La terapia della dislipidemia
Perché è importante la dislipidemia? 1. Perché puo essere causa di aterosclerosi: eventi cardiovascolari 2. Perché puo determinare lipotossicità : danno acuto da accumulo di Trigliceridi
Fisiologia delle lipoproteine Densità(g/ml) Se: 0.95 TG TG TG 1.006 Chilomicroni 1.02 LDL IDL VLDL RCV 1.06 1.10 1.20 HDL 3 HDL 2 = protettivo = + aterogeno = + + aterogeno = + + + aterogeno Diametro (nm) 5 10 20 40 60 80 1000
Dislipidemia aterogena: quando? Densità(g/ml) Se: 0.95 1.006 1.02 = protettivo = + + aterogeno = + + + aterogeno LDL IDL VLDL HDL basso Aumento LDL e RCV TG 1.06 1.10 HDL 3 HDL 2 HDL LDL VLDL -IDL 1.20 Diametro (nm) 5 10 20 40 60 80 1000
Dislipidemia aterogena Densità(g/ml) Se: 0.95 = protettivo = aterogeno VLDL se TG 150 < 500 mg/dl 1.006 IDL 1.02 LDL RCV 1.06 1.10 HDL 3 HDL 2 HDL NON-HDL 1.20 Diametro (nm) 5 10 20 40 60 80 1000
Dislipidemia aterogena non-hdl non-hdl = CT - HDL LDL (formula di Friedewald) LDL = CT - HDL - TG/5 non applicabile per TG >400
Perché è importante la dislipidemia? 1. Perché puo essere causa di aterosclerosi: eventi cardiovascolari 2. Perché puo determinare lipotossicità : danno acuto da accumulo di Trigliceridi
2. Lipotossicità Densità(g/ml) Se: 0.95 VLDL TG TG TG Chilomicroni 1.006 IDL 1.02 LDL RISCHIO PANCREATITE 1.06 1.10 1.20 HDL 3 HDL 2 TG (>500 e spt > 1000 mg/dl) Diametro (nm) 5 10 20 40 60 80 1000
4 domande che il medico si pone 1. Quali obiettivi raggiungere e in quale ordine? 2. Con quale trattamento iniziare? Come scegliere la terapia? 3. Che dosaggio usare? 4. Come prescrivere i farmaci?
Quali obiettivi e in quale ordine? basso HDL alto LDL e non-hdl 1. RCV cronico alti TG (200-500 mg/dl) alti TG (> 500-1000 mg/dl) 2. Rischio pancreatite acuto
1. RCV: fattori di rischio età (M 45; F 45), sesso M familiarità MCV (M <55; F <65) Predittivi fumo ipertensione arteriosa diabete Equivalenti IRC dislipidemie familiari NCEP ATP III guidelines 2004
Diabetica Non diabetica Pressione arteriosa sistolica (mmhg) 1. RCV: Carte Italiane del rischio (mg/dl) 60-69 anni 50-59 anni 40-49 anni 60-69 anni 50-59 anni 40-49 anni (mmoll) Non fumatrice Donne Fumatrice 150 200 250 300 150 200 250 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 Uomini Non fumatore Fumatore 300 150 200 250 300 150 200 250 300 (mg/dl) 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 Calcolo del rischio cardiovascolare a 10 anni <5% 5-10% 10-15% 15-20% 20-30% Oltre 30% 180 160 140 120 60-69 anni 50-59 anni 40-49 anni 60-69 anni 50-59 anni 40-49 anni (mmoll) Non diabetico Diabetico Progetto Cuore
1. RCV: Linee guida ATP III Categoria di rischio Alto rischio: MCV o Equivalenti (rischio a 10aa >20%) Medio rischio: 2FR (rischio a 10aa 10-20%) Basso rischio: 0-1 FR (rischio a 10aa <10%) NCEP ATP III guidelines 2004
