SALA GIOCHI APERTURA SUBINGRESSO VARIAZIONI - CESSAZIONI Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA ai sensi della Legge n. 122 del 30/07/2010) AL COMUNE DI Ufficio SUAP Suap.ferentino@pec-cert.it DATI RELATIVI AL SOGGETTO Il sottoscritto (in caso di ulteriori persone aventi titolo allegare i dati come qui di seguito indicati) Cognome Nome data di nascita / / luogo di nascita (prov. ) cittadinanza Codice Fiscale (*obbligatorio ai sensi della legge 311/2004) residenza: Comune di CAP (prov. ) via/p.zza n. Tel. cell. Fax E-mail @ [ ] barrare se certificata DATI RELATIVI ALL IMPRESA [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.Fisc. P.IVA (obbligatorio ai sensi della legge 311/2004) denominazione o ragione sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (prov. ) via/p.zza n. CAP Tel. Fax E-mail @ [ ] (barrare se certificata) Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto)
Attività sita in (prov. ) via/p.zza n. Denominazione dell esercizio Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti SEGNALA ai sensi e per gli effetti dell art. 49, comma 4 del Decreto Legge n. 78 del 31/05/2010 convertito con Legge n. 122 del 30/07/2010, ed ai fini dell art. 86 1 comma del R.D. 18.06.1931 n. 773 e successive modificazioni o ed integrazioni: Nuova apertura Subingresso Cessazione Variazioni su: di attività di [ ] SALA GIOCHI [ ] BOWLING [ ] Numero e/o Tipo Apparecchi Superficie Rappresentanti con inizio dalla data: di registrazione della presente dichiarazione; dalla data che sarà successivamente comunicata tramite l allegato modello. A tal fine inoltre DICHIARA Barrare le caselle e riempire gli spazi che interessano. Si ricorda che il modulo deve essere compilato in ogni sua parte IN CASO DI APERTURA NUOVA ATTIVITA Di installare nel suddetto esercizio n apparecchi art.110 comma 6 TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera a) TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera b) TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera c) TULPS n altri giochi (calciobalilla, biliardo, ping-pong, freccette) giochi a carte e da tavolo
IN CASO DI VARIAZIONI NUMERO E/O TIPO APPARECCHI di essere in possesso di SCIA ai sensi art.86 TULPS n del di aggiungere ai n apparecchi autorizzati oppure sostituire n apparecchi già autorizzati così che la dotazione complessiva di apparecchi/giochi dell esercizio risulta la seguente: n apparecchi art.110 comma 6 TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera a) TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera b) TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera c) TULPS n altri giochi (calciobalilla, biliardo, ping-pong, freccette) giochi a carte e da tavolo ATTENZIONE: Il numero massimo di apparecchi installabili nel suddetto esercizio è stabilito all art. 2, comma 3, del Decreto dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato n. CGV/50/2007 del 18 gennaio 2007, di seguito riportato: In ciascun punto vendita di cui all art. 1, comma 2, lettera c), è installabile un apparecchio di cui all art. 110, commi 6 e 7, del T.U.L.P.S. ogni 5 metri quadrati dell area di vendita. Il numero di apparecchi da intrattenimento di cui all art. 110, comma 6, del T.U.L.P.S. installati per la raccolta di gioco non può comunque superare il doppio del numero di apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse installati presso lo stesso punto vendita IN CASO DI SUBINGRESSO che il numero e il tipo di apparecchi installati nell esercizio non è variato rispetto a quello precedentemente denunciato/autorizzato così che la dotazione complessiva di apparecchi /giochi dell esercizio risulta la seguente: n apparecchi art.110 comma 6 TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera a) TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera b) TULPS n apparecchi art.110 comma 7 lettera c) TULPS n altri giochi (calciobalilla, biliardo, ping-pong, freccette) giochi a carte e da tavolo che è subentrato nella S.C.I.A. n del in proprietà per conferimento d azienda per affitto d azienda in comodato per rientro in possesso Atto del Notaio Repertorio n Registrato a Il N per successione a. deceduto il a Altro (estremi identificativi) IN CASO DI VARIAZIONI DI SUPERFICIE di essere in possesso di SCIA di cui all art.86 TULPS n del di ampliare la superficie aperta al pubblico da mq a mq
