Ospedale di Conegliano DIPARTIMENTO STRUTTURALE DI AREA MEDICA Direttore Dr. Antonio Sacchetta IL DIABETE DALLA TEORIA ALLA PRATICA Relatore Dr. Gian Luigi Gidoni Guarnieri UOSD di DIABETOLOGIA Conegliano
Diabete Mellito Definizione Il diabete mellito descrive un disordine metabolico ad eziologia multipla, caratterizzato da iperglicemia cronica con alterazioni del metabolismo di carboidrati, lipidi e proteine, derivanti da difetti della secrezione insulinica, dell azione insulinica o di entrambe Report of a WHO Consultation, 1999
Diabete Mellito Generalità SINTOMATICO sete poliuria disturbi visivi dimagrimento Mod da Report of a WHO Consultation, 1999
Diabete Mellito Generalità A/OLIGOSINTOMATICO IPERGLICEMIA CRONICA COMPLICANZE PRESENTI GIÀ PRIMA DELLA DIAGNOSI Mod da Report of a WHO Consultation, 1999
Epidemiologia
Il Diabete Mellito in Italia La prevalenza del diabete mellito è pertanto di circa il 4-6% di cui circa il 10% spetta al diabete mellito di tipo 1
Incidenza del Diabete Tipo 1 in Italia (x100.000/anno) 7.0 INCIDENZA Finlandia 26 USA 11-18 Giappone 1-2 7.8 36.6 8.1 11.4 Mod. da EURODIAB ACE Study Group, Lancet 2000
Diagnosi
Criteri diagnostici del Diabete Mellito Sintomi classici del Diabete (poliuria, polidipsia, calo ponderale, astenia ) + un occasionale valore di glicemia di 200 mg/dl * oppure Glicemia a digiuno (FPG) di 126 mg/dl ** oppure Glicemia alla 2 a ora del test orale di tolleranza glucidica (OGTT) 200 mg/dl Il valore deve essere confermato da una successiva misurazione, a meno che non sia presente iperglicemia inequivocabile accompagnata da scompenso metabolico acuto. ** La glicemia deve essere dosata su plasma di sangue venoso. ADA. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.
Criteri per la prescrizione di test per il diabete in individui asintomatici e non diagnosticati Il test per il diabete dovrebbe essere preso in considerazione in tutti gli individui dai 45 anni in su e, se normale, dovrebbe essere ripetuto ad intervalli di 3 anni Per diagnosticare il diabete potrebbero essere usati sia l'ogtt che l'fpg. Tuttavia nei protocolli clinici, il test FPG è ampiamente preferito in quanto più facilmente somministrabile, più conveniente, più accettato dal paziente e più economico.
Criteri per la prescrizione di test per il diabete in individui asintomatici e non diagnosticati I test dovrebbero essere presi in considerazione a un'età più giovane o essere effettuati più spesso in soggetti: o obesi (>=120% del peso corporeo ideale o BMI >=27 Kg/m 2 ), o con parenti di 1 grado diabetici, o membri di gruppi etnici ad alto rischio (cioè afroamericani, ispanici, americani nativi)
Criteri per la prescrizione di test per il diabete in individui asintomatici e non diagnosticati o ipertesi (>=140/90), o con colesterolo HDL <35 mg/dl e/o un livello di trigliceridi >=250 mg/dl, o che avevano IGT o IFG nei test precedenti, o donne che hanno partorito un bambino di peso superiore a 4 Kg o per le quali è stata posta la diagnosi di diabete mellito gestazionale (DMG).
Classificazione
Classificazione eziologica del Diabete Mellito Tipo 1 Tipo 2 Altri tipi specifici Gestazionale Distruzione delle β-cellule, solitamente determina deficit assoluto di insulina Eziologia non nota, vari gradi di insulino--resistenza insulino-resistenza e di deficit secretorio Difetti genetici della funzione β--cellulare, β-cellulare, difetti genetici dell azione dell azione insulinica, malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie.. Indotto da farmaci, infezioni. Forme non note di diabete immuno--mediato immuno-mediato. mediato.. Altre sindromi genetiche talvolta associate a diabete Insulino--resistenza Insulino-resistenza con disfunzione β-- cellulare Mod. da ADA. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.
Classificazione eziologica del diabete mellito proposta dal Comitato di esperti dell ADA (1997) e accettata dall OMS (1999) Diabete di tipo 1 distruzione delle cellule ß generalmente associata a perdita completa della secrezione insulinica 1. Diabete immunomediato 2. Diabete idiopatico
Classificazione eziologica del Diabete Mellito Tipo 1 Tipo 2 Altri tipi specifici Gestazionale Distruzione delle β--cellule, β-cellule, solitamente determina deficit assoluto di insulina Eziologia non nota, vari gradi di insulino-resistenza e di deficit secretorio Difetti genetici della funzione β--cellulare, β-cellulare, difetti genetici dell azione dell azione insulinica, malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie.. Indotto da farmaci, infezioni. Forme non note di diabete immuno--mediato immuno-mediato. mediato.. Altre sindromi genetiche talvolta associate a diabete Insulino--resistenza Insulino-resistenza con disfunzione β-- cellulare Mod. da ADA. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.
Classificazione eziologica del Diabete Mellito Tipo 1 Tipo 2 Altri tipi specifici Gestazionale Distruzione delle β--cellule, β-cellule, solitamente determina deficit assoluto di insulina Eziologia non nota, vari gradi di insulino--resistenza insulino-resistenza e di deficit secretorio Difetti genetici della funzione β-cellulare, difetti genetici dell azione insulinica, malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie. Indotto da farmaci, infezioni. Forme non note di diabete immuno-mediato. Altre sindromi genetiche talvolta associate a diabete Insulino--resistenza Insulino-resistenza con disfunzione β-- cellulare Mod. da ADA. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.
Classificazione eziologica del Diabete Mellito Tipo 1 Tipo 2 Altri tipi specifici Gestazionale Distruzione delle β--cellule, β-cellule, solitamente determina deficit assoluto di insulina Eziologia non nota, vari gradi di insulino--resistenza insulino-resistenza e di deficit secretorio Difetti genetici della funzione β--cellulare, β-cellulare, difetti genetici dell azione dell azione insulinica, malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie.. Indotto da farmaci, infezioni. Forme non note di diabete immuno--mediato immuno-mediato. mediato.. Altre sindromi genetiche talvolta associate a diabete Insulino-resistenza con disfunzione β- cellulare Mod. da ADA. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.
Classificazione eziologica del diabete mellito Rapporto del Comitato di Esperti sulla diagnosi e classificazione del diabete mellito Diabete mellito gestazionale Definisce qualsiasi grado di intolleranza al glucosio che compaia o venga individuata per la prima volta durante la gravidanza, indipendentemente dalla terapia richiesta. Dopo 3 mesi dalla gravidanza le pazienti vanno inquadrate in 1) Diabete 2) IFG (Impaired fasting glucose o alterata glicemia a digiuno) 3) IGT (Impaired glucose tolerance o ridotta tolleranza glucidica) 4) normoglicemia
Patogenesi del diabete
Principali meccanismi d azione d dell insulina
L insulina è un ormone prodotto dalle cellule β delle isole di Langherans contenute nel pancreas
INSULINA UTILIZZO DEL GLUCOSIO stimolandone la captazione endocellulare attivando la glicolisi PRODUZIONE DI ATP e di metaboliti intermedi
INSULINA METABOLISMO GLUCIDICO Glicogeno-lisi Gluconeogenesi Glicogeno-sintesi METABOLISMO LIPIDICO Sintesi trigliceridi Lipolisi METABOLISMO PROTEICO Proteolisi Sintesi proteica
METABOLISMO GLUCIDICO EFFETTI METABOLICI DEL DEFICIT DI AZIONE INSULINICA Glicogeno-lisi Gluconeogenesi Glicogeno-sintesi IPERGLICEMIA METABOLISMO LIPIDICO Sintesi trigliceridi Lipolisi NEFEMIA METABOLISMO PROTEICO Proteolisi Sintesi proteica AACIDEMIA
EFFETTI METABOLICI DEL DEFICIT DI AZIONE INSULINICA NEFEMIA disponibilità di precursori chetogenetici CHETOACIDOSI AACIDEMIA disponibilità di precursori gluconeogenetici COMPLICANZE ACUTE IPERGLICEMIA COMPLICANZE CRONICHE IPEROSMOLARITÀ PLASMATICA
Trattamento del Diabete di Tipo 2 Acarbosio Riduce l assorbimento - Sulfonilurea Repaglinide Stimolano la secrezione di insulina Metformina Riduce l output epatico di glucosio + Limitato effetto sull insulino resistenza - + Carboidrati ENZIMI DIGESTIVI Glucosio Glucosio (G) Insulina (I) I I I G I G G I G I G I G I G - - + Tiazolidinedioni G I G G G Riducono l Insulino Resistenza
Strumenti generali per la terapia del diabete mellito di tipo 2 Stile di vita abitudini alimentari esercizio fisico astensione dal fumo Trattamento farmacologico glicemia pressione arteriosa lipidi plasmatici