1. RCV: Linee guida ATP III Categoria di rischio LDL non-hdl HDL TG Alto rischio: MCV o Equivalenti (rischio a 10aa >20%) Medio rischio: 2FR (rischio a 10aa 10-20%) Basso rischio: 0-1 FR (rischio a 10aa <10%) 100 mg/dl 130 mg/dl <40/50 mg/dl 150 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl <40/50 mg/dl 150 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl <40/50 mg/dl 150 mg/dl NCEP ATP III guidelines 2004
1. RCV: Linee guida ATP III Categoria di rischio TERAPIA LDL non-hdl HDL TG Alto rischio: MCV o Equivalenti (rischio a 10aa >20%) Medio rischio: 2FR (rischio a 10aa 10-20%) Basso rischio: 0-1 FR (rischio a 10aa <10%) 100 mg/dl 130 mg/dl <40/50 mg/dl >150 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl <40/50 mg/dl >150 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl <40/50 mg/dl >150 mg/dl NCEP ATP III guidelines 2004
Quali obiettivi e in quale ordine? alti TG (> 500-1000 mg/dl) 2. Rischio pancreatite acuto
2. Rischio pancreatite: ATP III Categoria di rischio TERAPIA LDL non-hdl HDL TG Alto rischio: MCV o Equivalenti (rischio a 10aa >20%) Medio rischio: 2FR (rischio a 10aa 10-20%) Basso rischio: 0-1 FR (rischio a 10aa <10%) 100 mg/dl 130 mg/dl <40/50 mg/dl >500/1000 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl <40/50 mg/dl >500/1000 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl <40/50 mg/dl >500/1000 mg/dl NCEP ATP III guidelines 2004
Case Report 1a Quali obiettivi e in quale ordine? Una tua parente,di 43 anni, senza fattori di rischio cardiovascolare, ha effettuato le analisi perché donatrice di sangue e ti chiama allarmata dai seguenti asterischi : CT 210* mg/dl (v.n. <200); HDL 80* mg/dl (v.n. < 60); TG 43* mg/dl (v.n. 50-170 mg/dl) Cosa faresti? E non sempre corretto stabilire un valore di normalità per il CT ed LDL ; ogni paziente ha un suo valore di normalità in base al rischio CV Calcolare il RCV = 2.7% (HDL alto è un fattore protettivo) Calcolare i valori di LDL (121 mg/dl) e non-hdl (130 mg/dl) con la formula di Friedewald e del non-hdl per valutare necessità di terapia
Range di normalità:
Case Report 1b Quali obiettivi e in quale ordine? Il tuo portiere di 68 anni, buon bevitore, fumatore, iperteso e in sovrappeso ha effettuato analisi di routine e te le mostra chiedendoti un parere : CT 220* mg/dl (v.n. <200); HDL 30* mg/dl (v.n. < 60); TG 845 * mg/dl (v.n. 50-170 mg/dl); LDL 21* mg/dl. Cosa faresti? Iniziare la terapia per il rischio di pancreatite (indipendentemente dal RCV) Considerare le cause secondarie di dislipidemia: alcool, farmaci, ipotiroidismo
Cause secondarie dislipidemia Alcool
4 domande che il medico si pone 1. Quali obiettivi raggiungere e in quale ordine? 2. Con quale trattamento iniziare? Come scegliere la terapia? 3. Che dosaggio usare? 4. Come prescrivere i farmaci?
