Il/la sottoscritto/a

D. M. O. V. M. Alla Provincia di Massa-Carrara SETTORE PIANIFICAZIONE TERRITORIALE E TRASPORTO PUBBLICO LOCALE SERVIZIO TRASPORTI Dirigente: Dott. Gianluca Barbieri P.O. Trasporti: Dott.ssa Valeria Lombardi SCIA AUTOSCUOLA INIZIO ATTIVITA IN SEGUITO A TRASFERIMENTO DEL COMPLESSO AZIENDALE (ai sensi della L. 2/4/07 n. 40, art.19 della L. 7/8/90 n. 241 come modificata dalla L. 30/7/10, n. 122) ATTENZIONE: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni penali e amministrative previste, dagli artt. 75 e 76 del T.U. in caso di Dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara inoltre, di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'amministrazione Provinciale effettuerà idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rilasciate, come previsto dall'art.71 del T.U. Il/la sottoscritto/a consapevole delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci o alle false attestazioni e dei loro effetti, fra cui, oltre quelli di natura penale, l adozione del divieto di prosecuzione dell attività e la fissazione, qualora sia possibile, di un termine per la conformazione dell attività alla normativa vigente, fermo restando che, nel caso che il termine non sia rispettato, verrà disposto definitivamente il divieto della prosecuzione dell attività, (artt. 75-76 DPR 445/2000, art. 19 L. 241) nato/a a prov. ( ) il residente in prov via n. Tel. in qualità di titolare legale rappresentante socio amministratore della (tipo e nome della società / impresa) C.F./P.IVA sede in via n. tel. fax e mail iscritta al Registro delle Imprese CCIAA di N. titolare dell'autoscuola/centro Istruzione di seguito indicata autorizzata con atto /DIA / SCIA del indirizzo a cui inviare comunicazioni (solo se diverso dalla residenza): sig./sig.ra.via n città Tel DICHIARA (si evidenzia che il nuovo comma 6 dell art. 19 della Legge 241/90 stabilisce che Ove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 è punito con la reclusione da uno a tre anni. di AVVIARE L ATTIVITA DI AUTOSCUOLA A SEGUITO DI TRASFERIMENTO DEL COMPLESSO AZIENDALE Via Democrazia, 17 54100, Massa (MS)-Tel. 0585 816.8356/8360/8375, fax 0585/8168352-g.barbieri@provincia.ms.it v.lombardi@provincia.ms.it

da (indicare il trasferente/dante causa):, di cui si allega dichiarazione di rinuncia al attività di autoscuola (vedi modello allegato) e come risultante da atto (indicare) del trascritto/registrato presso in data, allegato in originale/copia conforme (vd. fac simile dich.copia conforme) CON INIZIO EFFETTIVO: immediato, dalla data di protocollazione della presente segnalazione di inizio attività dalla data che verrà indicata con successiva comunicazione trasmessa alla Provincia di Massa Carrara (vedi modello simile allegato) che l Autoscuola sarà ora denominata e avrà sede in via n. CAP tel fax e-mail che la sede dell attività non è variata rispetto a quella propria dell impresa trasferente posta nel Comune di ( ) in Via/piazza n. CAP (se ricorre anche l apertura di sedi secondarie dell autoscuola deve essere compilato e presentato, per ciascuna sede secondaria, anche il modello SCIA Apertura Sede Secondaria Attività di Autoscuola ) di avere la proprietà e gestione diretta, personale, esclusiva e permanente dell esercizio; di essere in possesso dei requisiti previsti dall art. 123 del Codice della Strada e dei requisiti morali previsti dall art. 120 comma 1 del Cd.S. per il rilascio della patente di guida come da dichiarazione sostitutiva allegata (vedi modello allegato requisiti titolare/rapp.legale); (se società non avente personalità giuridica-art. 335 DPR 495/92) che ciascuno dei soci amministratori/accomandatari è in possesso dei requisiti previsti dall art. 123 del Codice della Strada come da modello allegato (compilare modello allegato per ciascuno dei soci amministratori/accomandatari); di avere la disponibilità dei locali a titolo di (allegare atto in originale/copia conforme - vd. fac simile dichiarazione sostitutiva di conformità copie) : proprietà, atto del trascritto/registrato presso locazione, atto del trascritto/registrato presso altro (specificare) trascritto/registrato presso ; di non aver provveduto a modifiche dei locali d esercizio dell Autoscuola e che questi sono conformi al disposto dell art. 3 del D.M. 317/1995 (aula di almeno 25 mq di superficie e comunque tale che per ogni allievo siano disponibili almeno mq 1,50, dotata di idoneo arredamento e separata dagli uffici o da altri locali di ricevimento del pubblico; un ufficio di segreteria di almeno 10 mq di 2

