LEZIONE 2 EZIOPATOGENESI DEL FORO MACULARE IDIOPATICO Prof. Mario R. Romano Università degli Studi di Napoli Federico II

Si ringrazia la Dott.ssa Laura Pavese

Eziopatogenesi del foro maculare idiopatico (foro maculare a tutto spessore foro lamellare) 1. Distacco posteriore di vitreo 2. Anomalo Distacco posteriore di vitreo 3. Adesioni vitreo-papillari 4. Sindrome da trazione vitreo-maculare

1 Distacco posteriore di vitreo DPV SEPARAZIONE DELLA CORTECCIA VITREALE POSTERIORE DALLA MEMBRANA LIMITANTE INTERNA (ILM) CAUSATA DALLA LIQUEFAZIONE (SINCHISI) E COLLASSO (SINERESI) DEL VITREO. Durante la giovinezza il vitreo è un gel solido fortemente adeso alla retina. Evento acuto più comune che interessa gli occhi nel corso della vita

Sebag J. Vitreous: the resplendent enigma, Br J Ophthalmol 2009

DPV COMPLETO Evento protettivo per la retina Nella Retinopatia diabetica e nella Degenerazione maculare legata all età, PVD protegge dalla progressione verso stadi più avanzati.

1.1 Corteccia vitreale posteriore Corteccia vitreale posteriore DPV COMPLETO

2 Anomalo Distacco posteriore di vitreo LA LIQUEFAZIONE DEL GEL VITREALE SI VERIFICA SENZA UNA SUFFICIENTE DEISCENZA A LIVELLO DELL INTERFACCIA VITREO RETINICA A SPESSORE PARZIALE ADESIONE FOCALE A TUTTO SPESSORE VITREOSCHISI SINDOME DA TRAZIONE VITREO-MACULARE TRAZIONI TANGENZIALI TRAZIONI ANTERO-POSTERIORI Sebag J. Vitreous: the resplendent enigma, Br J Ophthalmol 2009

2.1 Vitreoschisi SLAMINAMENTO ALL INTERNO DELLA CORTECCIA VITREALE POSTERIORE. La separazione della corteccia vitreale posteriore dà origine a due strati membranosi, di cui quello più esterno adeso alla ILM, che si uniscono dando origine all immagine OCT delle lettere λ o Y. La corteccia vitreale posteriore è costituita da una serie concentrica di lamelle, tangenti la membrana limitante interna.

2.1 Vitreoschisi PVD Anomalo slaminamento nella corteccia vitreale posteriore Gli Ialociti rimasti sulla superficie retinica possono stimolare la migrazione e la proliferazione delle cellule reticoloendoteliali Contrazione tangenziale MPH LMH Sebag J, Graefes 2004 Sebag J, Trans Am Ophthalmol Soc 2007

2.1 Vitreoschisi ANTERIORMENTE ALLO STRATODEGLI IALOCITI Lo strato degli ialociti si trova nella corteccia vitreale posteriore SLO a 50 o μm dalla MLI PUKER MACULARE SLOSLO POSTERIORMENTE RFORO MACULARE IALOCITI FAGOCITI MONONUCLEATI Possono stimolare la migrazione e la proliferazione cellulare ed indurre la contrazione del gel vitreale mediata da TGFβ2.

Vitreoschisi nel 50% dei fori maculari Se il livello della vitreoschisi è posteriore allo strato degli ialociti, quest ultimo si allontanerà dalla retina con la parte anteriore della corteccia vitreale posteriore lasciando uno strato di vitreo relativamente ipocellulare adeso alla macula. AREA DI CONTRAZIONE RETINICA, MONOFOCALE, ECCENTRICA ALLA MACULA TRAZIONE TANGENZIALE Sebag J. Macular Holes and Macular Puker: The role of vitreoschisis as imaged by OCT/scanning laser ophtalmoscopy. Trans Am Ophthalmol Soc 2007

Foro maculare a tutto spessore Antero-posteriore + trazione tangenziale Corteccia Vitreale Posteriore Corteccia Vitreale Posteriore Posteriore al livello degli ialociti Anteriore al livello degli ialociti FTMH Contrazione Centrifuga Contrazione Centripeta ERM PMH Ampio attacco +1.29 linee Sebag Retina 2009

