALL IPOSSIA E IPOTERMIA ATTENZIONE ALLE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE (FTN/β BLOCCANTI, FTN/AMIODARONE, FTN/CLONIDINA) ATTENTO MONITORAGGIO PZ CON TRAUMA CRANICO SEVERO STRESS, STIMOLI ESTERNI, MANOVRE DI NURSING AUMENTANO LA PIC STABILIZZARE L EMODINAMICA PER PREVENIRE IL DANNO SECONDARIO EVITARE I BOLI DI OPPIOIDI E PREFERIRE SEMPRE L INFUSIONE CONTINUA PZ CON BPCO CONTROLLARE IL DRIVE RESPIRATORIO AZIONE BRONCODILATANTE EVITARE STIMOLI AL BRONCOSPASMO FARMACI UTILI: KETAMINA FENTANYL MIDAZOLAM 21
PZ USTIONATO USTIONE: : LESIONE IN EVOLUZIONE PZ DA ASSISTERE O PZ POTENZIALMENTE DA RIANIMARE? LA PERVIETA DELLE VIE AEREE E GARANTITA? SONO PRESENTI LESIONI ASSOCIATE ( TRAUMI MUSCOLO- SCHELETRICI, ADDOMINALI-TORACICI CHIUSI )? ANALGOSEDAZIONE: : ANSIA, EVOLUZIONE DELLA GRAVITA DELLE LESIONI, ESCAROTOMIA PRECOCE EVITARE SOMMINISTRAZIONI IM E SC MONITORARE CIRCOLO E RESPIRO PZ INCARCERATO QUANDO LO STATO INIZIALE DEL FERITO IMPONE UNA INTUBAZIONE IMMEDIATA, L IOT DOVREBBE ESSERE REALIZZATA SECONDO LO SCHEMA DELL INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA UTILIZZANDO L ASSOCIAZIONE FENTANYL-MIDAZOLAM QUANDO LA SITUAZIONE IMPONE IL MANTENIMENTO DI UNA VENTILAZIONE SPONTANEA L OBIETTIVO SARA QUELLO DI OTTENERE UN LIVELLO DI ANALGOSEDAZIONE ACCETTABILE PER PRATICARE LA DISINCARCERAZIONE SEDOANALGESIA " Nulla e cosi facilmente sopportabile come il dolore degli altri " " Rochefoucauld " 22
Grazie per l attenzione 23