superficie antistante l aula laterale alla stessa con ingresso autonomo; servizi igienici composti da bagno ed antibagno illuminati e aerati; altezza minima dei locali prevista dal regolamento edilizio vigente nel Comune in cui ha sede l autoscuola), come da documentazione tecnica già depositata dal trasferente; che i locali sono conformi alle vigenti norme stabilite dalle leggi e dai regolamenti in materia edilizia e urbanistica, come da documentazione tecnica già depositata dal trasferente; che presso la sede in oggetto l autoscuola svolge direttamente l attività di formazione di cui alla lettera a) dell art. 335 co. 10 del D.PR. 495/92 (Regolam.attuaz. CdS) che presso la sede in oggetto l autoscuola svolge l attività di formazione di cui alla lettera a) dell art. 335 co. 10 D.P.R. 495/92 (Regolam.attuaz. CdS) mediante adesione al Centro di Istruzione Automobilistica denominato con sede in Via/n., demandando al Centro stesso l effettuazione dei seguenti corsi (N.B.: in tal caso allegare anche il modello SCIA Adesione/ Recesso Consorzio di autoscuole-adeguamento attività di autoscuola): di disporre della capacità finanziaria prevista dall art. 2 D.M. 317/1995 e dalla L. 40/2007, dimostrata attraverso: attestazione per importo non inferiore ad 25.822,84 (fac simile allegato) certificazione notarile o della Conservatoria RR.II. attestante la proprietà di immobili di valore non inferiore ad 51.645,69, da cui risulti la categoria e la classe nonché la libertà da ipoteche o iscrizioni (Allegare certificazione in originale/copia conforme) che l Autoscuola utilizza i seguenti Insegnanti di teoria ed Istruttori di guida nel rispetto dei requisiti e dei limiti previsti dall art. 123 Cod.Strada, dal D.M. 317/95, D.M. 17/2011 in relazione agli obblighi di formazione iniziale e periodica: (elencare tutti i nominativi del corpo docente insegnanti/istruttori, indipendentemente dalla carica di Titolare/legale rappresentante/socio rivestita) 1. Nome/Cognome qualifica 2. Nome/Cognome qualifica 3 Nome/Cognome qualifica 4. Nome/Cognome qualifica 5. Nome/Cognome qualifica ; di richiedere l autorizzazione all inserimento e il rilascio dei tesserini per il personale docente (Insegnanti di teoria e Istruttori di guida), come da modello allegato); che per l espletamento delle funzioni di segreteria viene utilizzato il seguente personale amministrativo: 1. Nome/Cognome tipo rapporto lavoro 2. Nome/Cognome tipo rapporto lavoro 3. Nome/Cognome tipo rapporto lavoro di avere la disponibilità DELL ARREDO DIDATTICO, di seguito specificato: una cattedra o un tavolo per l'insegnante; una lavagna delle dimensioni minime di m 1,10 x 0,80 o, in alternativa, una lavagna luminosa; 3

