La responsabilità professionale del pediatra e dell organizzazione Antonio Correra vice presidente SIP, presidente commissione rischio clinico SIP Rodolfo Conenna direttore programmazione AORN Santobono Pausilipon, Napoli
Bisogna apprendere dagli errori non tutti gli errori determinano danni e molto si può imparare sia dai fatti accaduti che dagli incidenti potenziali (near loss, eventi sentinella )
Essere coinvolti in una citazione per responsabilità professionale costituisce parte della vita professionale di un pediatra. Raramente un pediatra o un neonatologo si interessa direttamente di rischio clinico
AAP Commette on medical liability monitoraggio costante : numero dei casi di pediatri citati a giudizio motivo ed evoluzione finale del procedimento giudiziario. identificare le aree a maggior rischio professionale per i pediatri.
Anupam B. Jena Malpractice Risk According to Physician Specialty N Engl J Med 2011;365:629-36
Commissione rischio clinico SIP MONITORARE quanto accade in materia di responsabilità professionale in Pediatria MONITORARE FORMARE il pediatra a prevenire il rischio professionale IMPEDIRE la creazione di precedenti giurisprudenziali negativi IMPEDIRE VALUTARE le perizie poste alla base delle azioni giudiziarie VALUTARE
PORTARE LA CULTURA PEDIATRICA IN TRIBUNALE COLLABORARE CON GLI UFFICI GIUDIZIARI NELLE NOMINE DEI CONSULENTI TECNICI DI UFFICIO Controllare la serietà ed il fondamento scientifico di quanto affermato dai colleghi da cui dipende la decisione della sussistenza o meno di una responsabilità in capo ad un pediatra
Analisi dei dati Sono state utilizzate tutte le richieste di risarcimento inviate alla Willis ( broker assicurativo SIP ) da parte dei pediatri italiani iscritti alla SIP ed alla assicurazione SIP. Study of claims: Il numero totale di richieste pervenute alla SIP è di 661 per un totale di 4600 assicurati ( anni 2005-2010 )
Motivi delle citazioni errata o mancata diagnosi prestazione terapeutica non adeguata no medical misadventure errore farmacologico
no medical misadventure coinvolgimento del neonatologo o del pediatra in evento in cui non è direttamente responsabile poiché l atto medico viene svolto da altro specialista ( p.es. ginecologo ). In tale categoria rientra per esempio la frattura ostetrica o la nascita di neonato con grave asfissia
indice di sinistrosità in campo neonatologico e pediatrico in Italia. su tutto il territorio nazionale si evince purtroppo che vi è un forte incremento della sinistrosità che passa dall anno anno 2005 ad 1: 16,4 assicurati ad 1 : 13,3 assicurati per l anno l 2009, con un incremento medio del 20%.
Quello che stupisce è che la mancata o errata diagnosi che porta lesioni nelle forme meno gravi e nei casi più gravi al decesso del paziente, non avviene per patologie complesse o rare, ma per problematiche che riguardano situazioni che il pediatra dovrebbe ben conoscere e diagnosticare nella comune pratica clinica pediatrica.
Area pediatrica mancate diagnosi di patologie addominali acute non vengono diagnosticate o sono diagnosticate tardivamente: malformazione intestinale, invaginazione intestinale, torsione testicolo, torsione ovaio, fratture, stenosi pilorica, addome acuto, peritonite, appendicite
Seguono per frequenza le mancate o tardive diagnosi di patologie ematoncologiche ( leucemie, tumori, tumori cerebrali, ) sepsi ( meningite, meningite TBC ). Particolare importanza riveste la mancata diagnosi di s. di Kawasaki cui sono seguite complicanze coronariche permanenti.