A B C D E F IN CASO DI VARIAZIONE/NOMINA RAPPRESENTANTI di essere in possesso di SCIA di cui all art. 86 TULPS n del di essere rappresentato nella gestione dell attività da di revocare la nomina di rappresentante nella gestione dell attività a DICHIARA altresì Di essere a conoscenza di quanto previsto dalla vigente normativa in merito all attività di installazione e gestione dei giochi. Di essere consapevole dei limiti stabiliti dal Decreto.18.01.1007 dell Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato che individua il numero massimo di apparecchi da intrattenimento di cui all art. 110, commi 6 e 7, del T.U.L.P.S. e delle prescrizione per l installazione degli apparecchi (IN CASO DI APERTURA DI NUOVA ATTIVITA ) Che la superficie aperta al pubblico è di mq (superficie totale lorda mq ) (IN CASO DI SUBINGRESSO/ VARIAZIONE NUMERO APPARECCHI) che niente è variato nella superficie aperta al pubblico che rimane di mq (superficie totale lorda mq ) che l attività è esercitata nel pieno rispetto di quanto previsto dalla L. 9.1.89, n 13 (Disposizioni per favorire il superamento e l eliminazione delle barriere architettoniche), dalle norme che regolano la destinazione d uso dei locali, da quelle vigenti in materia igienico-sanitaria, urbanistica ed edilizia, prevenzione incendi e da quelle riguardanti l agibilità dei locali, e nel rispetto del piano acustico. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31.5.1965 n 575 e successive modifiche; di G Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale che impediscano ai sensi della normativa vigente l esercizio dell attività (artt.11 e 92 TULPS R.D. 18/06/1931 n 773 e art.2 L.25/08/1991 n 287); ovvero di aver riportato le seguenti H Che i soci o le altre persone munite di poteri di rappresentanza o di amministrazione della società/associazione sono: (Per le società in nome collettivo indicare i soci e le loro generalità. Per le altre società/associazioni indicare le persone che hanno potere di rappresentanza o di amministrazione con le generalità) nato/a a il nato/a a il nato/a a il I L (per lo straniero) di essere in possesso di idoneo documento che consente la permanenza sul territorio nazionale in base alla normativa vigente per, n rilasciato da il con validità fino al di essere in regola con i pagamenti dovuti ai Monopoli di Stato; M che gli apparecchi installati sono a norma delle vigenti disposizioni di legge N di essere consapevole che la presente denuncia di inizio attività può essere revocata o sospesa in qualsiasi momento per abuso da parte della persona autorizzata, per motivi di ordine pubblico e per inosservanza delle prescrizioni cui la stessa è vincolata (articoli 9 e 10 del TULPS)
O di essere in possesso per i suddetti locali del Certificato Prevenzione Incendi rilasciato in data dal comando Provinciale dei VV.FF. Oppure E CHIEDE contestualmente il rilascio della TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI che dovrà essere obbligatoriamente esposta all interno dell esercizio. IN CASO DI CESSAZIONE INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO Specificare: denominazione del Centro Commerciale Autorizzazione n. del CESSA DAL / / PER: trasferimento in proprietà o gestione dell impresa chiusura definitiva dell esercizio A L L E G A Attestazione e asseverazioni di tecnici abilitati ai fini delle verifiche di competenza dell amministrazione comunale competente (regolarità urbanistica, edilizia, di destinazione d uso, acustica, prevenzioni incendi, barriere architettoniche, smaltimento rifiuti, ecc.): relazione tecnico-descrittiva redatta da un tecnico iscritto all'albo relativa alle attività che si intendono svolgere con specifica del tipo di giochi installati, degli apparecchi di cui all'art. 110, c. 6 e 7 del tulps, descrizione dettagliata dei locali, calcolo della capienza ai sensi del D.M. 1996 di prevenzione incendi; dalla medesima relazione dovrà essere rilevata destinazione urbanistica dei locali e la solidità degli stessi riguardo al sovraccarico; (Eventuale) copia certificato di prevenzione incendi per i locali con capienza superiore alle 100 persone; planimetrie dei locali della sala giochi in scala 1:100, timbrate e firmate da un tecnico abilitato indicante la posizione dei giochi, le superfici complessive e quelle destinate agli apparecchi e congegni da gioco; elenco giochi da istallare e relativa