La terapia del diabete mellito: finalità principali Garantire un adeguato equilibrio glicemico, abbinando efficacia e sicurezza Prevenire le complicanze croniche Aumentare la spettanza di vita
La terapia del diabete mellito: obiettivi glicemici Tutti i pazienti Casi singoli HbA1c < 7.0% < 6.5% FPG e pre-pg 90-130 mg/dl < 110 mg/dl Post-PG PG < 180 mg/dl <145 mg/dl AMD, SID, Diabete Italia: Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito, 2007
Trattamenti farmacologici classici per il controllo glicemico nel diabete di tipo 2 Riducono l insulinol insulino-resistenza: Biguanidi (metformina) Tiazolidinedioni (pioglitazone, rosiglitazone) Aumentano la secrezione insulinica Sulfoniluree Glinidi Riducono l assorbimento l intestinale del glucosio Inibitori dell alpha alpha-glucosidasi Sostituiscono l insulina l endogena Insulina esogena e suoi analoghi
Il ruolo degli inibitori dell alpha alpha-glucosidasi (acarbosio) - sintesi Riducono l assorbimento l di glucosio a livello intestinale Riducono l emoglobina l glicata di circa lo 0.5-1.0% (confronto con placebo) 2-33 somministrazioni giornaliere Dosaggio: iniziare con 25 mg a ciascuno dei tre pasti principali,, fino ad un massimo consigliato di 100 mg x 3 Vantaggi: non inducono ipoglicemia (ma possono interferire con il recupero dall ipoglicemia in caso di assunzione di saccarosio), non inducono aumento del peso corporeo Effetti avversi: gastrointestinali (diarrea, flatulenza - molto comuni), elevazione enzimi epatici (raro)
Intestino Metformina Acarbose Miglitol Assorbimento dei CHO Farmaci ipoglicemizzanti: Maggiori Siti di Azione Glicemia Fegato Produzione del Glucosio Secrezione insulinica Glitazoni + Captazione del Glucosio Muscolo/T. adiposo + + Insulina Iniettiva Pancreas Incretine + Secretagoghi insulinici Solfaniluree Repaglinide,
Incretin-Based Approaches in the Treatment of Type 2 Diabetes
Incretins (GLP-1 1 and GIP) Regulate Glucose Homeostasis Through Effects on Islet Cell Function Ingestion of food GI tract Release of incretin gut hormones Active GLP-1 and GIP Pancreas Beta cells Alpha cells Glucose dependent Insulin from beta cells (GLP-1 and GIP) Glucose uptake and storage in muscles and adipose tissue More stable glucose control Glucagon from alpha cells (GLP-1) Glucose dependent Glucose release into the bloodstream by liver Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:2653 2659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824 830; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365 372; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430 441; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471 2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580 586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929 2940.
GLP-1 1 and GIP Are the Two Major Incretins GLP-1 Produced by L cells mainly located in the distal gut (ileum and colon) Stimulates glucose-dependent insulin release GIP Produced by K cells in the proximal gut (duodenum) Stimulates glucose-dependent insulin release Other effects Suppresses hepatic glucose output by inhibiting glucagon secretion in a glucose-dependent manner Inhibition of gastric emptying; reduction of food intake and body weight Enhances beta-cell ell proliferation and survival in animal models and isolated human islets Other effects Minimal effects on gastric emptying; no significant effects on satiety or body weight Potentially enhances beta-cell proliferation and survival in islet cell lines GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929 2940; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365 372; Drucker DJ. Gastroenterology. 2002;122: 531 544; Farilla L et al. Endocrinology. 2003;144:5149 5158; Trümper A et al. Mol Endocrinol. 2001;15:1559 1570; Trümper A et al. J Endocrinol. 2002;174:233 246; Wideman RD et al. Horm Metab Res. 2004;36:782 786.
DPP-4 4 Inhibition Increases Levels of Biologically Active GLP-1 1 and GIP Intestinal GIP and GLP-1 release Meal DPP-4 enzyme DPP-4 inhibitor GIP (1 42) GLP-1 (7 36) Active Rapid inactivation ( 2 min) GIP (3 42) GLP-1 (9 36) GIP and GLP-1 actions Deacon CF et al. Diabetes. 1995;44:1126 1131; Kieffer TJ et al. Endocrinology. 1995;136:3585 3596; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365 372; Deacon CF et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:952 957; Weber AE. J Med Chem. 2004;47:4135 4141.
