GRAVIDANZA E PARTO IN CIFRE

GRAVIDANZA E PARTO IN CIFRE A cura di Monica Da Frè Settore Epidemiologia dei servizi sociali integrati Osservatorio di Epidemiologia ARS Toscana Estratto dalla Relazione sanitaria regionale 2006-2008 Parte prima: il profilo di salute della Toscana

La gravidanza e il parto Il flusso informativo del Certificato di assistenza al parto (CAP) è la principale fonte di informazione sul percorso nascita e rappresenta lo strumento utilizzabile ai fini statistici e di sanità pubblica (DM n. 349 del 16 luglio 2001). Esso è caratterizzato da un ampio contenuto informativo, sia di carattere sanitario che socio demografico; permette di monitorare, oltre che l andamento delle nascite e degli esiti (natimortalità, prematurità, basso peso alla nascita), l assistenza in gravidanza, la gestione del travaglio e del parto e di individuare le fasce della popolazione che necessitano di interventi sociali e sanitari. Le analisi che saranno presentate in questo documento si riferiscono ai parti rilevati con il CAP che registra i parti avvenuti nel territorio regionale dalle donne ovunque residenti, mentre non rileva il dato relativo alle donne residenti in Toscana che partoriscono fuori regione, ma è l unica fonte di informazione per la maggior parte delle variabili di interesse. Le donne e l assistenza in gravidanza Nell anno 2008 le donne toscane che hanno partorito sono state 31.903, di queste il 2,8% ha partorito in strutture fuori regione. Sulla base dei dati relativi ai Certificati di assistenza al parto in Toscana, nel 2008, sono stati registrati 32.806 parti, circa 2.000 parti in più rispetto al 2005 e 5.000 rispetto al 2000. Il 93,5% dei parti avvenuti in Toscana del 2008 riguarda donne residenti nella regione. Negli ultimi anni, oltre ad un aumento in termini assoluti del numero dei parti, si sono registrati anche importanti cambiamenti legati sia alle caratteristiche sociodemografiche delle donne sia all offerta dei servizi. La Tabella 1 permette di apprezzare i cambiamenti delle dinamiche sociodemografiche delle madri: continua ad aumentare l età media al parto che nel 2008 è di 31,7 anni (31,1 in Italia nel 2007 1 ), mentre l età media al primo parto è 30,5. In particolare la proporzione di ultratrentacinquenni tra le donne che hanno partorito passa dal 29,1% nel 2005 al 32,0% nel 2008, mentre la proporzione di donne con 40 anni e più al parto è quasi raddoppiata dal 2001 passando dal 3,5% al 6,2%. La tendenza ad avere figli sempre più tardi è un fenomeno che si è manifestato in tutta Europa a partire dagli anni 70 2. L Italia è uno dei sette paesi dell UE, assieme a Spagna, Irlanda, Olanda, Svezia, Danimarca e Finlandia, che nel 2006 registrava un età media al parto superiore ai 30 anni. Negli ultimi anni si è assistito, inoltre, in tutto il continente ad una notevole diminuzione del numero di matrimoni che ha portato all aumento delle madri nubili. Anche in Toscana fra le donne che hanno partorito aumenta la percentuale di madri nubili: erano il 22,4% nel 2005 e diventano il 28,4% nel 2008. Rimane pressoché invariato dal 2005 il livello di scolarizzazione: il 65,9% delle donne che hanno partorito possiede un titolo di studio medio alto (diploma di scuola media superiore o laurea). Si registra un notevole incremento delle straniere, i cui parti nel 2008 sono stati 7.410, 22,7% sul totale (erano il 17,7% nel 2005 ed il 12,7% nel 2001); diminuisce infine la quota di donne al primo figlio che rappresenta il 54,8% (57,5% nel 2005). Questi cambiamenti nelle caratteristiche sociodemografiche delle madri sono coerenti con i trend nazionali ed europei. Settore Epidemiologia dei servizi sociali integrati ARS Toscana 2

