MOC e LEA Leonardo Sartori Dipartimento di Medicina Università di Padova
FRATTURE OSTEOPOROTICHE: EZIOPATOGENESI Fattori correlati all'età Massa ossea iniziale Scarsa massa ossea Menopausa Perdita ossea Fratture Fattori sporadici Propensione alle cadute Diminuita resistenza ai traumi Traumi
Densitometria ossea Diagnosi di OP Rischio di frattura Monitoraggio terapeutico No alternativa alla clinica!
Frattura di femore vs BMD collo femore incidenza /1000 donne/anno 20 15 16,4 10 5 0 5,4 1,1 osteoporosi bassa normale T < -2.5 massa ossea T> -1 Epidos study, OI 1998
BMD, età e rischio di frattura a 10 anni Età Probabilità di frattura a 10 anni (%) 50 40 30 20 10 0 1,0 0,5 0,0-0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0-3,5-4,0 T-score al collo femorale 80 70 60 50 Probabilità di prima frattura di femore, avambraccio distale, omero prossimale e vertebrale (sintomatica) nella popolazione femminile di Malmö (Svezia). Adapted from Kanis JA et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989-995.
Rischio relativo di fx vertebrali vs BMD Postmenopausa senza fratture Postmenopausa + fratture vertebrali Glucocorticoidi Postmenopausa + glucocorticoidi 0 RR=1 5 10 15 20 25 Adami, Reumatismo 2000
Articolo 32 della Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
La salute non ha prezzo!?
Trend spesa sanitaria corrente in milioni di Euro - ITALIA 1990-2003
prevalenza relativa Prevalenza di Osteopenia ed Osteoporosi Popolazione femminile (n>10.000) in Italia Studio E.S.O.P.O. Tutti 34.9 42.3 22.8 70-79 60-69 50-59 14.0 40.3 45.7 23.0 44.8 32.1 40.0 44.2 15.8 Normale Osteopenia Osteoporosi 40-49 52.8 37.8 9.4 0% 20% 40% 60% 80% 100%
3.5 x 70 = 245/5 = 49.000.000!!!
Se abbiamo poche risorse: di quali malattie parliamo?
Componenti della malattia Biologica Soggettiva Sociale
Sindrome da fatica cronica Biologica: no Soggettiva: sì Sociale: limitata Malattie CV Biologica: sì Soggettiva: sì Sociale: sì Osteoporosi Biologica:? Soggettiva:? Sociale:?
Medicalizzazione «Problema non medico definito come se fosse medico» (Conrad 2007)
Aspetti della vita medicalizzati Dolore (fisico e psichico) Morte Parto Insonnia Depressione/Disturbi dell umore Iperattività dei bambini Attacchi di panico/ansia generalizzata..
Iatrogenesi Situazione paradossale per cui la medicina, invece di curare, può essere generatrice di nuove patologie (Ivan Illich)
La diagnosi medica Backwin (1945) esamina un campione di 1000 bambini visitati da un primo staff medico, che decidono di asportare le tonsille a quasi i 2/3 (611 bambini). I bambini restanti (389) vengono visitati da un secondo staff di medici (che non sanno della prima visita), che consigliano la tonsillectomia a 174 di loro. Restano così 215 bambini sopravvissuti ; tuttavia, visitati da un terzo staff, anche a 99 di loro viene suggerita l asportazione
Diagnosi capacità di trovare delle connessioni tra segni e sintomi e di nominare tale insieme attraverso un etichetta. senza diagnosi non può esserci la cura la diagnosi causa la cura Lavoro di Backwin : 1000 bambini a cui viene posta indicazione di tonsillectomia Discrezionalità della diagnosi
Istituzioni: diagnosi può essere uno strumento di controllo sociale per la stigmatizzazione è necessaria la nominazione diagnosi è dare un nome a ciò che è malattia non organizzata niente diagnosi niente prognosi! la diagnosi offre al paziente un sollievo psicologico
Decreto del presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001 Definizione dei Livelli essenziali di assistenza ( LEA) entrato in vigore il 23 febbraio 2002. le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale
Prestazioni e servizi inclusi nei LEA rappresentano il livello essenziale garantito a tutti i cittadini le Regioni potranno utilizzare risorse proprie per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA.
Livelli essenziali di assistenza (LEA) G.U. 8.2.2002 Il SSN assicura i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal PSN nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell equità nell accesso all assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell economicità nell impiego delle risorse. L individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal SSN.. è effettuata contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie destinate al SSN ) Le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza sono garantite dal SSN a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente.
LEA Prestazioni garantite dal SSN Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera Prestazioni totalmente esclusi dai LEA Chirurgia estetica non conseguente a incidenti, circoncisione maschile, medicine non convenzionale Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche indicate
Prima di procedere è necessario comprendere che cosa differenzia...
Efficacia capacità di raggiungere un determinato obiettivo di salute prefissato. Si valuta ponendo a confronto i risultati ottenuti con gli obiettivi prefissati di salute.
Efficienza Utilizzazione ottimale delle risorse per raggiungere di un determinato risultato. Si valuta ponendo in relazione i risultati ottenuti con le risorse impiegate. Permette di confrontare diverse strategie di intervento.