documentazione (Nulla Osta AAMMS descrizione e foto dei giochi); dichiarazione effettuazione inizio attività alla SIAE; dichiarazione del legale rappr. della società resa ai sensi del DPR 445/00 attestante: che dalla data di affitto dei locali non sono state effettuate modifiche strutturali ai locali ed agli impianti elettrici; che i locali presentano i requisiti prescritti dal D.M. 564/92 relativo alla sorvegliabilità. dichiarazione del titolare dei locali resa ai sensi del DPR 445/00 attestante: che dalla data di rilascio del certificato di agibilità (indicare gli estremi) non effettuate modifiche strutturali ai locali ed agli impianti elettrici; copia ricevuta pagamento diritti istruttori SUAP; Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del DPR 445/00 (Allegato A); sono state
[ ] descrizione delle attività che si intendono svolgere e delle relative procedure; [ ] certificato di controllo statico (per installazione biliardi); [ ] autocertificazione antimafia e requisiti morali [ ] certificazione antincendio se prevista [ ] [ ] Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. lì L' interessato allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità
AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E REQUISITI MORALI (a firma di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza) - D.P.R. 252/1998 Art. 2 comma 3 Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni false, punite ai sensi dell'art. 495 c.p., dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, dell'art. 11, comma 3, D.P.R. n. 403/1998, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento ==================================================================== Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni false, punite ai sensi dell'art. 495 c.p., dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, dell'art. 11, comma 3, D.P.R. n. 403/1998, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento
COMUNICAZIONE DI AVVIO EFFETTIVO DELL ATTIVITA AL COMUNE DI Ufficio SUAP DATI RELATIVI AL SOGGETTO Il sottoscritto (in caso di ulteriori persone aventi titolo allegare i dati come qui di seguito indicati) Cognome Nome data di nascita / / luogo di nascita (prov. ) cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale (*obbligatorio ai sensi della legge 311/2004) residenza: Comune di CAP (prov. ) via/p.zza n. Tel. cell. Fax E-mail @ [ ] barrare se certificata DATI RELATIVI ALL IMPRESA [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.Fisc. P.IVA (obbligatorio ai sensi della legge 311/2004) denominazione o ragione sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (prov. ) via/p.zza n. CAP Tel. Fax E-mail @ [ ] (barrare se certificata) Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto)
in riferimento alla S.C.I.A. del prot. n. comunica l avvio dell attività a decorrere dal / / giorno / mese / anno Presso SEDE OPERATIVA La sede operativa sita nel Comune di via/p.zza Insegna/denominazione dell attività Li (firma) (da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (D.P.R. 28.12.2000, n. 445) Ai sensi degli articoli 46 e 47 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa approvato con D.P.R. 28.12.00, n. 445, Il sottoscritto nato a il e residente in Via n in qualità di della Società con sede in Via N.. consapevole che ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28.12 2000 N.445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, in particolare dall art. 26 L. n. 15/68, DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali prescritti all art. 71 del D. LGS 59/10; Di non rientrare nelle ipotesi previste dagli articoli 11 e 92 TULPS. che i locali presentano i requisiti di sorvegliabilità di cui al D.M. 564/92 e s.m.i. che i locali siti in Ferentino Via n. distinti in catasto al foglio n. mapp. sono conformi ai regolamenti di polizia urbana e di igiene pubblica, ai regolamenti edilizi ed agli strumenti urbanistici nonché alle norme in materia di destinazione d'uso, inquinamento acustico e a quelle relative alle condizioni di sicurezza e di abbattimento delle barriere architettoniche Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della L. 675/96 e che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Ferentino, IL DICHIARANTE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (D.P.R. 28.12.2000, n. 445) ALLEGATO A Ai sensi degli articoli 46 