di N. posti a sedere per gli allievi, proporzionato alla superficie dell'aula come previsto dal Regolamento provinciale; del materiale didattico necessario (vedi allegato elenco arredi e materiale didattico) per lo svolgimento delle lezioni teoriche (se ricorre il caso) conforme alle indicazioni di cui all art. 5 DM 317/1995; di avere la disponibilità DEL MATERIALE DIDATTICO, di seguito specificato: cartelli con le segnalazioni stradali: segnaletica verticale, orizzontale e luminosa; un quadro elettrico con impianto di illuminazione degli autoveicoli e dei motoveicoli О sostituito con sistema informatizzato tavole raffiguranti le cinture di sicurezza, il casco e la loro funzione tavole raffiguranti i dispositivi per ridurre l'inquinamento atmosferico О sostituito con sistema informatizzato tavole raffiguranti gli interventi di primo soccorso pannelli o tavole relative al trasporto di merci pericolose e carichi sporgenti О sostituito con sistema informatizzato tavole raffigurante i principali organi del motore, gli impianti di raffreddamento, di lubrificazione, di accensione, il carburatore, la pompa di iniezione, gli elementi frenanti, le sospensioni, la struttura della carrozzeria degli autoveicoli, la struttura dei motoveicoli О sostituito con sistema informatizzato un gruppo motore a scoppio e un gruppo motore diesel, anche in scala ridotta pur se monocilindrico, sezionato, dove siano evidenziati il monoblocco, l'impianto di raffreddamento e di lubrificazione; un cambio e freni idraulici, le sospensioni, una ruota con pneumatico sezionato, una pompa di iniezione sezionata cartelli raffiguranti il motore diesel, l'iniezione, l'alimentazione, il servosterzo, l'idroguida, gli impianti e gli elementi frenanti dei veicoli industriali cartelli raffiguranti gli organi di traino dei veicoli industriali, le loro sospensioni, gli organi di frenatura dei rimorchi, la classificazione di detti veicoli О sostituito con sistema informatizzato elementi frenanti, sia per il freno misto che per quello ad aria compressa, compresi gli elementi di frenatura del rimorchio pannelli luminosi; Sistema audiovisivo o informatizzato tipo di software utilizzato: con Numero di video con Numero di postazioni per le esercitazioni che per le esercitazioni pratiche e gli esami ha la disponibilità dei seguenti veicoli conformi alle previsioni della normativa vigente, come risulta dalla carta di circolazione e dalla polizza assicurativa dei mezzi di cui si allega copia: MARCA TIPOLOGIA * TARGA TELAIO DISPONIBILITA ** (*) specificare se auto/moto/autobus ecc.. (**) proprietà, leasing, altro 4

N.B. Tutti i veicoli devono essere immatricolati a nome del titolare dell autoscuola, dell ente, della società o del consorzio che ha costituito il centro di istruzione automobilistica e possono essere utilizzati presso autoscuole diverse facenti capo ad un unico titolare, ente o società, purché venga rispettato il numero minimo previsto dalla normativa vigente. Per i motocicli e i mezzi pesanti non si fa riferimento al numero minimo (art. 6 co. 4 D.M. 317/95). Se dalla carta di circolazione non risulta ancora l intestazione a nome dell autoscuola e/o l allestimento tecnico ad uso autoscuola, la carta di circolazione aggiornata dovrà essere presentata successivamente alla presente segnalazione. Il sottoscritto deposita inoltre la seguente documentazione per la necessaria preventiva vidimazione n. registro iscrizione allievi (conforme all allegato 3 DM 317/95); n. registro lezioni teoriche (conforme all allegato 6 DM 317/95); orari apertura Ufficio sottoscritti dal richiedente; orari svolgimento lezioni teoriche sottoscritti dal richiedente tariffario inerente l espletamento dell attività di cui all art. 1 comma 1 DM 317/95 in duplice copia sottoscritta dal Titolare/Legale Rappresentante (come da fac simile allegato); DICHIARA inoltre DI ESSERE A CONOSCENZA CHE: l Ufficio competente procede a verifica dei requisiti e dei presupposti previsti dalla legge per l esercizio dell attività, e che nel caso di accertata carenza, l Ufficio entro 60 giorni dal ricevimento della Scia potrà adottare provvedimenti motivati di divieto di prosecuzione dell attività e rimozione degli effetti, o disporre, se possibile, la conformazione dell attività alla normativa vigente entro un termine non inferiore a trenta giorni, salvo in ogni caso l applicazione degli artt. 21-quinquies e 21- nonies L. 241/90 ss.mm.; che in caso di dichiarazioni sostitutive di certificazione e dell'atto di notorietà false o mendaci, l'amministrazione, ferma restando l'applicazione delle sanzioni penali di cui al comma 6 art. 19 L. 241/90 come modificata dalla L. 122/02010, nonché di quelle di cui al capo VI del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, può sempre e in ogni tempo adottare i provvedimenti di cui al precedente punto 1; la presente segnalazione certificata di inizio dell attività di autoscuola DECADE qualora l attività di Autoscuola non sia effettivamente iniziata ENTRO 6 mesi dalla data di presentazione della presente, risultante dalla protocollazione della Scia (art. 41 e 48 DPR 445/2000); i dati contenuti nella presente dichiarazione sono trattati in conformità all informativa sotto riportata ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003 ss.mm.. SI ALLEGANO: (barrare la casella corrispondente al documento allegato) 1. Comunicazione effettivo inizio attività di autoscuola in seguito a trasferimento complesso aziendale; 2. Autocertificazione requisiti Titolare/Legale Rappresentante; 3. Autocertificazione requisiti Soci/Responsabile didattico; 4. Dichiarazione conformità all originale di copia documenti presentati (fac simile allegato); 5. Attestazione capacità finanziaria (fac simile allegato); 6. Richiesta autorizzazione inserimento e rilascio tesserini personale docente + accettazione incarico; 7. Originale/copia conforme atto registrato di trasferimento complesso aziendale; 8. Modello SCIA Apertura Sede Secondaria Attività di autoscuola ; 9. Originale/Copia conforme titolo giuridico attestante la disponibilità dei locali (contratto acquisto, locazione, altro); 10. Modello SCIA-Adesione/Recesso Consorzio di autoscuole-adeguamento attività di autoscuola; 11. Certificazione attestante la proprietà di immobili di valore non inferiore ad 51.645,69, in originale/copia conforme; 12. Elenco arredamento e materiale didattico sottoscritto dal titolare/legale rappresentante in forma di dichiarazione sostitutiva di atto notorio (fac simile allegato); 13. Copia carta circolazione mezzi aggiornata e copia polizza assicurativa mezzi; 5