La terapia del diabete mellito: obiettivi glicemici e non solo Tutti i pazienti Casi singoli HbA1c < 7.0% < 6.5% FPG e pre-pg 90-130 mg/dl < 110 mg/dl post-pg PA C-LDL C-HDL TG < 180 mg/dl < 145 mg/dl < 130/80 mmhg < 125/75 mmhg < 100 mg/dl < 70 mg/dl > 40 (M), > 50 (F) < 150 mg/dl AMD, SID, Diabete Italia: Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito, 2007
LA TERAPIA INSULINICA INDICAZIONI Diabete tipo I o LADA Emergenze metaboliche del diabete tipo I e II (coma chetoacidosico, iperosmolare, lattacidemico) Condizioni cliniche di stress in corso di diabete (infarto del miocardio, accidenti cerebrovascolari, infezioni, traumi, interventi chirurgici) Gravidanza Insufficienza epatica e/o renale Allergie e/o intolleranza agli ipoglicemizzanti orali Fallimento primario e secondario agli ipoglicemizzanti orali
SECREZIONE BASALE: 50% della produzione giornaliera controlla gluconeogenesi e la glicogenolisi favorisce l utilizzo l di glucosio nei tessuti inibisce la chetogenesi 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Pasti 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
Le insuline oggi Tutte le insuline sono da DNA ricombinante La struttura puo essere uguale a quella dell insulina endogena : UMANE La struttura puo essere diversa da quella dell insulina endogena : ANALOGHI
VARIAZIONI DEL FABBISOGNO INSULINICO PERIODO DI REMISSIONE INSUFFICIENZA RENALE ATTIVITÀ FISICA PERIODO POST-PARTUM PERIODO DI ACCRESCIMENTO GRAVIDANZA INFEZIONI, STRESS, INTERVENTI CHIRURGICI INATTIVITÀ PROLUNGATA SOVRAPPESO FARMACI DIABETOGENI ANTICORPI ANTI-INSULINA DIABETE INSTABILE
Analoghi dell insulina
Gli analoghi Perche si e modificata la struttura dell insulina umana? - Per modificare il tempo di azione : diminuire o aumentare l auto associazione e quindi per migliorare l assorbimento - Per renderla piu fisiologica - Per migliorare la convenienza per i pazienti
Tyr 16 Phe 1 Val 2 Asn 3 Gin 4 His 5 Leu 6 Cys 7 Gly 8 Ser 9 His 10 Leu 11 Val 12 Glu 13 Ala 14 Leu 15 Leu 17 Val 18 Cys 19 Glu 21 Arg 22 Gly 23 Phe 24 Phe 25 Tyr 26 Thr 27 Thr 30 Gly 20 Glu 4 Leu 13 Ile 2 Val 3 Gin 5 Cys 6 Cys 7 Thr 8 Ser 9 Ile 10 Cys 11 Ser 12 Tyr 14 Gin 15 Leu 16 Glu 17 Asn 18 Tyr 19 Cys 20 Asn 21 Gly 1 COOH COOH S S S S NH 2 NH 2 S S Catena-β Catena-β Catena-α Catena-α Pro 28 Lys 29 Insulina aspart Insulina aspart Asp Asp
Thr 27 Pro 28 Lys 29 Thr 30 Tyr 16 Phe 1 Val 2 Asn 3 Gin 4 His 5 Leu 6 Cys 7 Gly 8 Ser 9 His 10 Leu 11 Val 12 Glu 13 Ala 14 Leu 15 Leu 17 Val 18 Cys 19 Glu 21 Arg 22 Gly 23 Phe 24 Phe 25 Tyr 26 Gly 20 Glu 4 Leu 13 Ile 2 Val 3 Gin 5 Cys 6 Cys 7 Thr 8 Ser 9 Ile 10 Cys 11 Ser 12 Tyr 14 Gin 15 Leu 16 Glu 17 Asn 18 Tyr 19 Cys 20 Asn 21 Gly 1 COOH COOH S S S S NH 2 NH 2 S S Catena-β Catena-β Catena-α Catena-α Insulina lispro Insulina lispro Lys Lys Pro Pro
Insulina glulisina: struttura chimica Catena A Insulina glulisina: sostituzione di asparagina B3 con lisina e di lisina B29 con acido glutammico 1 Phe Catena B Gly 1 Asn Lys 5 His Gln 5 S S S 10 His Ile 10 S Leu 15 Gln 15 S Gly 20 Ala Cys 20 S Phe 25 Glu Pro Lys Thr 30 INSULINA UMANA MODIFICATA = sostituzione Garg SK et al. Expert Opin Pharmacother 2005; 6(4): 643-651
Area di iniezione Insulina ad azione ritardo Insulina solubile ad azione rapida Insulina fissata ai tessuti Capillare Dimero Cristallo o particella di insulina Esamero Monomero Monomero Dissolvimento Dissociazione Diffusione
Cinetica dell insulina regolare umana e l analogo dell insulina ad azione rapida Insulina plasmatica libera (µu/ml) 80 60 40 20 Insulina plasmatica Valori normali postprandiali (media ± SD, n= 23) Iniezione sottocutanea di insulina solubile in soggetti diabetici (media ± SEM, n= 20) Iniezione sottocutanea di lispro in soggetti diabetici (media ± SEM, n= 10) 0 0 2 4 6 8 10 12 Tempo dopo iniezione di insulina o ingestione del pasto (ore) Da Bolli GB, N Engl J Med 1984; 310: 1706.