Appropriatezza Erogativa E la componente della qualità di una prestazione sanitaria che si riferisce alla: - validità tecnico-scientifica - accettabilità - accessibilità rispetto alle conoscenze correnti
Intesa Stato-Regioni (23.03.2005) prevede l istituzione, presso il Ministero della salute, del Comitato permanente per la verifica dell erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza con il compito di verificare l erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza in condizioni di appropriatezza e di efficienza nell utilizzo delle risorse, nonché la congruità tra le prestazioni da erogare e le risorse messe a disposizione dal Servizio Sanitario Nazionale.
Monitoraggio dei LEA il monitoraggio dell assistenza sanitaria erogata dalle Regioni sul territorio nazionale avviene attraverso una serie di informazioni che, raccolte ed opportunamente elaborate e rappresentate sotto forma di indicatori, consentono di leggere importanti aspetti dell assistenza sanitaria, inclusi quelli di qualità, appropriatezza e costo. La misurabilità dei risultati di salute e dell impatto degli interventi sanitari è divenuta nell opinione degli operatori e programmatori sanitari nazionali e regionali una condizione essenziale per l efficienza e l efficacia dell azione di coloro che erogano le prestazioni sanitarie. Controllare il livello quantitativo di raggiungimento degli obiettivi e dei benefici finali attesi rende possibile un intervento tempestivo sulle criticità e getta le basi per il miglioramento del sistema.
MOC parziamente esclusa
Follow up (CV%, LDC, )
Bambini ed adolescenti
Metodiche Siti da valutare Diagnosi vs stima del rischio DXA vs QUS
Monitoraggio, stesso apparecchio!
Precisione e variabilità
QUS
Aprile 2008: nuovi LEA In base all Intesa Stato-Regioni del 5 ottobre 2006 Patto sulla salute, e alla Legge 296 del 27 dicembre 2006, i Lea sono stati ridefiniti con il Decreto del presidente del Consiglio dei ministri del 23 aprile 2008 che sostituisce integralmente il Decreto del 2001. Il nuovo Decreto ha revisionato le prestazioni, arrivando a un totale di oltre 5700 tipologie di prestazioni e servizi per la prevenzione, la cura e la riabilitazione.
VENETO Osteoporosi: modificazioni anche strutturali ma la BMD è misurabile con precisione e accuratezza
MOC: priorità per l accesso Età evolutiva Recente frattura da fragilità Terapia corticosteroidea 3+ mesi 5+ mg prednisone-equivalenti Trapianto d organo
Prestazioni erogabili: Ogni età e sesso Precedenti fratture Osteoporosi radiologica Terapie croniche Corticosteroidi Antiepilettici.. Patologie a rischio Celiachia Rachitismo Trapianti..
3 o più fattori di rischio per donne in menopausa 65+ anni Anamnesi familiare + Fumo 3 o più fattori di rischio per maschi 60+ anni d età Magrezza Fumo Alcool
Lea - MOC: strumenti accettati Regione S-DPA DXA DXA TAC pqct QUS QUS F-R-A TB R C-Fl P Emilia R n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. FriuliVG - F-R - - - - - Lazio + + + + + + + Liguria - + - - - + - Marche n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Sicilia n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Veneto + + - + + + - V Aosta n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Campania n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Puglia + + - + + + -
Lea - MOC : indicazioni generali Regione Terapie HRT? OP 2 Età OP Rx Fx Emilia R + F/M F/M F/M Friuli VG No EE Fm/E- Lazio + F/M Liguria F/M F>65 F/M F/M Marche F/M F>65 F/M F/M Sicilia F/M F/M Veneto F/M F>65 F/M F/M V Aosta + F/M Campania No EE- AL Trento + F/M + M F/M<70 NO Umbria F/M F/M F/M Puglia F/M F>65 F/M F/M Calabria + F/M Sardegna + F/M F/M
Sardegna +/E- + + + + + Lea - MOC : fattori di rischio Regione Men <45 Fam Fx<75 BMI /peso Fumo Alcool Immob Amen II Malass/ Dist Aliment FR Poten. Modif? Emilia R + + +/? + + + + + Friuli VG + + + + + Lazio +/E- + + Liguria + + +/57 + + + + + Marche + + +/57 Sicilia + + + + Veneto + + +/57 + + + + + V Aosta +/E- + + + + + + + + Trento +/E- + Umbria + + + + + Campani a +/E- + Puglia + + +/57 + + + + + Calabria +/E- +???? +? +
Lea - MOC : farmaci osteopenizzanti Regione steroidi epa rina Anticoagul nti T4 sop GnRH Antiepilettici Immun osop AntiRe trovir Emilia R M/F (5mg/6m) M/ F M/ F M/F M/F M/F Friuli VG Lazio M/F (7,5mg/6m) M/F (?/anni/nospr) Liguria M/F (5mg/3m) M/ F M/F M/ F M/F M/F M/F Marche M/F (5mg/6m) Sicilia M/F (5mg/6m) M/ F M/F M/ F M/F M/F Veneto M/F (5mg/3m) M/ F M/F M/ F M/F M/F M/F V Aosta M/F (5mg/6m) Fm Fm Fm Fm Trento Umbria M/F (7,5mg/6m) M/ F Campania M/F (?/?/nospr)
Lea - MOC : intervallo minimo (mesi) x il controllo Regione OP OP 2 Emilia R 24 24 Friuli VG 24 6 Lazio 24 24 Liguria 12/se prec + 12/se prec + Sicilia 18/se prec + (Tscore>1) 18/se prec + (Tscore>1) Veneto 18 18 Campania 24 24
ma il bello, temo, debba ancora venire! Complicazioni? Burocrazia? Perdita di tempo? Proteste dei pazienti?