Luogo Data Firma (Firma per esteso e leggibile) ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE NEL CASO LA FIRMA NON VENGA APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO (art. 38 DPR 445/2000) INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs 30 Giugno 2003 N. 196 ss.mm. Codice in materia di trattamento dei DATI PERSONALI In ottemperanza a quanto previsto all art 13 del D.L.gs 196/2003 ss.mm., si informa che il trattamento dei dati conferiti è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali proprie della Provincia inerenti al procedimento amministrativo in oggetto e ad eventuali procedimenti connessi. Il trattamento dei dati sarà effettuato nel rispetto dei principi stabiliti dal D.Lgs. 196/2003, sia manualmente che con l ausilio di strumenti informatici. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi limitatamente per le stesse finalità di carattere istituzionale e comunque nel rispetto dei limiti previsti dall art.19 del D.Lgs.n.196/2003. Il titolare del trattamento è la Provincia di Massa - Carrara, con sede in Massa, P.zza Aranci, 1, alla quale potrà essere rivolta ogni richiesta relativa all esercizio dei diritti previsti dall art. 7 D.Lgs. 196/2003. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Servizio Trasporti. 6

ALLA PROVINCIA DI MASSA - CARRARA Piazza Aranci n. 1 54100 Massa (MS) SETTORE PIANIFICAZIONE RURALE E FORESTALE PROTEZIONE CIVILE - PROGRAMMAZIONE SVILUPPO ECONOMICO E TERRITORIALE TRASPORTO PUBBLICO LOCALE SERVIZIO TRASPORTI Dirigente: Dott. Gianluca Barbieri P.O. Trasporti: Dott.ssa Valeria Lombardi SCIA AUTOSCUOLA - COMUNICAZIONE DI EFFETTIVO INIZIO DELL ATTIVITA DI AUTOSCUOLA A SEGUITO DEL TRASFERIMENTO DEL COMPLESSO AZIENDALE (ai sensi dell art. 7, comma b) del Regolamento Provinciale approvato con DGP n. 5/2013 del 22/02/2013) ATTENZIONE: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni penali e amministrative previste, dagli artt. 75 e 76 del T.U. in caso di Dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara inoltre, di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'amministrazione Provinciale effettuerà idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rilasciate, come previsto dall'art.71 del T.U. Il/La sottoscritto/a nato a prov. il residente a prov. Via n. in qualità di 1 dell impresa/società/consorzio di Autoscuole con sede in via n. tel. fax e-mail C.F./P.IVA iscritta al Registro Imprese della CCIAA della Provincia di Massa - Carrara al n. (barrare il caso che interessa) autorizzata con Provvedimento n. del rilasciato da codice MCTC che ha presentato dichiarazione o segnalazione certificata di inizio attività Prot. n. del C O M U N I C A (ai sensi e per gli effetti di cui all art. 19 della Legge n. 241/1990 come modificato dalla L. 122/2010) l effettivo INIZIO DELL ATTIVITA a seguito del TRASFERIMENTO DEL COMPLESSO AZIENDALE far data da Luogo e Data Firma (leggibile e per esteso) ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE NEL CASO LA FIRMA NON VENGA APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO (art. 38 DPR 445/2000) 1 Specificare se: titolare, Legale rappresentante, socio accomandatario, socio amministratore, ecc. 7