Tempi di somministrazione in relazione ai pasti L analogo (rapido o bifasico) e e l unica insulina che deve essere somministrata prima o subito dopo il pasto La rapida e la bifasica vanno somministrate 30-45 min. prima del pasto
CARATTERISTICHE DI UN INSULINA BASALE IDEALE Riprodurre fedelmente la normale secrezione pancreatica basale di insulina Non manifestare effetti di picco Efficacia prolungata (+ di 24 ore) Ridurre le ipoglicemie notturne Mono-somministrazione (a favore della compliance) Profilo di assorbimento prevedibile
Perché NPH e LENTA non sono insuline ideali
Farmacocinetiche inappropriate Effetto picco ipoglicemia notturna Durata relativamente breve iperglicemia a digiuno Alta variabilità in assorbimento sottocutaneo ampie fluttuazioni di glucosio ematico da giorno a giorno
Nuovi candidati per il rimpiazzo dell insulina basale Analoghi dell insulina a lunga azione Insulina acilata C14-insulina umana NN304 (Detemir, NovoNordisk) Analogo dell insulina con punto isoelettrico neutro Glargine (Lantus, Aventis Pharma)
Insulina glargine Insulina glargine Arg 30a Thr 30 Asn 21 Gly Gly Cys 20 Tyr 16 Phe 1 Val 2 Asn 3 Gin 4 His 5 Leu 6 Cys 7 Gly 8 Ser 9 His 10 Leu 11 Val 12 Glu 13 Ala 14 Leu 15 Leu 17 Val 18 Cys 19 Glu 21 Arg 22 Gly 23 Phe 24 Phe 25 Tyr 26 Thr 27 Pro 28 Lys 29 Gly 20 Glu 4 Leu 13 Ile 2 Val 3 Gin 5 Cys 6 Cys 7 Thr 8 Ser 9 Ile 10 Cys 11 Ser 12 Tyr 14 Gin 15 Leu 16 Glu 17 Asn 18 Tyr 19 Gly 1 COOH COOH S S S S NH 2 NH 2 S S Catena-β Catena-β Catena-α Catena-α Punto isoelettrico ph= 6,7 Punto isoelettrico ph= 6,7 Arg 30b
Insulina glargine (HOE 901) Esameri Meccanismi d azione Solubile a ph 4,0 Dissolvimento Membrana capillare Insulina nel sangue ph 7,4 Precipitazione Dimeri Monomeri 10-5 M 10-8 -8 M 10-3 -3 M 10-5 M Iniezione di una soluzione acida (ph 4,0) Precipitazione di glargine in tessuto sottocutaneo (ph 7,4) Lento dissolvimento di esameri liberi di glargine da glargine precipitata (aggregati stabilizzati) Azione protratta
L INSULINA BIOSINTETICA UMANA ISOFANO (NPH) è miscelabile con l insulina Regolare e anche con l analogo Lyspro
Sistemi di somministrazione insulinica: le penne
Sistemi di somministrazione insulinica: le pompe
L INSULINA IL FABBISOGNO INSULINICO
SCHEMA BASAL-BOLUS Insulina glargine Insulina Lispro o Aspart colazione pranzo cena bedtime
CALCOLO DELLA DOSE INIZIALE DI INSULINA Pc x 0.5 U.I. Di cui 40% basale 60% prandiale (suddivisa nei 3 pasti)
Fabbisogno insulinico prandiale Determinato dalla quota di CHO dei pasti REGOLA DEL 500: 500/T.D.D.*= RAPPORTO INSULINA/CHO *TDD: total daily dose
FATTORE DI CORREZIONE O FATTORE DI SENSIBILITÀ INSULINICA 1800/T.D.D.*= glicemica in mg/dl/1u.i. di analogo rapido 1500/T.D.D.*= glicemica in mg/dl/1u.i. di insulina regolare *TDD: total daily dose
Le conseguenze dell IPERGLICEMIA COMPLICANZE ACUTE COMPLICANZE CRONICHE
Le complicanze acute del Diabete Mellito
Le complicanze acute Le complicanze acute del diabete mellito legate all iperglicemia sono essenzialmente IL COMA IPERGLICEMICO (chetoacidosico o iperosmolare).
Caratteristiche principali della chetoacidosi diabetica (CAD) Più frequente nel diabete tipo 1, di cui può rappresentare la manifestazione clinica di esordio Glicemia tra 250/300 e 500/600 mg/dl Presenza di glicosuria e chetonuria Segni e sintomi: alito acetonemico, dolori addominali, nausea, vomito, polidipsia, poliuria, crampi muscolari, disidratazione, respiro di Kussmaul
Caratteristiche principali della chetoacidosi diabetica (CAD) Sintomi: nausea/vomito, polidipsia/poliuria dolore addominale (d.d. con addome acuto/pancreatite) alterazione del sensorio crampi muscolari
Caratteristiche principali della chetoacidosi diabetica (CAD) Segni tachicardia secchezza delle mucose/ridotto turgore cutaneo disidratazione/ipotensione tachipnea/respiro di Kussmaul difesa addominale (d.d. con addome acuto/pancreatite) febbre letargia/ottundimento/coma alito acetonemico
Caratteristiche principali della chetoacidosi diabetica (CAD) Eventi precipitanti inadeguata somministrazione di insulina infezione (polmonite/i.v.u./gastroenterite/sepsi) infarto (miocardico/cerebrale/mesenterico) farmaci (cocaina)
Caratteristiche principali della chetoacidosi diabetica (CAD) La CAD dipende dalla combinazione: CARENZA INSULINICA + ECCESSO DEGLI ORMONI CONTROREGOLATORI
Caratteristiche principali della chetoacidosi diabetica (CAD) INSULINA + ORMONI CONTROREGOLATORI OUTPUT EPATICO DI GLUCOSIO LIPOLISI IPERGLICEMIA CHETOGENESI
Caratteristiche principali della chetoacidosi diabetica (CAD) IPERGLICEMIA (300<>600 mg%) CHETOSI ( ( chetonemia e chetonuria) ACIDOSI METABOLICA ( ( NaHCO 3 ) ph: 6,8<>7,3 PCO2: 20<>30 mmhg Gap anionico [Na[ - (Cl+HCO 3 )], meq/l : * per presenza di anioni organici: Acido acetoacetico, β-oh-butirrico
Terapia della chetoacidosi diabetica Ricovero ospedaliero correzione della disidratazione correzione dello squilibrio elettrolitico terapia insulinica correzione dell acidosi metabolica se necessario terapia delle cause scatenanti stretto monitoraggio (CAD)
Caratteristiche principali del coma iperosmolare Più frequente nel diabete tipo 2, sopratutto nei pazienti anziani Progressione lenta e progressiva (giorni) Glicemia superiore a 600 mg/dl Presenza di glicosuria I segni e i sintomi principali sono legati al gravissimo stato di disidratazione
Cenni di trattamento del coma iperglicemico Correggere la disidratazione Correggere lo squilibrio elettrolitico (potassio e.v.) Insulina e.v. in dosi variabili Bicarbonati e.v. solo in caso di acidosi grave (ph < 7.1)
GRAZIE PER L ATTENZIONEL Due cose sono infinite: l'universo e la stupidità umana, ma riguardo l'universo ho ancora dei dubbi. Albert Einstein
GRAZIE PER L ATTENZIONEL «Ogni volta che un'azione sia generata da una forza, anche infinitesimale, il bilancio cosmico viene alterato ed il moto universale ne risente degli effetti.» Nikolas Tesla