1. RCV: lineeguida NCEP- ATP III Categoria di rischio LDL goal non-hdl goal HDL goal TG goal Alto rischio: MCV o Equivalenti (rischio a 10aa >20%) Medio rischio: 2FR (rischio a 10aa 10-20%) <100 mg/dl (opz <70 mg/dl) <130 mg/dl (opz <100 mg/dl) <130 mg/dl >40/50 mg/dl <150 mg/dl <160 mg/dl >40/50 mg/dl <150 mg/dl Basso rischio: 0-1 FR (rischio a 10aa <10%) <160 mg/dl <190 mg/dl >40/50 mg/dl <150 mg/dl non-hdl goal: LDL goal + 30 mg/dl NCEP ATP III guidelines 2004
2. Rischio pancreatite: lineeguida NCEP- ATP III Categoria di rischio LDL goal non-hdl goal HDL goal TG goal Alto rischio: MCV o Equivalenti (rischio a 10aa >20%) Medio rischio: 2FR (rischio a 10aa 10-20%) <100 mg/dl (opz <70 mg/dl) <130 mg/dl (opz <100 mg/dl) <130 mg/dl >40/50 mg/dl <500 mg/dl <160 mg/dl >40/50 mg/dl <500 mg/dl Basso rischio: 0-1 FR (rischio a 10aa <10%) <160 mg/dl <190 mg/dl >40/50 mg/dl <500 mg/dl NCEP ATP III guidelines 2004
1 e 2. Linee guida NCEP- ATP III I obiettivo II obiettivo III obiettivo IV obiettivo Pancreatite ed RCV TG goal LDL goal non-hdl goal HDL goal Modificata da NCEP ATP III guidelines 2004
Case Report 2 Quali obiettivi raggiungere e in quale ordine Hai deciso di iniziare la terapia per ridurre il rischio di pancreatite riscontrato alle analisi: CT 220* mg/dl (v.n. <200); HDL 30* mg/dl (v.n. < 60); TG 845 * mg/dl (v.n. 50-170 mg/dl); LDL 21* mg/dl. Qual è il tuo primo obiettivo? Ridurre i TG < 500 mg/dl
4 domande che il medico si pone 1. Quali obiettivi raggiungere e in quale ordine? 2. Con quale trattamento iniziare? Come scegliere la terapia? 3. Che dosaggio usare? 4. Come prescrivere i farmaci?
1. RCV: ATPIII Rischio Basso-Medio TLC=Theurapeutic lifestyle changes TLC 6 settimane 6 settimane intensifica TLC TLC + farmaco Rischio Alto Obiettivi non raggiunti Obiettivi non raggiunti TLC + farmaco 6 settimane intensifica TLC 6 settimane + farmaco TLC + intensifica farmaco NCEP ATP III guidelines 2004
2. Rischio pancreatite: ATPIII TG 500-1000 mg/dl TLC 1-2 settimane intens TLC + farmaco 1-2 settimane intens TLC + farmaci Obiettivi non raggiunti Obiettivi non raggiunti TG > 1000 mg/dl TLC + farmaco 1-2 settimane intens TLC + farmaci NCEP ATP III guidelines 2004
1. RCV: TLC
2. Rischio pancreatite: TLC SI Pesce azzurro Carne bianca Verdura, Frutta NO Alcool Formaggi, Fritti, Carne rossa Carboidrati, Dolci, Frutta zuccherina
Esercizio fisico: effetto sui FR Correzione dei FR: 1.Riduzione PAS 3.4 mmhg e PAD 2.4 mmhg 2. Riduzione LDL-C 5%; TG 3.7%; 3. Aumento HDL-C 4.7% 4. Riduzione A1c 0.5-1% Facilita: Cessazione del fumo a lungo termine Mantenimento della perdita di peso a lungo termine Circulation 2003;107;3109-3116
Esercizio fisico MODERATE ACTIVITY Ballroom and line dancing Biking on level ground Canoeing General gardening Sports where you catch and throw (baseball, softball, volleyball) Tennis (doubles) Using hand cycler Walking briskly Water aerobics VIGOROUS ACTIVITY Aerobic dance Biking faster than 10 miles per hour Fast dancing Heavy gardening Hiking uphill Martial arts (such as karate) Race walking, jogging, or running Sports with a lot of running (basketball, hockey, soccer) Swimming fast or swimming laps Tennis (singles)