FAC SIMILE ATTESTAZIONE CAPACITA FINANZIARIA AUTOSCUOLA (Ai sensi dell art 2 DM 31/05/1995 n.317) Carta Intestata Dell azienda od istituto di credito ovvero di società finanziaria con capitale sociale non inferiore a 2.582.284,50 (pari a Lire 5 miliardi) ALLA PROVINCIA DI MASSA - CARRARA Piazza Aranci n. 1 54100 Massa (MS) SETTORE PIANIFICAZIONE RURALE E FORESTALE PROTEZIONE CIVILE - PROGRAMMAZIONE SVILUPPO ECONOMICO E TERRITORIALE TRASPORTO PUBBLICO LOCALE SERVIZIO TRASPORTI Dirigente: Dott. Gianluca Barbieri P.O. Trasporti: Dott.ssa Valeria Lombardi A T T E S T A Z I O N E A richiesta dell interessato si attesta che questo Istituto (o società) ha concesso all Impresa : con sede in Via/p.zza n nella forma tecnica di un affidamento per 25.822,84 (venticinquemilaottocentoventidue/84) Filiale di Luogo e Data Firma per esteso e leggibile, timbro della banca 8

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA (Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.200 n. 445 ss.mm.) (dichiarazione possesso requisiti previsti dall art 123 del Codice della strada e art. 335 D.P.R. 495/1992 Regolam. Attuazione CdS- TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE) Il/la sottoscritto/a Nato/a a (Prov. ) il Residente a (Prov. ) Via/n. CAP Codice Fiscale nella sua qualità di (titolare /legale rappresentante/responsabile centro di istruzione automobilistica) dell Impresa/Società/Consorzio di autoscuole, C.F./P.I., che gestisce l attività di autoscuola/centro d istruzione con sede in, Via/piazza n. CAP Tel fax e mail in relazione alla pratica per (indicare se apertura attività autoscuola/trasferimento di sede, trasformazione societaria, ) D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 ss.mm.,consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali derivanti da falsità in atti e dichiarazioni mendaci previste dall art.76 D.P.R 445/2000 ss.mm., nonché della decadenza del beneficio conseguito a seguito dell emanazione di provvedimento favorevole sulla base di dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000 A) di essere nato/a a Prov. in data B) di essere in possesso della cittadinanza: 1) Italiana della cittadinanza di uno stato appartenente all Unione Europea (specificare cittadinanza) 2) se cittadino di uno stato non appartenente all Unione Europea: di essere cittadino regolarmente residente/ soggiornante in Italia con titolo di soggiorno (specificare) rilasciato da, con scadenza il C) di essere residente nel Comune di Prov. Cap Via/P.zza n. D) che il mio codice fiscale è E) di essere in possesso di diploma di istruzione di secondo grado (specificare titolo di studio) conseguito nell anno scolastico / presso l Istituto di (ove possibile allegare copia conforme titolo studio-vd. -fac simile dichiarazione di conformita di copia all originale); di avere compiuto 21 anni; 9