2.2 Adesione focale a tutto spessore Corteccia vitreale posteriore Trazioni antero-posteriori (VMTS) DPV INCOMPLETO

2.3 Anomalo Distacco posteriore di vitreo PROGRESSIONE PVD a tutto spessore con adesione focale

2.4 Sindrome da trazione vitreo maculare (VMT) INCOMPLETO DISTACCO POSTERIORE DI VITREO IN CUI LA CORTECCIA VITREALE POSTERIORE RIMANE ADESA ALLA MACULA forma di V : separazione perifoveolare forma di J : vitreo adeso dalla macula al disco ottico ANATOMIA RETINICA DISTORTA ED EDEMA MACULARE TRAZIONE ANTERO-POSTERIORE Kennan Sonmez, VMT Impact of Anatomical Confiiguration on Anatomical and Visual Outcomes,Retina 2008

3 Adesioni vitreo-papillari (VPA) NEL CORSO DI VITREOSCHISI POSTERIORE ALLO STRATO DEGLI IALOCITI MEMBRANA VITREALE RIMANE ADESA AL DISCO OTTICO ED ESERCITA TRAZIONE Vitreoschisi evento iniziale VPA Il vettore della trazione tangenziale NE FORZA CENTRIFUGA Sebag J. Vitreopapillary adhesion in macular diseases, Trans Am Ophthalmol Soc 2009

VPA associate con LH ed MH. Potrebbero contribuire alla formazione di cisti intra-retiniche in presenza di trazione VPA SONO PREVALENTI NEI FORI MACULARI (MH) A TUTTO SPESSORE GLI SPAZI CISTOIDI INTRARETINICI SONO PREVALENTI NEGLI OCCHI CON VPA VPA SONO PREVALENTI NEI FORI MACULARI (MH) A TUTTO SPESSORE GLI SPAZI CISTOIDI INTRARETINICI SONO PREVALENTI NEGLI OCCHI CON VPA...Foro maculare lamellare (LH) conseguenza di un processo abortivo di formazione di un MH.Complicanza di un edema maculare cistoide cronico (1975 Gass) Michelle Y. Vitreo-papillary adhesion in macular hole and macular puker,retina 2009

Il diametro del LMH aumenta di una media del 13.7%* BCVA è stabile nel 78% e deteriorato nel 22% dei LMH da 2 a 15 lettere* Il diametro del difetto non ha influenza sull AV Difetti nello strato dei fotorecettori peggiorano l AV * Theodossiadis PG, Graefes 2009 Michalewska Z, Graefes 2010

...quando le adesioni diventano trazioni Segag J, Vitreopapillary adhesion in maculr diseases Trans Am Ophthalmol Soc 2009

Presenza di VPA Adesione persistente Trazione tangenziale VPA descritta come una prominente membrana vitreale adesa ai bordi del Disco Ottico Sebag J, Trans Am Ophthalmol Soc 2009

Tangential contraction VPA possono aumentare i vettori di forze esercitati sulla macula Segag J, Vitreopapillary adhesion in maculr diseases Trans Am Ophthalmol Soc 2009 M R Romano

inducendo modificazioni negli strati interni ed esterni della retina

Histology Meridional section IS/OS ELM è formato dalla giunzione dei corpi cellulari dei fotorecettori e dalle cellule del Muller ELM ELM cellule del Muller La funzionalità dei fotorecettori è persa se il corpo cellulare (ELM) è danneggiato Il danno alla giunzione IS/OS è reversibile se non sono coinvolti I corpi cellulari (ELM) Lai W Br J Ophthalmol 2009

SCOPI 1. Prevalenza delle adesioni vitreo-papillary (VPA) 2. Cambiamenti degli strati interni ed esterni della retina in presenza di VPA 3. VPA come fattore prognostico dell esito chirurgico M.Romano, Vitreo-papillary adhesion as prognostic factor in pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012 M R Romano

METODI Piano dello Studio: Studio prospettico, randomizzato, comparativo, Interventistico. La diagnosi è stata fatta valutando il profilo maculare interno all SD-OCT e confermata dalla presenza di AF a livello della fovea Partecipanti: 76 occhi consecutivi* Criteri di inclusione: Diagnosi di Pseudoforo o Foro lamellare maculare. Criteri di esclusione: Altre patologie oculari Miopia 6 diottrie Tutti I pazienti sono stati resi pseudofachici prima della vitrectomia AF è presente se vi è perdita di tessuto foveale ed è quindi diagnostica per LMH Haouchine B AJO 2004 Bottoni Br J Ophthalmol 2008

METODI Piano dello Studio: Studio prospettico, randomizzato, comparativo, Interventistico. Partecipanti: 76 occhi consecutivi* Gruppo A Pseudoforo Gruppo B Foro lamellare maculare 41 Nr pazienti 35 64 ± 11 Età 61 ± 14 22/19 Sesso Uomini/Donne 19/16 PMH + VPA N = 24 LMH + VPA Criteri di inclusione: Diagnosi di Pseudoforo o Foro lamellare maculare. Criteri di esclusione: Altre patologie oculari Miopia 6 diottrie Braccio chirurgico randomizzati Braccio di controllo Tutti I pazienti sono stati resi pseudofachici prima della vitrectomia M.Romano, Vitreo-papillary adhesion as prognostic factor in pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012