e 47 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa approvato con D.P.R. 28.12.00, n. 445, Il sottoscritto nato a il e residente in Via n in qualità di della Società con sede in Via N.. consapevole che ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28.12 2000 N.445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, in particolare dall art. 26 L. n. 15/68, DICHIARA Gli estremi (n. prot. e data ) della DIA Sanitaria ai fini della registrazione; che i locali presentano i requisiti di sorvegliabilità di cui al D.M. 564/92 e s.m.i. di non trovarsi nelle condizioni elencate all art. 131 TULPS; di essere in possesso dei requisiti prescritti all art. 71 d. lgs 59/10; che i locali siti in Ferentino Via n. distinti in catasto al foglio n. mapp. sono conformi ai regolamenti di polizia urbana e di igiene pubblica, ai regolamenti edilizi ed agli strumenti urbanistici nonché alle norme in materia di destinazione d'uso, inquinamento acustico e a quelle relative alle condizioni di sicurezza e di abbattimento delle barriere architettoniche; di rispettare i parametri del D. Dirett 27.07.2011 - Min. Econ. e Finanze; di essere a conoscenza che nei locali deve essere ben esposta la TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI vidimata dal Sindaco o da suo delegato; di essere a conoscenza che gli apparecchi di cui all art. 110 tulps, c. 6 e 7 non possono riprodurre il gioco del poker o comunque, anche in parte le sue regole fondamentali; di essere a conoscenza che l ingresso, l utilizzo e la permanenza nell area riservata ad apparecchi e congegni di cui al c. 6 dell art 110 tulps è vietato ai minori di anni 18; di essere in possesso dei nulla osta per la distribuzione e la messa in esercizio rilasciata dai Monopoli di Stato; di essere iscritto nell elenco nazionale di cui all art. 1 c. 533 della L. 266/2005, come sostituito dall art. 1 c. 82 della L. 220/2010, la cui disciplina è contenuta nel Decreto Dirett AAMS prot, n. 2011/31857/giochi/ADI del 9 settembre 2011; di essere consapevole che su ogni apparecchio automatico da gioco deve essere apposto il nulla osta per la messa in esercizio (in originale) e quello di distribuzione (in copia conforme); che i giochi, gli apparecchi e congegni installati nella sala pubblica da gioco sono conformi e possiedono i requisiti tecnici di cui alle vigenti disposizioni; che relativamente agli apparecchi e congegni di cui all art 110 TULPS, c. 6, costituisce condizione imprescindibile per l installazione, la dotazione, presso la sala pubblica da gioco, di punti di accesso alla rete telematica di cui al DPR n. 640/1972 e s.m.i., secondo le disposizioni tecniche definite dall A.A.M.S. e con modalità tali da garantire: la continuità del collegamento tra apparecchi e rete telematica; il rispetto delle prescrizioni definite dalle disposizioni in materia di sicurezza degli impianti e delle tecnologie elettroniche; la protezione fisica degli apparati per evitare manomissioni, danneggiamenti ovvero il verificarsi di condizioni che possano compromettere il corretto funzionamento; di essere a conoscenza che in nessun caso è consentita l installazione di apparecchi per la raccolta del gioco all esterno dei locali o delle aree autorizzate; di attenersi alle disposizioni contenute nei Decreti Ministero Economia e Finanze del 27.10.2003, del 18.01.2007 e del Decreto Direttoriale AAMS prot. n. 2011/30011/giochi/UD del 27 luglio 2011; di essere consapevole di quanto stabilito dal Decreto Direttoriale AAMS del 22.01.2010, dalla circolare AAMS prot. N. 2010/21055/giochi/ADI del 16.06.2010 e della circolare AAMS prot. n. 2010/29581/giochi/ADI del 7 settembre 2010, relativi alla disciplina dei requisiti tecnici e di funzionamento dei sistemi di gioco Video Lottery Terminal (VTL) di cui all art. 110, c. 6, lett. b) del TULPS;
che l attività di sala pubblica gioco non è soggetta alle disposizioni in materia di certificato di prevenzione incendi (in quanto con capienza complessiva inferiore a 100 persone); di rispettare l orario di apertura al pubblico previsto per le sale pubbliche da gioco; che l attività di sala pubblica da gioco viene svolta in locali strutturalmente autonomi e distinti da ogni altra attività. Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della L. 675/96 e che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Ferentino, IL DICHIARANTE