prestazioni terapeutiche che possono determinare lesioni o nelle forme più gravi decesso del paziente Insufficienza respiratoria. (bronchiolite, Broncopolmonite pneumotorace ) Trattamento disidratazione acuta Trasferimento paziente critico
Neonatologia Sala parto TIN, patologia neonatale Nido
Sala parto Improper perfomance Danno neurologico neonatale per incorretta assistenza Errata manovra di intubazione Parto gemellare non adeguata assistenza Diabete materno e macrosomia fetale : non adeguata assistenza ostetrica e neonatologica No medical misadventure Neonato con Apgar < 3 alla nascita : decesso o grave danno neuro : non adeguata assistenza
Altre condizioni Iperbilirubinemia neonatale Decesso o danno neurologico per mancata diagnosi e trattamento Sepsi neonatale Ritardata diagnosi di lesioni o malformazioni malformazioni atresia esofagea, malformazione anorettale, malformazioni cerebrali, coartazione aorta, DIV
TIN Ritardata diagnosi di ROP III Danno per sepsi contratta durante il ricovero ( infezione nosocomiale ) Trasferimenti tardivi in TIN ( STEN )
Dopo la dimissione Mancato screening neonatale Morte improvvisa del neonato dimesso come sano ( malformazione cardio )
Quale è la responsabilità della struttura sanitaria? L accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (v. per es. Cass. n. 5939/1993; Cass. n. 4152/1995; Cass. n. 7336/1998; 36/1998; Cass. n. 589/1999; Cass. n. 3492/2002; Cass. n. 11316/2003; Cass. n. 10297/2004e da ultimo o Cass. n.9085/2006) Tra paziente e struttura si instaura un rapporto che deve essere considerato del tutto indipendente rispetto al rapporto paziente medico ( Cass., Sez. Un., n. 9556/2002).
contratto di spedalità La struttura sanitaria è tenuta a fornire una prestazione complessa definita di assistenza sanitaria Regime parificato tra pubblico e privato Non si esaurisce con le cure mediche Comprende anche obblighi di protezione nei confronti di terzi
contratto di spedalità non solo collegato all intervento diagnostico e/o terapeutico dei medici, e all attivit attività strumentale ed accessoria del personale ausiliario, paramedico etc.; ma anche: direttamente imputabile alla stessa struttura nel complesso,, per i danni provocati dalla insufficiente organizzazione o dalla inefficienza dei servizi e delle attrezzature.
Per cui l Ente l è imputabile: Direttamente per obbligazione diretta ( responsabilità per fatto proprio ) Indirettamente per i fatti dolosi e colposi dei terzi (sanitari, personale infermieristico, ausiliario etc.) di cui si avvale la struttura sanitaria nell adempimento dell obbligazione (c.d. responsabilità oggettiva per fatto altrui).
In definitiva, può, quindi, sussistere una responsabilità della struttura sanitaria anche in mancanza di responsabilità del personale sanitario
art 3, comma 1, legge 8 novembre 2012, n. 189 balduzzi l esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l obbligo l di cui all art art 2043 c.c.. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo.
art 3, comma 1, legge 8 novembre 2012, n. 189 balduzzi Le linee guida costituiscono raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni scientifiche, al fine di aiutare medici e pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche
art 3, comma 1, legge 8 novembre 2012, n. 189 balduzzi Nel diritto penale tali linee guida vengono concordemente riconosciute come importanti criteri di valutazione della colpa del sanitario; ma nello stesso tempo è stato in più occasioni affermato che per un verso l osservanza l rigorosa delle linee guida non è in ogni caso ragione sufficiente per un esonero di responsabilità (potendo venire in gioco situazioni concrete caratterizzate da circostanze peculiari e specifiche tali da suggerire la necessità di discostarsi dalle linee guida codificate per ipotesi simili); e per un altro verso che il mancato rispetto delle linee guida non è prova automatica di una condotta colposa (ben potendo essere, come già accennato più sopra, il migliore modo per assicurare una efficace tutela della salute del paziente alla luce delle particolarità del concreto quadro clinico).
art 3, comma 1, legge 8 novembre 2012, n. 189 balduzzi In ogni caso va comunque riconosciuto che l ingresso l delle linee guida nel dibattito sui criteri ai quali ancorare la valutazione della condotta colposa ha determinato un progressivo ridimensionamento dei margini di discrezionalità nell accertamento, a tutto vantaggio della certezza del diritto e della determinatezza della fattispecie.
art 3, comma 1, legge 8 novembre 2012, n. 189 balduzzi Con la cosiddetta sentenza Cantore del 2013, la Cassazione ha affermato che alla stregua della nuova legge le linee guida accreditate operano come direttiva scientifica per l esercente le professioni sanitarie; e la loro osservanza costituisce uno scudo protettivo contro istanze punitive che non trovino le loro giustificazione nella necessità di sanzionare penalmente errori gravi commessi nel processo di adeguamento del sapere codificato alle peculiarità contingenti. Cass., sez. IV pen., 29 gennaio 2013 (dep. 9 aprile 2013), n. 16237, Pres. Brusco, Est. Blaiotta
No system can make a bad man good, but bad system can frustate the efforts of good man. GANDHI