Tabella 1: Caratteristiche sociodemografiche delle donne che hanno partorito in Toscana Anno 2008 e confronto con 2005 e 2001 Caratteristiche delle madri 2008 2005 2001 Età media al parto (anni) 31,7 31,5 30,8 Età media al primo parto (anni) 30,5 30,2 29,4 % 35 anni e oltre 32,0 29,1 24,2 % 40 anni e oltre 6,2 5,2 3,5 % nubili 28,4 22,4 14,8 % scuola superiore o laurea 65,9 67,4 60,7 % straniere 22,7 17,7 12,7 % occupate 69,8 69,2 64,8 % primipare 54,8 57,5 57,7 Durante la gravidanza c è una tendenza delle donne a ricorrere all assistenza privata: tra le residenti in Toscana, il 63,9% delle donne che vi partoriscono sceglie di essere seguita in gravidanza prevalentemente da un ginecologo privato (75,1% se si considerano solo le italiane), il 21,4% dal consultorio (11,7% tra le italiane), il 12,1% dall ospedale (11,1% tra le italiane), mentre il 2,6% dichiara di non essere seguito da alcuna struttura (2,1% tra le italiane). Fermo restando la predominanza del ricorso al ginecologo privato, a livello intraregionale si osservano importanti differenze. Il fenomeno sarà analizzato sia complessivamente (Figura 1a) sia restringendo l analisi alle sole italiane (Figura 1b), poiché la distribuzione percentuale del fenomeno per Azienda unità sanitaria locale (AUSL) di residenza della donna potrebbe essere influenzata dalla diversa distribuzione delle straniere sul territorio, che ricorrono prevalentemente ai servizi pubblici. Complessivamente il consultorio è utilizzato prevalentemente dalle residenti nelle AUSL di Prato e Pistoia; l ospedale è invece largamente utilizzato dalle residenti nelle AUSL di Grosseto e Firenze; infine il ricorso al ginecologo privato è più elevato tra le residenti nelle AUSL di Viareggio e Lucca. Escludendo dall analisi le straniere (per le quali la tematica della gravidanza e del ricorso ai servizi è affrontata nella sezione dedicata agli stranieri), emerge che il consultorio è utilizzato prevalentemente dalle residenti delle AUSL di Pistoia e Livorno, mentre si evidenziano percentuali estremamente elevate di ricorso al privato tra le italiane che risiedono nelle AUSL di Lucca e Viareggio. Settore Epidemiologia dei servizi sociali integrati ARS Toscana 3

Figura 1a: Distribuzione percentuale delle donne residenti che hanno partorito in Toscana per struttura dove è stata prevalentemente seguita la gravidanza e Azienda USL di residenza Anno 2008 Consultorio Ospedale Studio privato 34,0 25,3 81,2 30,6 24,1 75,1 24,4 16,7 68,7 23,8 13,8 67,8 21,4 12,3 67,7 21,2 12,1 67,1 19,8 10,0 65,7 19,7 7,8 64,9 19,2 6,4 63,9 16,8 4,8 60,2 16,7 4,3 57,9 15,9 3,6 54,5 13,6 2,4 53,3 Figura 1b: Distribuzione percentuale delle donne italiane residenti che hanno partorito in Toscana per struttura dove è stata prevalentemente seguita la gravidanza e Azienda USL di residenza Anno 2008 Consultorio Ospedale Studio privato 18,3 22,4 89,4 17,8 22,4 87,9 13,5 14,2 83,1 11,9 13,3 82,2 11,7 11,3 79,7 11,7 11,0 77,3 11,7 8,7 76,1 10,4 7,3 75,1 10,3 5,8 74,7 9,8 4,3 74,6 9,6 4,1 67,1 8,1 3,8 63,6 6,2 2,0 61,3 Sempre per quanto riguarda l assistenza in gravidanza (Tabella 2) si mantengono elevati (senza variazioni significative dal 2005 al 2008) il numero medio di visite ed ecografie in gravidanza, a conferma del processo di medicalizzazione della gravidanza che è andato affermandosi anche a seguito del progressivo innalzamento dell età media al parto. Nonostante un buon livello di accessibilità ai servizi, rispetto alla media nazionale, aumentano leggermente le percentuali di donne che non effettuano nessuna visita (passando dallo 0,9% nel 2005 all 1,6% nel 2008) o nessuna ecografia (dall 1,0% nel 2005 all 1,7% nel 2008) e di quelle che effettuano meno delle tre ecografie consentite gratuitamente dal protocollo regionale (erano il 4,5% nel 2005 e salgono al 5,4% nel 2008). Per quanto riguarda il ricorso a tecniche invasive di diagnosi prenatale, si registra una notevole flessione del ricorso all amniocentesi, che passa dal 31,3% nel 2005 al 23,4% nel 2008 (15,9% in Italia nel 2006 3 ), ed un leggero incremento della villocentesi che passa dal 3,3% al 4,3% (3,1% in Italia nel 2006). L amniocentesi e la villo centesi sono esami invasivi che comportano un rischio di abortività Settore Epidemiologia dei servizi sociali integrati ARS Toscana 4

di circa l 1%; attualmente vengono garantiti gratuitamente a partire dai 35 anni di età e a una marginale quota di donne che presenta familiarità per alcune anomalie genetiche. La diminuzione delle donne che effettuano tali esami sia al di sotto dei 35 anni (erano il 20,2% nel 2005, passano al 13,6% nel 2008) sia dai 35 anni in poi (erano il 64,5% nel 2005, scendono al 53,1% nel 2008) è legata probabilmente alla diffusione di test di screening non invasivi quali la misura della translucenza nucale associata al dosaggio della proteina PAPP-A e dell'ormone free Beta hcg nel sangue materno. Tabella 2: Visite ed esami in gravidanza effettuati da donne che hanno partorito in Toscana - Anno 2008 e confronto con 2005 e 2001 Esami in gravidanza 2008 2005 2001 Numero medio di visite 6,7 6,8 6,8 % nessuna visita 1,6 0,9 2,5 Numero medio di ecografie 5,0 4,9 4,6 % nessuna ecografia 1,7 1,0 2,7 % meno di 3 ecografie 5,4 4,5 6,2 % amniocentesi 23,4 31,3 34 % villocentesi 4,3 3,3 1,3 % amnioc/villoc dai 35 anni in poi 53,1 64,5 64,3 % amnioc/villoc sotto i 35 anni 13,6 20,2 25,3 La propensione a effettuare visite in gravidanza ed esami diagnostici invasivi è più elevata tra le donne che in gravidanza sono state prevalentemente seguite dallo studio privato e dall ospedale (Tabella 3), mentre la propensione ad effettuare ecografie è più elevata tra le donne seguite prevalentemente dallo studio privato (il numero medio di ecografie è di 5,6 tra le donne seguite nel privato e 4,1 tra le donne seguite nel pubblico). Il dato meno atteso è invece l estrema variabilità territoriale con cui si manifesta il fenomeno all interno della regione. In considerazione del fatto che la variabilità tra Aziende USL potrebbe essere condizionata dalla percentuale di donne straniere, per le quali il ricorso a tali esami è ovunque molto basso, nella Figura 2 vengono confrontate le percentuali delle sole donne italiane che effettuano tali tipi di esami per Azienda USL di residenza e per età (inferiore o superiore ai 35 anni). Le differenze che emergono possono trovare diverse spiegazioni legate ai tempi di introduzione dei test di screening o anche all atteggiamento clinico dei ginecologi: sotto i 35 anni, tra le residenti a Livorno il 33,1% delle donne ha effettuato tali esami, mentre tra le residenti ad Arezzo, Viareggio, Lucca e Massa Carrara tale percentuale è inferiore al 10%. Tabella 3: Visite ed esami in gravidanza effettuati da donne che hanno partorito in Toscana per struttura dove è stata prevalentemente seguita la gravidanza Anno 2008 Struttura dove è stata prevalentemente seguita la gravidanza % amniocentesi o villocentesi <35 anni 35 anni N. medio ecografie N. medio visite Studio privato 17,7 55,6 5,6 7,1 Ospedale 12,8 54,6 4,7 6,9 Consultorio 5,0 36,5 3,7 5,8 Settore Epidemiologia dei servizi sociali integrati ARS Toscana 5

Figura 2: Distribuzione percentuale di donne residenti che hanno partorito in Toscana che effettuano l amniocentesi o l analisi dei villi coriali per età e Azienda USL di residenza Anno 2008 < 35 anni 35 anni 33,1 66,8 23,8 64,1 21,1 63,8 20,6 62,6 20,4 57,1 20,3 55,7 17,8 54,3 13,1 53,2 12,0 51,5 9,7 51,3 6,8 43,2 6,7 37,4 6,5 29,0 Due aspetti legati alla salute della madre e del bambino: fumo in gravidanza e indice di massa corporea della madre A partire dal 2003 la Regione Toscana ha inserito nel CAP tre nuove informazioni che riflettono lo stile di vita materno e sono associate all esito della gravidanza in termini di prematurità e basso peso alla nascita: il numero di sigarette fumate in gravidanza, l altezza e il peso della madre prima della gravidanza. Tra le donne che hanno partorito in Toscana nel 2008, il 9,2% dichiara di aver fumato in gravidanza, percentuale non trascurabile considerando che, essendo le donne in età fertile fumatrici in Toscana il 23,5%, se ne desume che 2 fumatrici su 5 continuano a fumare durante la gravidanza. Le frequenze maggiori di fumatrici in gravidanza si registrano tra le italiane, le donne non occupate e con un basso titolo di studio; inoltre, queste ultime continuano a fumare in gravidanza in misura superiore rispetto alle donne con titolo di studio medio-alto. Attraverso la quantificazione dell indice di massa corporea risultano essere in sovrappeso od obese il 19,8% delle madri, con un rischio di sovrappeso/obesità che aumenta al crescere dell età ed è più elevato tra le donne con basso titolo di studio, tra le italiane, le non occupate e le casalinghe. La modalità del parto La quasi totalità dei parti (99,1%) viene effettuata in ospedali pubblici, in linea con quelle regioni italiane dove la presenza di strutture private accreditate non è rilevante. Sulla base dei dati della Scheda di dimissione ospedaliera (SDO), nel 2008 la quota di parti cesarei (DRG 370-371) sul totale dei parti (DRG 370-375) effettuati nella nostra regione è pari al 26,5%. L andamento del fenomeno, seppure marcatamente in crescita nel medio lungo periodo, appare sostanzialmente stazionario se si considerano i dati dell ultimo quinquennio (Figura 3) ed inferiore alla media nazionale 4. Il dato della Toscana, sebbene molto inferiore alla media nazionale del 38,4%, appare tuttavia ancora elevato rispetto Settore Epidemiologia dei servizi sociali integrati ARS Toscana 6

alle indicazioni dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e soprattutto migliorabile, se si considera l estrema eterogeneità intraregionale. Figura 3: Percentuale di cesarei - Toscana e Italia, anni 1997-2008 50 40 30 29,5 22,4 30,3 22,4 32,4 23,4 33,2 24,1 34,2 22,9 35,7 24,5 36,7 25,4 37,8 38,3 38,4 39,3 38,4 26,1 26,1 25,9 26,8 26,5 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Toscana Italia Analizzando la distribuzione percentuale dei cesarei per presidio ospedaliero (Tabella 4), il range di variazione appare estremamente elevato (Fonte CAP). Le Aziende ospedaliero-universitarie (AOU), presentano percentuali di cesarei più elevate rispetto ai Presidi di AUSL che possono in parte essere spiegate dalla maggiore complessità della casistica: si passa dal 40,5% della AOU Pisana al 34,5% di Careggi. La variabilità è elevata anche tra presidi ospedalieri: si va dal 34,0% per l ospedale di Grosseto al 14,4% per l ospedale di Prato. Analogamente al resto del Paese, si osservano prevalenze elevate di cesarei nelle case di cura private. Anche osservando la proporzione di parti cesarei depurata, che elimina parzialmente l effetto della complessità della casistica considerando solo gravidanze singole, a termine, da madri primipare e con presentazione fetale vertice, la proporzione di parti cesarei rimane molto elevata in alcuni presidi ospedalieri. Attraverso tecniche di analisi multivariata applicate ai dati del CAP è stato possibile evidenziare che, al netto dell influenza della struttura dove avviene il parto (che rimane il fattore più discriminante), il cesareo è più frequente tra le donne con età elevata, tra le donne con titolo di studio medio-basso, nelle gravidanze gemellari, tra le donne obese o in sovrappeso, tra le primipare, tra le donne che hanno effettuato un precedente cesareo o hanno avuto un precedente aborto spontaneo. Settore Epidemiologia dei servizi sociali integrati ARS Toscana 7

Tabella 4 Numero di parti e percentuale di cesarei per Presidio ospedaliero Toscana, anno 2008 Tipo di presidio- Azienda Sanitaria di erogazione Nome ospedale N. parti % Cesarei % Cesarei depurata * PO-AUSL 1 S. Antonio Abate Pontremoli (MS) 213 21,1 14,4 PO-AUSL 1 SS. Giacomo e Cristoforo Massa 1.627 24,0 17,3 PO-AUSL 2 S. Francesco Barga (LU) 553 29,1 25,4 PO-AUSL 2 Generale Provinciale Lucca 876 27,9 25,4 PO-AUSL 3 Riuniti Pistoia 1.231 23,7 17,8 PO-AUSL 3 SS. Cosimo e Damiano Pescia (PT) 1.134 17,6 14,9 PO-AULS 4 Misericordia e Dolce Prato 2.958 14,4 9,8 CC-AUSL 5 San Rossore 33 39,4 27,3 PO-AULS 5 S. Maria Maddalena Volterra (PI) 14 0,0 0,0 PO-AULS 5 F.Lotti Pontedera (PI) 1.300 22,9 16,9 PO-AUSL 6 Civile Cecina (LI) 857 33,6 29,8 PO-AUSL 6 Riuniti Livorno 908 29,3 25,0 PO-AUSL 6 Civile Piombino (LI) 478 24,7 18,7 PO-AUSL 6 Civile Elbano Portoferraio (LI) 235 21,3 18,4 PO-AUSL 7 Ospedale Dell'alta Val d'elsa Poggibonsi 1.075 23,7 19,0 PO-AUSL 7 Osp. Riuniti della Val di Chiana 606 34,2 30,3 PO-AUSL 8 Civile Bibbiena (AR) 343 33,8 34,4 PO-AUSL 8 Area Aretina Nord Arezzo 1.493 23,8 18,3 PO-AUSL 8 Ospedale del Valdarno - "S.Maria alla Gruccia 744 30,6 30,7 PO-AULS 9 Misericordia Grosseto 1.450 34,0 26,2 CC-AUSL 10 Santa Chiara 110 49,1 47,3 CC-AUSL 10 Villa Donatello 141 53,2 38,6 PO-AUSL 10 Nuovo Ospedale Borgo S.Lorenzo (FI) 565 20,4 14,1 PO-AUSL 10 S.M. Annunziata Bagno a Ripoli 1.927 22,4 17,2 PO-AUSL 10 S.Giovanni di Dio-Torregalli (FI) 1.815 27,2 19,6 PO-AUSL 11 Ospedale S. Giuseppe 1.852 25,4 19,9 PO-AUSL 12 Ospedale Unico "Versilia" 1.616 27,1 22,7 AOU Pisana Ospedali Pisani (PI) 2.302 40,5 31,2 AOU Senese Le Scotte Siena 1.380 38,9 30,4 AOU Careggi Complesso Ospedaliero Careggi - Cto (FI) 2.952 34,5 23,5 PO=Presidio Ospedaliero di AUSL; CC=Casa di cura privata; AOU=Azienda ospedaliero-universitaria * Proporzione calcolata sulle gravidanze signole, a termine, da madre primipara e presentazione fetale vertice 1 ISTAT. Rilevazione degli iscritti in anagrafe per nascita. (http://demo.istat.it/altridati/iscrittinascita/2007/t2.9.pdf) 2 Eurostat. Europe in figures Eurostat yearbook 2009, pp 127-173. (http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home) 3 Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Settore Salute. Certificato di assistenza al parto (CeDAP). Analisi dell evento nascita Anno 2006. (www.ministerosalute.it) 4 Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Relazione attività di ricovero. (http://www.ministerosalute.it/ricoveriospedalieri/ricoveriospedalieri.jsp) Settore Epidemiologia dei servizi sociali integrati ARS Toscana 8