METODI Follow-up Braccio chirurgico Tempo 0 1 mese 3 mesi 6 mesi 9 mesi Chirurgia Braccio di controllo Tempo 0 1 mese 3 mesi 6 mesi 9 mesi M.Romano, Vitreo-papillary adhesion as prognostic factor in pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012

METODI Ad ogni Follow up: Autofluorescenza del fondo oculare: Normale Ipofluorescente Iperfluorescente SD-OCT scans: Presenza di VPA-12 mm scans Presenza di cisti intraretiniche M.Romano, Vitreo-papillary adhesion as prognostic factor in pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012

METODI Possibili patterns di modificazione degli strati esterni della retina 1. ELM IS/OS integri 2. ELM integro IS/OS interrotto 3. ELM interrotto IS/OS interrotto 4. ELM IS/OS interrotti M.Romano, Vitreo-papillary adhesion as prognostic factor in pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012

LMH with VPA

MPH no VPA

La diagnosi di LMH o MPH può essere tempo dipendente VPA potrebbero trasformare una forma nell altra

RISULTATI Riscontri pre-operatori in presenza di VPA Prevalenza di cisti intra-retiniche MPH + VPA LMH + VPA No VPA Cisti Retiniche 64% (7/11) Cisti Retiniche 46% (6/13) 9.6% (5/52) La presenza di cisti retiniche è correlata con una bassa AV. (<20 lettere) (P = 0.01, t-test). P=0.054 VPA vs no VPA P=0.002 M.Romano, Vitreo-papillary adhesion as prognostic factor in pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012 M R Romano

RISULTATI Lettere BCVA: braccio chirurgico (SA) vs di controllo (CA) Test: Sloan ETDRS vision chart - Lontano AV 4 m (DVA) - Vicino AV 40 cm (NVA) 50 40 30 20 10 Le differenze tra SA e CA sono statisticamente significative per DVA e NVA Miglioramento AV in SA (DVA, P=0.037; NVA P=0.054) Leggera riduzione dell AV in SA 34 32 24 21 28 32 25 23 36 34 28 22 42 32 27 47 31 35 20 20 DVA CA NVA SA DVA P=0.032 NVA P=0.04 0 Tempo 0 1 mese 3 mesi 6 mesi 9 mesi M.Romano, Vitreo-papillary adhesion as prognostic factor in pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012

RISULTATI Braccio chirurgico BCVA miglioramento 5 lettere in entrambi i gruppi 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 P=0.2 P=0.04 75 71 62 42 MPH LMH MPH LMH DVA NVA M R Romano M.Romano, Vitreo-papillary adhesion as prognostic factor in pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012

RISULTATI Dal follow-up emergono 4 possibili patterns di modificazione degli strati esterni della retina 100% 90% 80% 70% 7 7 20 11 14 11 7 22 22 20 7 7 27 11 22 7 21 11 7 11 11 14 11 11 11 60% 50% 40% 30% 67 67 60 67 60 67 73 67 80 67 20% 10% 0% SA CA SA CA SA CA SA CA SA CA baseline 1 mo 3 mo 6 mo 9 mo ELM-IS/OS integri ELM integro IS/OS interrotto ELM interrotto IS/OS integro ELM-IS/OS interrotti Le differenze tra i due gruppi all ultimo follow-up non sono più statisticamente significative Leggera e non significativa riduzione del pattern interruzione IS/OS in SA P = 0.052 M.Romano, Vitreo-papillary adhesion as prognostic factor in pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012

Modificazioni degli strati retinici esterni in presenza di VPA 1. Danno agli strati retinici esterni Riduzione dello 2. Due pazienti (13%) in SA 1.hanno recuperate l integrità ELM-IS/OS i spostamento dei fotorecettori grazie al rigonfiamento delle cellule Ipotesi: Rigenerazione IS/OS Peeling ILM-gliosi gliali in presenza di trazione Il recupero dipende dal diametro del difetto degli strati esterni (distanza tra I coni) Michalewska Z, Graefes 2010 Sandberg MA IOVS 1983

Modificazioni degli strati retinici esterni in presenza di VPA RRD Separazione meccanica dei fotorecettori OS-EPR ELM integra Interrotta la giunzione IS/OS MPH In presenza di una trazione epiretinica la separazione intraretinica avviene tra OPL e ONL ELM interrotta Integra la giunzione IS/OS The level of split could influence the post-op recovery M.Romano, Vitreo-papillary adhesion as prognostic factor in pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012

