AZIENDA ULSS 4 - ALTO VICENTINO Dipartimento di Prevenzione Servizio Educazione e Promozione della Salute Centro Organizzativo Screening I PROGRAMMI di SCREENING per la DIAGNOSI PRECOCE e la PREVENZIONE dei TUMORI della MAMMELLA, del COLLO dell UTERO e del COLON-RETTO Un importante intervento di sanità pubblica che riscuote l adesione della popolazione dell Alto Vicentino RAPPORTO 2000-2010 MAGGIO 2011
INTRODUZIONE Uno dei principali obiettivi della medicina è diagnosticare una malattia il più precocemente possibile, perché, in molti casi, identificare una malattia prima che si manifesti con sintomi clinici può salvare la vita. I risultati sono tanto più importanti quanto più si riesce ad estendere il numero delle persone esaminate come si verifica nello screening di popolazione. L esecuzione di programmi di screening richiede un organizzazione molto ben regolata ed efficiente, messa a punto da pianificatori competenti e condotta grazie alla collaborazione di professionisti di diversi settori. Per decidere se convenga avviare un programma tanto impegnativo e costoso, bisogna tenere conto di diversi elementi: la frequenza e la gravità della malattia, l esistenza di un trattamento capace di modificare la prognosi per coloro a cui fosse eventualmente diagnosticata, i danni per le persone allarmate da un eventuale falsa positività al test. Ad oggi i tre screening di popolazione validati a livello scientifico sono quelli del carcinoma del collo dell utero (detto anche screening citologico) e della mammella nelle donne e del carcinoma del colon retto sia nelle donne che negli uomini. Mammella e colon-retto sono fra i tumori più frequenti con rispettivamente 35000 e 40000 casi ogni anno in Italia. E stato dimostrato che i programmi di screening per il cancro della cervice uterina, della mammella e del colon retto non solo salvano numerose vite umane, ma aumentano la sopravvivenza e la qualità della vita, con effetti positivi decisamente superiori a quelli negativi. I programmi di screening sono quindi una componente fondamentale della sanità pubblica, sono infatti compresi nei Livelli essenziali di assistenza, l insieme delle prestazioni sanitarie che, su tutto il territorio nazionale, vengono offerte ai cittadini. Ciò conferisce ai programmi di screening organizzato un ulteriore caratteristica: l offerta deve essere adeguata a fare in modo che differenze di status (sociale, economico, culturale) presenti nella società non si ripercuotano sulla fruibilità di questo diritto. La qualità dei servizi sanitari goduti dai cittadini, infatti, può essere pesantemente influenzata dai contesti socioeconomici: molti studi dimostrano che le classi più agiate hanno mediamente più facile accesso a diagnosi più tempestive e cure migliori. Ne discendono differenze significative in termini di salute, che tendono ad aumentare nel tempo. I programmi di screening organizzati partecipano allo sforzo per ridurre le diseguaglianze di salute. Proprio i presupposti che li contraddistinguono, come l inserimento dell intera popolazione bersaglio all interno di percorsi diagnostici e terapeutici di qualità controllata, possono 1
rappresentare un efficace strumento riequilibratore, garantendo ad una porzione della popolazione che prima ne era esclusa un trattamento di qualità. E quanto ha recentemente dimostrato uno studio sulla popolazione della città di Firenze, condotto dalla Unità operativa di epidemiologia clinica e descrittiva dell Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica. Che cos è un programma di screening?* * modificato da I programmi di screening in Italia - 2009 - Osservatorio Nazionale Screening Lo screening di popolazione è un programma con cui l Azienda sanitaria invita direttamente le persone, offrendo un percorso che prevede un primo test ed eventuali accertamenti diagnostici o trattamenti successivi. E un percorso a tappe: all individuazione dei soggetti a rischio segue la conferma della diagnosi ed eventualmente l intervento terapeutico, il tutto all interno del programma secondo regole e protocolli validati, condivisi e approvati. Ciò fa sì che un programma di screening sia un attività di elevata complessità e multidisciplinare. Gli screening non sono fatti soltanto da medici, e questi ultimi, laddove ci sono, hanno competenze diverse. Ai medici, che in genere un utente non incontra se non dopo la positività al primo test, si affiancano operatori sanitari con varie specialità, e i membri delle segreterie: il vero cuore organizzativo del programma. Inoltre gli screening collaborano con diversi attori posti al di fuori del servizio sanitario (i Comuni, le Associazioni di volontariato, le Farmacie, per esempio). I test attualmente utilizzati sono: - mammografia digitale con doppia lettura per lo screening mammografico - pap-test su fase liquida, con lettura computer assistita, per il citologico - ricerca del sangue occulto nelle feci per lo screening del colon-retto I programmi di screening, sono tanto più efficaci quanto più elevata è l adesione della popolazione, ma oggi l ulteriore sfida è fare in modo che questa adesione sia anche più consapevole. Infatti, mentre sono noti i benefici in termini di riduzione della mortalità, interventi chirurgici più conservativi, migliore qualità della vita, meno conosciuti sono la loro reale dimensione ed i possibili effetti negativi, che entro certi limiti sono inevitabili. Ci riferiamo ai falsi positivi (persone per le quali c è un sospetto di tumore che si rivelerà inesistente solo dopo gli esami di approfondimento, alcuni dei quali anche invasivi) ed ai falsi negativi (persone rassicurate sul loro stato di salute che invece hanno una lesione pretumorale o un tumore in fase iniziale che non sono stati evidenziati dallo screening): la numerosità di questi eventi deve rimanere contenuta entro i limiti previsti dagli standard di qualità, ma non può scendere a zero. Ciò nonostante le linee-guida nazionali ed internazionali affermano che nei tre screening citati (mammella, collo dell utero e colon-retto), se condotti secondo i parametri di qualità indicati, i benefici, in termini di sanità pubblica, superano gli aspetti negativi. 2
A chi si rivolge? Le indicazioni scientifiche sugli screening identificano la popolazione a cui rivolgere l invito sulla base di valutazioni epidemiologiche e delle caratteristiche del test (tabella 1). Tabella 1 SCREENING test età periodicità CITOLOGICO pap-test donne 25-64 3 anni MAMMOGRAFICO mammografia digitale donne 50-69 2 anni COLON-RETTO ricerca sangue occulto nelle feci donne e uomini 50-70 2 anni Per quanto riguarda lo screening del cancro del collo dell utero va ricordato che la tecnologia in uso presso l Unità Operativa di Anatomia Patologica dell Azienda Ulss 4 è la più avanzata sul mercato, con l impiego di strumenti di lettura computerizzati che aumentano l efficienza e la qualità della prestazione. Tale strumentazione consente alla nostra Anatomia Patologica di essere fulcro di un sistema di area vasta che coinvolge tutte le Aziende Ulss della Provincia di Vicenza. Da alcuni anni si sta diffondendo l utilizzo del test per la ricerca del virus del Papilloma umano (HPV test), per ora prevalentemente come esame di approfondimento ma nel breve periodo è da attendersi il suo impiego come test di screening al posto del pap-test, in quanto si sta dimostrando più efficace. Per lo screening della mammella sono in uso moderni mammografi digitali che hanno migliorato la qualità complessiva della prestazione, riducendo nel contempo ulteriormente la dose, già bassa, di radiazioni a cui sono esposte le donne. Per la prevenzione e diagnosi precoce del tumore del colon-retto l esame più efficace si è dimostrato essere la colonscopia, che tuttavia ha una minore accettabilità da parte della popolazione perché è un esame invasivo e quindi poco gradito. Pertanto le lineeguida per i programmi di screening consigliano come test la ricerca del sangue occulto fecale o la rettosigmoidoscopia. La quasi totalità dei programmi italiani e veneti utilizza il test per la ricerca del sangue occulto fecale. 3
I risultati nell Azienda Ulss n.4 Alto Vicentino L Azienda Ulss n.4, dopo una prova pilota nel 1999 nel Comune di Breganze, ha attivato gli screening mammografico e citologico dal gennaio del 2000; quello del colon-retto è stato invece attivato a fine 2004, dopo la prova pilota nel Comune di Zanè. Nell arco di questi anni il numero di test eseguiti è imponente (tabella 2). Tabella 2 SCREENING n esami eseguiti MAMMOGRAFICO 2000-2010 mammografie 85193 CITOLOGICO 2000-2010 pap-test 118350 COLON-RETTO 2004-2010 ricerca sangue occulto 99352 Come si evince dai grafici e dalle tabelle seguenti, sono stati raggiunti risultati molto positivi sia in termini di adesione della popolazione che di lesioni diagnosticate e curate. E stato possibile ottenere risultati così importanti grazie innanzitutto alla sensibilità della popolazione dell Alto Vicentino che considera ormai gli screening organizzati come prestazioni indispensabili che fanno parte dell offerta dell Azienda sanitaria, coerentemente con quanto previsto nei Livelli Essenziali di Assistenza. Questa percezione nella popolazione è un riconoscimento al lavoro svolto e nel contempo una responsabilità per l Azienda, una aspettativa da non deludere. Le Unità Operative dell Azienda Ulss impegnate in prima linea sono: il Centro Organizzativo Screening inserito nel Dipartimento di Prevenzione, l Anatomia Patologica, la Radiologia, il Laboratorio Analisi, il Servizio Endoscopia, la Ginecologia, la Chirurgia, l Oncologia, il Servizio Risorse Informatiche. I Distretti Socio-sanitari hanno collaborato nella fase organizzativa e di sensibilizzazione. Essenziale è il contributo dei Medici di medicina generale che informano e consigliano gli assistiti, in particolare quando ricorre la necessità di effettuare approfondimenti o trattamenti. 4
Un discorso a parte merita lo screening del colon-retto, per la cui attuazione sono attive importanti collaborazioni con soggetti esterni all Azienda Ulss. Fondamentale è infatti il ruolo di alcune associazione di volontariato: Associazione Volontari Ospedalieri di Schio e Thiene, Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori, sottosezioni di Arsiero e Thiene, Associazione Raggio di Sole di Marano Vicentino. I Volontari effettuano la parte più consistente della distribuzione dei kit e contribuiscono alla sensibilizzazione e corretta informazione delle persone. Indispensabile è poi la partecipazione delle Farmacie territoriali (FEDERFARMA Vicenza), presso le quali si effettua la raccolta dei campioni, oltre che un importante attività informativa e di sensibilizzazione. Un riconoscimento va anche ai Comuni ed alle varie Associazioni locali che contribuiscono mettendo a disposizione gli ambienti, ove effettuare la distribuzione dei kit, diffondendo manifesti e depliant ed attivando il potente mezzo del passaparola. All interno dell organizzazione dell Azienda Ulss l attivazione degli screening ha poi favorito il nascere ed il consolidarsi in ogni programma di Gruppi multidisciplinari di professionisti. Nei gruppi, che di norma prevedono un incontro settimanale, si esaminano i casi, si concorda la proposta terapeutica e si provvede a comunicare il tutto alla persona nel corso di un colloquio. Questa modalità garantisce una gestione condivisa del percorso diagnostico/terapeutico e un miglior rapporto con la persona, anche sotto il profilo della qualità comunicativa. Per quanto riguarda in particolare lo screening mammografico è di recente istituzione il Centro Donna, struttura dedicata soprattutto alla diagnosi precoce e terapia del tumore del seno, al cui interno trovano collocazione anche le varie 5
professionalità dello screening, per dare una risposta univoca e coordinata alle problematiche attinenti la patologia tumorale femminile. Nei grafici 1, 2 e 3 sono riportati i dati di adesione agli screening dal 2000 al 2010. Nello screening mammografico si evidenziano sia l elevato livello di adesione, superiore agli standard desiderabili, che la sua costanza nel tempo, segno di gradimento del servizio. Nello screening citologico l adesione al pap-test è in lenta ma costante ascesa, a dimostrazione del buon livello della prestazione offerta, che progressivamente raccoglie il consenso delle donne in un ambito tradizionalmente ad appannaggio dello specialista ginecologo di fiducia. Anche nello screening del colon-retto i valori di adesione superano costantemente gli standard desiderabili. In questo screening le donne aderiscono in modo maggiore e possiamo supporre che ciò in parte dipenda dalla consuetudine e dalla fiducia acquisite con gli altri screening, già attivi da anni. Tuttavia la risposta degli uomini è molto elevata, se consideriamo che si tratta del primo screening rivolto ai maschi. Sicuramente anche le donne hanno contribuito al buon risultato degli uomini; lo testimonia il fatto che frequentemente sono loro a presentarsi per ritirare il kit anche per il partner, a conferma che la donna ha un ruolo spesso trainante nella tutela e promozione della salute. Grafico 1 Azienda ULSS 4 Dipartimento di Prevenzione - Centro Organizzativo Screening SCREENING MAMMOGRAFICO 100 ULSS 4 - ADESIONE CORRETTA % 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2009 Veneto 69% Italia 60% 6
Grafico 2 Azienda ULSS 4 Dipartimento di Prevenzione - Centro Organizzativo Screening SCREENING CITOLOGICO ULSS 4 - ADESIONE CORRETTA % 100 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2009 Veneto 54,5% Grafico 3 Azienda ULSS 4 Dipartimento di Prevenzione - Centro Organizzativo Screening SCREENING COLONRETTO ULSS 4 - ADESIONE CORRETTA % 100 80 * 60 40 20 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2009 Veneto 67% Italia 50% * Il dato di adesione del 2010 è provvisorio e suscettibile di un sicuro aumento 7
Nella tabella 3 sono invece riportati i casi di tumore o di lesione pretumorale diagnosticati negli screening. A fine 2010 le donne con tumore della mammella sono 492: la maggior parte dei casi sono stati diagnosticati in fase precoce e quindi con maggiori possibilità di guarigione o comunque con interventi meno invasivi. Si ricorda tuttavia che il beneficio in termini di riduzione di mortalità anche nelle migliori condizioni varia fra il 30% 50%. Tabella 3 LESIONI DIAGNOSTICATE NEGLI SCREENING TUMORI MAMMELLA 2000-2010 LESIONI del COLLO dell UTERO 2000-2010 LESIONI COLON-RETTO 2004-2010 492 CIN 2 CIN3/CIS Adenoca. in situ TUMORI INVASIVI ABR AAR TUMORI INVASIVI 192 214 9 13 505 1528 211 CIN2/CIN3/CIS: lesioni pre-cancerose del collo dell utero Adenoca. in situ: adenocarcinoma non invasivo del collo dell utero ABR: adenoma (polipo) basso rischio AAR: adenoma (polipo) alto rischio Nello screening citologico (mediante pap-test) i tumori invasivi sono molto meno numerosi rispetto a quelli del seno, ma in questo caso, a differenza della mammella, è possibile intervenire prima che si formi il tumore, in quanto le lesioni identificate dalle sigle CIN2/CIN3 sono lesioni pre-cancerose, il cui trattamento consente quasi sempre di evitare la formazione del tumore invasivo. Si consideri infatti che stime attendibili prevedono che il 25% dei casi di CIN2 ed il 50% dei casi di CIN3, se non curati, possano evolvere verso forme maligne. Molto frequenti sono invece i casi di tumore del colon-retto, che aumentano in modo rapido con l aumentare dell età. Anche in questo caso con lo screening si identificano spesso lesioni pretumorali (adenomi o polipi), che possono essere asportate, evitando la loro possibile evoluzione in forme invasive. 8
Ci sembra infine interessante pubblicare l adesione agli screening degli ultimi anni, suddivisa per Comune di residenza. Si evidenzia una buona omogeneità del dato, a riprova delle caratteristiche di accessibilità ed equità degli screening, caratteristiche che dovrebbero sempre contraddistinguere gli interventi di sanità pubblica. Assicureremo il nostro impegno per mantenere i buoni risultati ottenuti e favorire il recupero nelle situazioni che presentano qualche difficoltà. Tabella 4 SCREENING CITOLOGICO 2007-2008-2009 COMUNI INVITATI ADERENTI ADESIONE CORRETTA ARSIERO 761 513 73,9 BREGANZE 2011 1408 76,9 CALTRANO 606 438 78,9 CALVENE 332 244 79,0 CARRE' 923 658 76,5 CHIUPPANO 656 474 77,6 COGOLLO DEL GENGIO 868 633 78,9 FARA VICENTINO 930 662 77,2 LAGHI 25 15 62,5 LASTEBASSE 40 33 84,6 LUGO DI VICENZA 879 666 81,7 MALO 3574 2451 74,7 MARANO VICENTINO 2283 1658 78,4 MONTE DI MALO 730 536 79,5 MONTECCHIO PRECALCINO 317 228 77,6 PEDEMONTE 169 124 80,5 PIOVENE ROCCHETTE 1995 1422 77,4 POSINA 154 104 73,2 SALCEDO 247 169 75,8 SAN VITO DI LEGUZZANO 919 626 74,2 SANTORSO 1404 991 77,7 SARCEDO 1308 1002 81,7 SCHIO 8805 6061 75,8 THIENE 5585 3796 73,6 TONEZZA DEL CIMONE 133 87 71,9 TORREBELVICINO 1366 975 78,6 VALDASTICO 298 195 71,2 VALLI DEL PASUBIO 769 534 75,6 VELO D'ASTICO 579 381 74,7 VILLAVERLA 1591 1096 75,4 ZANE' 1646 1153 77,1 ZUGLIANO 1671 1210 78,8 TOTALE ULSS 43574 30543 76,4 9
Tabella 5 SCREENING MAMMOGRAFICO 2008-2009 COMUNI INVITATI ADERENTI ADESIONE CORRETTA ARSIERO 407 296 77,1 BREGANZE 937 730 83,6 CALTRANO 297 243 87,1 CALVENE 165 129 81,1 CARRE 407 334 87,0 CHIUPPANO 306 248 85,5 COGOLLO DEL GENGIO 390 317 85,4 FARA VICENTINO 447 388 90,9 LAGHI 14 10 83,3 LASTEBASSE 23 20 95,2 LUGO DI VICENZA 429 368 91,8 MALO 1466 1179 87,7 MARANO VICENTINO 974 827 89,4 MONTE DI MALO 307 262 91,3 MONTECCHIO PRECALCINO 531 422 87,7 PEDEMONTE 102 92 92,0 PIOVENE ROCCHETTE 905 709 83,7 POSINA 74 59 85,5 SALCEDO 126 106 86,9 SAN VITO DI LEGUZZANO 378 309 88,5 SANTORSO 677 551 88,2 SARCEDO 605 522 91,4 SCHIO 4496 3440 84,5 THIENE 2565 2011 84,2 TONEZZA DEL CIMONE 66 48 77,4 TORREBELVICINO 634 486 84,2 VALDASTICO 162 131 86,2 VALLI DEL PASUBIO 379 300 84,7 VELO D ASTICO 279 219 86,2 VILLAVERLA 612 491 86,0 ZANE 732 576 83,7 ZUGLIANO 748 638 90,0 TOTALE ULSS 20640 16461 86,0 10
Tabella 6 SCREENING COLON-RETTO 2008-2009 COMUNI INVITATI ADERENTI ADESIONE CORRETTA ARSIERO 830 597 72,9 BREGANZE 1860 1318 72,4 CALTRANO 632 504 81,0 CALVENE 316 228 73,3 CARRE' 816 643 80,1 CHIUPPANO 613 479 80,1 COGOLLO DEL GENGIO 807 651 81,9 FARA VICENTINO 899 688 77,8 LAGHI 39 26 68,4 LASTEBASSE 43 34 79,1 LUGO DI VICENZA 837 656 80,4 MALO 2975 2348 80,2 MARANO VICENTINO 2044 1676 83,1 MONTE DI MALO 690 547 81,2 MONTECCHIO PRECALCINO 1169 953 82,5 PEDEMONTE 192 162 85,7 PIOVENE ROCCHETTE 1953 1551 81,2 POSINA 144 97 69,8 SALCEDO 239 189 79,4 SAN VITO DI LEGUZZANO 809 640 80,5 SANTORSO 1396 1129 82,1 SARCEDO 1235 1046 85,7 SCHIO 8927 6770 77,5 THIENE 4575 3449 76,7 TONEZZA DEL CIMONE 162 125 77,2 TORREBELVICINO 1308 1022 79,6 VALDASTICO 352 290 83,6 VALLI DEL PASUBIO 814 587 73,7 VELO D'ASTICO 555 432 79,0 VILLAVERLA 1218 947 78,9 ZANE' 1440 1082 77,6 ZUGLIANO 1497 1233 83,8 TOTALE ULSS 41386 32099 79,0 11