di non essere stato dichiarato, con provvedimento dell Autorità Giudiziaria, delinquente abituale, professionale o per tendenza di non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personali o alle misure di prevenzione previste dalla L. 1423/1956 art. 3 (sorveglianza speciale, divieto di soggiorno in uno o piu comuni o province, obbligo di soggiorno in un determinato comune) e dalla L. 575/1965, di non essere stato condannato per i reati di cui agli artt. 73 e 74 D.P.R. 309/1990 ss.mm. (Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, riabilitazione e cura dei relativi stati di tossicodipendenza) di essere stato condannato per i reati di cui agli artt. 73 e 74 D.P.R. 309/1990 e di avere ottenuto la riabilitazione con provvedimento n. del emesso da di non essere destinatario dei divieti di cui agli artt. 75 co. 1 lett a) e 75 bis co. 1 lett. f) D.P.R. 309/1990 ss.mm.; di essere stato destinatario dei divieti di cui agli artt. 75 co. 1 lett a) e 75 bis co. 1 lett. f) D.P.R. 309/1990 e che gli stessi sono cessati in data di non aver subito, per la seconda volta, la revoca della patente ai sensi dell art. 222, 2 co. Quarto periodo CdS, con sentenza di condanna per il reato di cui all art. 222, 2 co. terzo periodo; di non aver procedimenti in corso per la dichiarazione di fallimento ne di essere stato dichiarato fallito di essere stato dichiarato fallito e di aver riportato decreto di chiusura del fallimento (provvedimento n. del del Tribunale di ); di essere in possesso dell abilitazione quale Insegnante di teoria ed Istruttore di guida: di essere in possesso dell abilitazione quale Insegnante di teoria n. rilasciata da in data di essere in possesso dell abilitazione quale Istruttore di guida n. rilasciata da in data di avere un esperienza di almeno due anni maturata negli ultimi 5 anni quale Istruttore di guida conseguita presso le seguenti autoscuole: 1) con sede a 2) con sede a di avere un esperienza di almeno due anni maturata negli ultimi 5 anni quale Insegnante di teoria conseguita presso le seguenti autoscuole: 1) con sede a 2) con sede a 10

di essere in regola con gli obblighi di formazione periodica previsti dagli artt. 4 e 9 del D.M. n. 17/2011 (Regolamento recante la disciplina dei corsi di formazione e procedure per l abilitazione di insegnanti ed istruttori di autoscuola ) di essere in possesso della patente di guida n. rilasciata in data da parte di (Prefettura o D.T.T.) per le patenti di categoria, e che la stessa non e sospesa ne revocata e pertanto e in corso di validità (Allegare fotocopia patente guida). Luogo e Data Firma (per esteso e leggibile) ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE NEL CASO LA FIRMA NON VENGA APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO (art. 38 DPR 445/2000) 11

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA (Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.200 n. 445 ss.mm.) (dichiarazione possesso requisiti previsti dall art 123 del Codice della strada e art. 335 D.P.R. 495/1992 Regolam. Attuazione CdS- SOCI - RESPONSABILE DIDATTICO) Il/la sottoscritto/a Nato/a a (Prov. ) il Residente a (Prov. ) Via/n. CAP Codice Fiscale nella sua qualita di: socio amministratore/accomandatario (di società senza personalita giuridica-art. 335 DpR 495/92) responsabile didattico della società, C.F./P.I., che gestisce l attività di autoscuola denominata con sede in, Via/piazza n. CAP Tel fax e mail in relazione alla pratica per (indicare se apertura attività autoscuola/trasferimento di sede, trasformazione societaria, ) D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 ss.mm.,consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali derivanti da falsità in atti e dichiarazioni mendaci previste dall art.76 D.P.R 445/2000 ss.mm., nonché della decadenza del beneficio conseguito a seguito dell emanazione di provvedimento favorevole sulla base di dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000 A) di essere nato/a a Prov. in data B) di essere in possesso della cittadinanza: 1) Italiana della cittadinanza di uno stato appartenente all Unione Europea (specificare cittadinanza) 2) se cittadino di uno stato non appartenente all Unione Europea: di essere cittadino regolarmente residente/ soggiornante in Italia con titolo di soggiorno (specificare) rilasciato da, con scadenza il C) di essere residente nel Comune di Prov. Cap Via/P.zza n. D) che il mio codice fiscale è E) di essere in possesso di diploma di istruzione di secondo grado (specificare titolo di studio) conseguito nell anno scolastico / presso l Istituto di (ove possibile allegare copia conforme titolo studio-vd. -fac simile dichiarazione di conformita di copia all originale); 12

di avere compiuto 21 anni; di non essere stato dichiarato, con provvedimento dell Autorità Giudiziaria, delinquente abituale, professionale o per tendenza di non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personali o alle misure di prevenzione previste dalla L. 1423/1956 art. 3 (sorveglianza speciale, divieto di soggiorno in uno o piu comuni o province, obbligo di soggiorno in un determinato comune) e dalla L. 575/1965, di non essere stato condannato per i reati di cui agli artt. 73 e 74 D.P.R. 309/1990 ss.mm. (Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, riabilitazione e cura dei relativi stati di tossicodipendenza) di essere stato condannato per i reati di cui agli artt. 73 e 74 D.P.R. 309/1990 e di avere ottenuto la riabilitazione con provvedimento n. del emesso da di non essere destinatario dei divieti di cui agli artt. 75 co. 1 lett a) e 75 bis co. 1 lett. f) D.P.R. 309/1990 ss.mm.; di essere stato destinatario dei divieti di cui agli artt. 75 co. 1 lett a) e 75 bis co. 1 lett. f) D.P.R. 309/1990 e che gli stessi sono cessati in data di non aver subito, per la seconda volta, la revoca della patente ai sensi dell art. 222, 2 co. Quarto periodo CdS, con sentenza di condanna per il reato di cui all art. 222, 2 co. terzo periodo; di non aver procedimenti in corso per la dichiarazione di fallimento ne di essere stato dichiarato fallito di essere stato dichiarato fallito e di aver riportato decreto di chiusura del fallimento (provvedimento n. del del Tribunale di ); di essere in possesso dell abilitazione quale Insegnante di teoria ed Istruttore di guida: di essere in possesso dell abilitazione quale Insegnante di teoria n. rilasciata da in data di essere in possesso dell abilitazione quale Istruttore di guida n. rilasciata da in data di avere un esperienza di almeno due anni maturata negli ultimi 5 anni quale Istruttore di guida conseguita presso le seguenti autoscuole: 1) con sede a 2) con sede a di avere un esperienza di almeno due anni maturata negli ultimi 5 anni quale Insegnante di teoria conseguita presso le seguenti autoscuole: 1) con sede a 2) con sede a 13

di essere in regola con gli obblighi di formazione periodica previsti dagli artt. 4 e 9 del D.M. n. 17/2011 (Regolamento recante la disciplina dei corsi di formazione e procedure per l abilitazione di insegnanti ed istruttori di autoscuola ) di essere in possesso della patente di guida n. rilasciata in data da parte di (Prefettura o D.T.T.) per le patenti di categoria, e che la stessa non e sospesa ne revocata e pertanto e in corso di validità (Allegare fotocopia patente guida). Luogo e Data Firma (per esteso e leggibile) ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE NEL CASO LA FIRMA NON VENGA APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO (art. 38 DPR 445/2000) 14

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA art. 47 DPR. 445/2000 ss.mm. ( fac simile per dichiarazione di conformità di copia all originale ) IL SOTTOSCRITTO /A NATO/A a (Prov. ) IL RESIDENTE A (Prov. ) CAP IN VIA /P.ZZA N CODICE FISCALE IN QUALITA DI DELLA DITTA/SOCIETA ESERCENTE ATTIVITA DI AUTOSCUOLA DENOMINATA, IN RELAZIONE ALLA PRATICA PER (indicare se avvio attività, trasferimento sede, etc..) D I C H I A R A Avvalendosi delle norme di cui all art. 47 e 19 del D.P.R 445/2000 (Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), consapevole delle sanzioni previste dall art 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo T.U. in caso di in caso in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità che la copia dei seguenti documenti allegata all istanza in oggetto, (indicare l atto/documento che si sta conformando) È copia conforme all originale. LUOGO E DATA FIRMA (per esteso e leggibile) ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DI VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE NEL CASO LA FIRMA NON VENGA APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO (art. 38 DPR 445/2000). 15