1. RCV: farmaci Efficacia Riduzione Riduzione Obiettivo RCVPrimario Rid Riduzione LDL, Non-HDL, Obiettivi TG/Aum Surrogati HDL Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Costo
2. Rischio pancreatite: farmaci Efficacia Riduzione Rischio Obiettivo pancreatite Primario Riduzione Riduzione Obiettivi TGSurrogati Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Costo
1. RCV: farmaci Efficacia Farmaci RCV LDL-C HDL-C TG STATINE 18-55% 5-10% 10-25% FIBRATI 5-20% 10-25% 20-50% ACIDO NICOTINICO/NIACINA 5-25% 10-25% 20-50% EZETIMIBE 18% 2-3% 1-2% ACIDI GRASSI OMEGA 3 5-10% 1-3% 25-35% SEQUESTRANTI ACIDI BILIARI 15-30% 3-5% 0-20% FITOSTEROLI 10-15% ns ns
2. Rischio pancreatite: farmaci Efficacia Farmaci PANCREATITE LDL-C HDL-C TG FIBRATI 5-20% 10-25% 20-50% ACIDI GRASSI OMEGA 3 5-10% 1-3% 25-35% ACIDO NICOTINICO/NIACINA 5-25% 10-25% 20-50% STATINE 18-55% 5-10% 10-25% EZETIMIBE 18% 2-3% 1-2% SEQUESTRANTI ACIDI BILIARI 15-30% 3-5% 0-20% FITOSTEROLI 10-15% ns ns
1.RCV: Statine Sicurezza Effetti collaterali Interazioni/Metabolismo Controindicazioni prova a cambiare molecola! Muscolari Mialgia, Miopatia (CPK >10 volte v.n.), Rabdomiolisi Epatici Rialzo transaminasi (>3 volte v.n.), Epatotossicità
1.RCV: Statine Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Farmaco Metabolismo Interazioni Lova Atorva Simva (3A4) Warfarin, Digitale, Verapamil, Diltiazem, Inibitori proteasi, Eritro e Claritromicina, Ketoconazolo, Ciclosporina, Tacrolimus Fluva Rosuva Prava (2C9) Ticlopidina, Amiodarone, Fluoxetina, Glibenclamide, Diclofenac
1.RCV: Statine Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Assolute Relative Gravidanza GFR < 30 ml/min e allattamento (Lova, Simva, (teratogene), Rosuva) età pediatrica Epatopatia Età > 65 anni attiva, (Lova, Ipertransaminasemia Atorva) >3 volte v.n. Miopatia Associazione (patologie con Gemfibrozil muscolari (tutte) o CPK >10 volte v.n.)
1.RCV: Statine Costo Atorvastatina TORVAST cp 10-20-40-80 mg 29,72-46,73 euro fascia A Fluvastatina LESCOL cp 20-40-80 mg 11,56-22,13 euro fascia A/C Lovastatina REXTAT cp 20-40 mg 17,11 euro fascia A Pravastatina PRAVASELECT cp 20-40 mg 3,35-9,10 euro fascia A Rosuvastatina CRESTOR cp 5-10-20-40 mg 24,99-43,09 euro fascia A Simvastatina SINVACOR cp 10-20-40 mg 4,27-15,80 euro fascia A
2.Rischio pancreatite: Fibrati Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Muscolari Metabolismo Assolute epatico Repaglinide, Mialgia, Gravidanza Miopatia Sulfaniluree, e allattamento, (rari) Ciclosporina, età pediatrica TAO, Colestiramina Statine: Grave aumento epatopatia effetti e malattia collaterali colecisti, muscolari nefropatia, (Gemfibrozil) miopatia
2.Rischio pancreatite: Fibrati Costo Bezafibrato BEZALIP cp 400 mg 7,66 euro fascia A Fenofibrato FULCRO cp 200 mg 6,91 euro fascia A FULCROSUPRA cp 145 mg 10,42 euro fascia A Gemfibrozil LOPID cp 600-900 mg 8,02-9,32 euro fascia A