RISULTATI Cambiamenti dell autofluorescenza del fondo oculare durante il follow-up 100% 90% 14 11 14 11 14 11 7 22 7 22 80% 70% 60% 50% 66 67 66 67 66 67 66 56 66 56 40% 30% 20% 10% 0% 21 22 21 22 21 22 SA CA SA CA SA CA SA CA SA CA baseline 1 mo 3 mo 6 mo 9 mo Normale Iperfluorescente Ipofluorescente Le differenze tra i due gruppi non sono significative durante nessun momento del follow-up 27 22 27 22 P > 0.05 M.Romano, Vitreo-papillary adhesion as prognostic factor in pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012

VPA e LMH VPA è più frequente in caso di LMH che in caso di MPH La presenza di VPA influenza significativamente le forze tangenziali a livello dell interfaccia vitreo-retinica inducendo: progressione delle modificazioni anatomiche (strati retinici esterni) peggiore prognosi funzionale (DVA-NVA) In presenza di VPA, la rimozione chirurgica della trazione (adesione >> trazione) porta a un migliore risultato visivo rispetto all osservazione clinica (DVA e NVA). M.Romano, Vitreo-papillary adhesion as prognostic factor in pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012 M R Romano

FORMAZIONE E PROGRESSIONE DEL FORO LAMELLARE IDIOPATICO 1 Teoria Pseudocisti foveale come primo step nella formazione di un foro maculare. Gass JD, Arch Ophthalmol 1976 Haouchine B, Ophthalmology 2001 Sonmez K, Retina 2009 Vitreo PVD anomalo a tutto spessore Trazioni antero-posteriori Sebag J 2007 Non progressivo 2 Presenza di ERM MPH >> LMH (con o senza VPA) Anomalo PVD,Vitreoschisi (anteriore al livello degli ialociti, contrazioni mutifocali) Progressivo Sebag J 2007 3 Processo abortivo di formazione di MH (no ERM) M. Romano, vitreo-papillary adhesion as prognostic factor in pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012 Takahashi H, AJO 2000 Anomalo PVD,Vitreoschisi (posteriore al livello degli ialociti, contazione centrifuga) Sebag J 2007 ++ (VPA) Progressivo - (VPA) Non progressivo

FORI LAMELLARI ASSOCIATI A ERM ERM normale/trazionale ERM spessa/densa Sottile Ipereflettente Separata da RNFL alfa SMA Spessa Moderatamente riflettente Che riempe lo spazio tra faccia interna dell ERM e RNFL Influenza del tipo di ERM sulla progressione del LMH Bottoni F., The natural history of lamellar macular holes: SD-OCT, Grafes ArchOphtalmol 2013

LMH DI 340 μm, ERM normale SD-OCT BCVA rimane stabile a 65 lettere (ETDRS charts) durante il follow up. 6 mesi 12 mesi Lo spessore foveale centrale si riduce da 212 μm al tempo 0, a 199 μm dopo 24 mesi. 18 mesi 24 mesi La linea di giunzione IS/OS e ELM sono sempre presenti durante il follow-up. Bottoni F., The natural history of lamellar macular holes: SD-OCT, Grafes Arch Ophtalmol 2013 Follow-up

LMH di 1010 μm, ERM spessa SD-OCT BCVA aumenta da 56 (tempo 0) ta 58 (24 mesi) lettere (ETDRS charts). 6 mesi 6 mesi 12 mesi Spessore foveale centrale rimane stabile: 134 μm (tempo 0) 133 μm (24 mesi). Giunzione IS/OS, ELM presente per tutto il follow-up. Foro maculare a tutto spessore 18 mesi 24 mesi Bottoni F., The natural history of lamellar macular holes: SD-OCT, Grafes Arch Ophtalmol 2013 Follow-up

Bibliografia essenziale M.Romano, Vitreo-papillary adhesion as prognostic factorin pseudo and lamellar macular holes, Eye 2012 Sebag J. Vitreopapillary adhesion in macular diseases, Trans Am Ophthalmol Soc 2009 Michelle Y. Vitreo-papillary adhesion in macular hole and macular puker, Retina 2009 Sebag J. Vitreous: the resplendent enigma, Br J Ophthalmol 2009 Theodossiadis PG, Evolution of lamellar macular hole studied by optical coherence tomography Graefes 2009 Michalewska Z, Surgical treatment of lamellar macular holes Graefes 2010 Bottoni F., The natural history of lamellar macular holes: SD-OCT, Grafes Arch Ophtalmol