1. RCV: Acido Nicotinico Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Cardiovascolari Assolute Metabolismo Flushing, Gravidanza epatico Ipotensione, e allattamento, Tachicardia, età pediatrica Cefalea Grave epatopatia, Sanguinamenti Epatici Relative Colestiramina, Midazolam ASA+Clopidogrel (alterazione piastrine - sanguinamento) Ipertransaminasemia, Ittero, Epatotossicità, Iperglicemia IRC (escrezione renale), Cardiopatia ischemica (vasodilatatore)
1. RCV: Acido Nicotinico Costo Acido Nicotinico+Laropiprant TREDAPTIVE cp 1000/20 mg 68,96 euro fascia C
2.Rischio pancreatite: Omega 3 Effetti collaterali Sicurezza Interazioni/Metabolismo Controindicazioni Gastrointestinali Metabolismo Assolute Retrogusto intestinale pesce, Nausea Metabolici Anticoagulanti Gravidanza e (riducono allattamento trombossano, aumentano prostaciclina) Ipercolesterolemia LDL, Iperglicemia
2.Rischio pancreatite: Omega 3 Costo Acidi Grassi Omega 3 ESAPENT cps 1 g 18,51 euro fascia A ESKIM cps 500-1000 mg 18,51 euro fascia A SEACOR cps 1 g 18,51 euro fascia A
1. RCV: TLC e farmaci Riduzione RCV Effetti collaterali Interazioni Costo TLC marcata nessuno nessuna nessuno STATINE moderata lievi-moderati moderate moderato FIBRATI lieve lievi-moderati moderate lieve AC.NICOTINICO lieve moderati lievi marcato EZETIMIBE nessuno lievi lievi marcato OMEGA 3* nessuno lievi lievi lieve-moderati SEQ. AC. BILIARI lieve moderati lievi-moderati lieve FITOSTEROLI nessuno nessuno nessuna lieve-moderati * Prevenzione morti aritmiche ne post IMA al dosaggio di 1000 mg/die
2. Rischio pancreatite: TLC e farmaci Riduzione TG Effetti collaterali Interazioni Costo TLC marcata nessuno nessuna nessuno STATINE lieve-moderata lievi-moderati moderate moderato FIBRATI marcata lievi-moderati moderate lieve AC.NICOTINICO moderata moderati lievi marcato EZETIMIBE lieve lievi lievi marcato OMEGA 3 moderata lievi lievi lieve-moderati SEQ. AC. BILIARI aumento moderati lievi-moderati lieve FITOSTEROLI nessuna nessuno nessuna lieve-moderati
Case Report 3a Come scegliere la terapia Dopo aver visto le analisi del tuo portiere: CT 220* mg/dl (v.n. <200); HDL 30* mg/dl (v.n. < 60); TG 845 * mg/dl (v.n. 50-170 mg/dl); LDL 21* mg/dl, avevi deciso di trattare l ipertrigliceridemia (che sospetti sia legata all introito di alcool) Con cosa inizieresti il trattamento? Dopo quanto tempo rivaluteresti il paziente? TLC ± fenofibrato o acidi grassi omega- 3 1-2 settimane
Case Report 3a Come scegliere la terapia Il tuo portiere di 68 anni, fumatore e iperteso, dopo circa 1 mese di TLC + fibrato, ha smesso di bere ed è dimagrito. Ti porta le ultime analisi di controllo chiedendoti un parere: CT 220* mg/dl (v.n. <200); HDL 35* mg/dl (v.n. < 70); TG 250* mg/dl (v.n. 50-170 mg/dl); LDL 135 mg/dl. Cosa faresti? Calcolare il RCV (23%) e valutare se è indicata una terapia Con quale terapia inizieresti e quando rivaluteresti il paziente? continuare TLC e fenofibrato o acidi grassi omega-3 ed iniziare statina 6 settimane
4 domande che il medico si pone 4. Che dosaggio usare? 5. Come prescrivere i farmaci?
Che dosaggio usare Statine Iniziare con dose bassa ed aumentare alla dose minima necessaria 1 compressa al giorno, la sera prima di andare a letto Regola del 6 %LDL 15 18 21 24 25 26 28 32 34 36 37 40 46 47 50 51 52 57 58 Prava 10 20 40 Fluva 20 40 80 Lova 20 40 80 Simva 10 20 40 80 Atorva 10 20 40 80 Rosuva 10 20 40
Che dosaggio usare Fibrati Fenofibrato: unico dosaggio (145 mg o 200 mg) Bezafibrato: unico dosaggio (400 mg) Gemfibrozil: 600 mg (max 3 volte al giorno), 900 mg (max 2 volte al giorno) 1 compressa al giorno, la sera prima di andare a letto Acido nicotinico/niacina Unico dosaggio: iniziare con 1 compressa al giorno per un mese 2 compresse al giorno in unica somministrazione (la sera) Acidi Grassi Omega 3 1 compressa 3 volte al giorno (max 2 cp 3 volte al giorno), dopo i pasti
Che dosaggio usare Ezetimibe Ezetimibe: unico dosaggio Ezetimibe+Simva: come statine 1 compressa al giorno Sequestranti Acidi Biliari 1-6 bustine al giorno (ai pasti) Fitosteroli 2 gr (1 bottiglietta) al giorno dopo il pasto principale
Case Report 4 Che dosaggio usare Il tuo portiere ha un RCV >20% per cui un LDL di 135 è alto (goal <100). Vorresti iniziare una terapia con statina (% riduzione LDL 30%). Quale statina sceglieresti e a quale dosaggio? %LDL 15 18 21 24 25 26 28 32 34 36 37 40 46 47 50 51 52 57 58 Prava 10 20 40 Fluva 20 40 80 Lova 20 40 80 Simva 10 20 40 80 Atorva 10 20 40 80 Rosuva 10 20 40
4 domande che il medico si pone 4. Come prescrivere i farmaci?
Nota 13: a carico del SSN Dislipidemie familiari (statine, ezetimibe, fibrati, omega 3) Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: RCV >20% (statine, ezetimibe) Coronaropatia-Ictus-PAD-IMA-Diabete (statine, ezetimibe) IMA (statine, ezetimibe, omega 3) Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: da farmaci immunosoppressori, antiretrovirali, inibitori aromatasi IRC stadio 5 (GFR<15 e/o emodialisi) (statine, ezetimibe, fibrati, omega 3)
Case Report 5 Come prescrivere i farmaci Hai prescritto al tuo portiere Simvastatina 10 mg una compressa la sera prima di andare a letto, specificando sulla ricetta nota 13. Il medico di famiglia invece quando riprescrive il farmaco non mette la nota perché sostiene sia solo per i pazienti che hanno una malattia cardiovascolare (prevenzione secondaria). Il tuo portiere trovandosi a dover pagare il farmaco si rivolge a te per un parere. Cosa risponderesti, ha diritto alla nota 13? Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: RCV >20% (statine, ezetimibe) Coronaropatia-Ictus-PAD-IMA-Diabete (statine, ezetimibe) IMA (statine, ezetimibe, omega 3)
Algoritmo terapeutico: RCV Rischio CV Basso-Medio TLC intensifica TLC TLC + statina Rischio CV Alto TLC + statina + ezetimibe TLC + statina intensifica TLC + statina TLC + statina + niacina/fenofibrato TLC + statina + fitosteroli/omega-3 NCEP ATP III guidelines 2004
Algoritmo terapeutico: Rischio pancreatite Rischio Pancreatite (TG 500-1000 mg/dl) TLC TLC + fibrato Rischio Pancreatite (TG > 1000 mg/dl) TLC + fenofibrato TLC + fenofibrato +omega-3 NCEP ATP III guidelines 2004
GRAZIE http://www.cuore.iss.it/ http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm