RETINOPATIA DIABETICA

Transcript

1 RETINOPATIA DIABETICA Il diabete avviene sia per la mancanza di insulina che per la presenza di fattori che si oppongono all azione dell insulina. Il risultato finale è un incremento della concentrazione ematica di glucosio (iperglicemia). Quasi tutti i diabetici hanno un diabete primario, che può essere di due tipi: - diabete insulino dipendente: causato da un danno delle cellule β delle isole pancreatiche di Langerhans. Non è ereditato direttamente, ma può essere ereditata una predisposizione associata ad alcuni tipi di HLA. L esordio avviene attorno ai anni, benché anche pazienti anziani possano essere insulino dipendenti. - diabete non insulino dipendente: non ha una causa nota, sebbene in molti casi vi sia una forte componente genetica non collegata al sistema HLA; si presenta tra i 50 e i 70 anni di età. Il rischio di cecità è di circa 25 volte maggiore nei diabetici rispetto ai non diabetici. La retinopatia diabetica è la causa di cecità più frequente negli individui tra i 20 e i 65 anni. L incidenza della retinopatia diabetica è legata alla durata del diabete più che ad altri fattori. Nei pazienti diagnosticati come diabetici prima dei 30 anni di età, una retinopatia diabetica sarà presente nel 50% dei casi dopo 10 anni e nel 90% dei casi dopo 30 anni. Patogenesi La retinopatia diabetica è una microangiopatia che interessa le arteriole precapillari, i capillari e le venule. Tuttavia anche i vasi più grandi possono essere interessati dalla malattia. La retinopatia presenta le caratteristiche sia dell occlusione che della diffusione (leakage) microvascolare. Occlusione microvascolare Alcuni dei fattori che sono stati ipotizzati come responsabili o associati all occlusione microvasale sono: - ispessimento della membrana basale dei capillari; è un alterazione istopatologica ben documentata nei soggetti diabetici; - proliferazione e danno cellulare dell endotelio dei capillari; - alterazione degli eritrociti con conseguente difetto del trasporto di ossigeno; - aumento della viscosità e dell aggregazione piastrinica La conseguenza più importante della nonperfusione capillare è l ischemia, che a sua volta causa un ipossia retinica. Inizialmente l area non perfusa è la periferia media retinica. I due effetti principali dell ipossia retinica sono la formazione di shunt arterovenosi e di neovasi. Gli shunt artero-venosi sono dovuti all occlusione di una grande quantità di capillari. Essi seguono un percorso diretto dalle venule alle arteriose. Vengono generalmente descritti come anomalie microvascolari intraretiniche.

2 Si ritiene, invece, che la neovascolarizzazione sia dovuta ad una sostanza vasoformativa elaborata dal tessuto retinico ipossico nel tentativo di rivascolarizzare aree ipoperfuse della retina.. Per motivi ancora non chiari, questa sostanza è in grado di stimolare la neovascolarizzazione retinica e papillare (retinopatia diabetica proliferante), ma anche dell iride (rubeosi iridea). Diffusione microvascolare Gli elementi cellulari dei capillari retinici sono di due tipi: cellule endoteliali e periciti (cellule murali). Le giunzioni strette delle cellule endoteliali costituiscono la barriera emato-retinica interna e impediscono il passaggio delle molecole più grandi attraverso la parete vasale. I periciti, che sono avvolti intorno ai capillari, sono ritenuti responsabili dell integrità strutturale delle pareti vasali stesse. Nei pazienti diabetici vi è una riduzione nel numero dei periciti, che è ritenuta responsabile della distensione della parete capillare e della rottura della barriera ematoretinica, con conseguente diffusione plasmatici. I microaneurismi sono formazioni sacciformi dovute ad una distensione capillare locale; esse possono diffondere o andare incontro ad una trombosi. Le due conseguenze dell aumento della permeabilità vasale sono l emorragia e l edema intraretinico. Quest ultimo può essere diffuso o localizzato: - l edema retinico diffuso è causato da una dilatazione dei capillari associata a diffusione; - l edema retinico localizzato è causato da una diffusione focale da parte dei microaneurismi. L edema retinico localizzato cronico porta alla formazione di essudati duri alla giunzione tra la retina edematosa e la retina sana. Gli essudati in alcuni casi vengono riassorbiti spontaneamente nel giro di alcuni mesi o anni, in altri casi si ha, invece un aumento degli essudati ed una deposizione di colesterolo. Classificazione La retinopatia diabetica si suddivide in: - retinopatia background; - maculopatia, che si distingue a sua volta in focale, diffusa ed ischemica; - retinopatia preproliferante; - retinopatia proliferante; - malattia diabetica oculare in fase avanzata. Retinopatia Background Il quadro clinico è caratterizzato da microaneurismi, emorragie, essudati duri ed edema retinico. Microaneurismi: rappresentano i primi segni clinicamente individuabili della retinopatia diabetica e appaiono come piccole macchie rosse rotonde. Emorragie: posso essere puntiformi, a macchia o a fiamma ; l aspetto clinico delle emorragie dipende dalla loro localizzazione retinica.

3 Essudati duri: presentano dimensioni variabili, un aspetto a cera gialla con margini abbastanza netti. Nella parte centrale degli essudati duri spesso sono presenti microaneurismi. Edema retinico: causato da un aumento della permeabilità dei capillari e caratterizzato da un ispessimento retinico, l edema maculare è la causa più frequente di riduzione visiva in presenza di una retinopatia background. Terapia Benché non vi siano cure mediche particolari per la retinopatia diabetica, alcune misure possono risultare utili: - buon controllo metabolico: vi è sempre maggiore evidenza che un buon controllo iniziale del diabete ritarda, ma non previene, lo sviluppo della retinopatia diabetica. Esso può avere un effetto positivo anche nei casi già conclamati, particolarmente nei pazienti di tipo I, che ricevono somministrazioni frazionate di insulina; - ipertensione: è importante in tutti i pazienti diabetici un costante controllo dell ipertensione sistemica per evitare ulteriori effetto dannosi sulla circolazione retinica; - anemia: un eventuale anemia va curata, in quanto potrebbe peggiorare la retinopatia diabetica. - Aspirina e dipiridamolo: diminuiscono l adesività delle piastrine. Maculopatia È la causa più comune della riduzione visiva in pazienti affetti da retinopatia diabetica I tre tipi principali di maculopatia sono: focale, diffusa ed ischemica (Immagine 1 e 2 quadro caratteristico all esame OCT/SLO di alcuni tipi di maculopatia diabetica). Immagine 1 Immagine 2 Maculopatia focale È causata da una diffusione localizzata dai microaneurismi e dai capillari dilatati ed è caratterizzata dalla presenza di una retinopatia background associata ad un lieve edema maculare con essudati duri circostanti. La riduzione visiva è dovuta all interessamento foveale da parte dell edema e/o degli essudati.

4 Maculopatia diffusa È causata dalla diffusione dei capillari dilatati del polo posteriore ed è caratterizatta da un ispessimento retinico generalizzato, associato a microaneurismi ed emorragie, ma a pochi o nessun essudato duro. Maculopatia ischemica Le caratteristiche della maculopatia ischemica possono essere simili a quelle che si osservano nella maculopatia diffusa, ovvero microaneurismi, emorragie, pochi essudati duri ed edema maculare variabile da lieve a cistoide. La diagnosi differenziale è possibile attraverso un particolare esame denominato: angiografia retinica a fluorescenza (Fluorangiografia), in quanto l esame evidenzia aree di non per fusione capillare nelle regioni maculare e paramaculare, mentre nella maculopatia diffusa la macula è relativamente ben perfusa. Retinopatia preproliferante La retinopatia preproliferante si manifesta in alcuni casi che inizialmente presentano solo una retinopatia background. Tutte le lesioni sono causate da ischemia retinica. Formazioni cotonose (impropriamente chiamate essudati molli): dovute all occlusione capillare e alla conseguente ischemia dello strato delle fibre nervose. Anomalie microvascolari intraretiniche: le principali caratteristiche di queste anomalie microvascolari sono a localizzazione intraretinica, assenza di diffusione marcata ed incapacità di attraversare vasi retinici importanti. Alterazioni venose: dilatazioni, tortuosità, anse e strozzature alternate. Assottigliamento e occlusione arteriolare: con aspetto simile all occlusione arteriosa di branca. Emorragie a macchia ampie e di colore scuro: rappresentano infarti retinici emorragici. I pazienti con alterazioni preproliferanti devono essere controllati accuratamente poiché presentano un alto rischio di retinopatia proliferante. Retinopatia proliferante La retinopatia diabetica proliferante interessa circa il 5 % della popolazione diabetica. I casi con esordio giovanile presentano un rischio maggiore ed un incidenza del 60% dopo 30 anni di malattia. Neovascolarizzazione: rappresenta la caratteristica principale della retinopatia diabetica proliferante. I neovasi si possono proliferare a livello della papilla (neovasi papillari) e lungo le principali arcate vascolari temporali (neovasi retinici o extrapapillari).

5 Distacco del vitreo: le alterazioni vitreali hanno un ruolo molto importante nella progressione della retinopatia proliferante, in quanto a causa della tenace adesione del vitreo corticale alle aree di proliferazione fibrovascolare, può subentrare un distacco posteriore di vitreo. Se quest ultimo è incompleto, la trazione in queste aree del vitreo che si contrae, causa il sollevamento dei neovasi sopra il piano retinico, il tessuto fibrovascolare poi, continua a proliferare lungo la superficie posteriore del vitreo parzialmente distaccato e viene stirato verso il centro della cavità vitreale, finchè non si verifica un emorragia. Fino all esordio di un emorragia vitreale, la retinopatia proliferante è completamente asintomatica e può essere individuata solo durante un esame di routine. Emorragia: si può verificare nel vitreo (emorragia vitreale) oppure, più spesso, nello spazio retroialoideo (emorragia preretinica o retroialoidea). A volte un emorragia preretinica può penetrare nel vitreo. Le emorragie vitreali generalmente richiedono un tempo di riassorbimento maggiore rispetto a quelle preretiniche. Terapia La fotocoagulazione panretinica con Argon laser rappresenta la più importante modalità di trattamento della retinopatia proliferante. Lo scopo della terapia è di indurre un involuzione dei neovasi e prevenire un emorragia vitreale. L estensione della fotocoagulazione panretinica dipende dalla gravità della retinopatia. Il trattamento iniziale prevede una, due o più sedute ad intervalli di una settimana. La fotocoagulazione panretinica eseguita in una sola seduta comporta un rischio lievemente maggiore di complicanze. La durata di una seduta dipende anche dalla capacità di sopportazione del paziente. Il quadro clinico di una buona risposta alla fotocoagulazione panretinica comprende: una riduzione della neovascolarizzazione, una diminuzione della dilatazione venosa, un assorbimento delle emorragie retiniche ed un pallore papillare. Nella maggioranza dei casi, una volta che la retinopatia è in fase quiescente, l acuità visiva rimane stabile. A volte l attività proliferante recidiva, nonostante una buona risposta iniziale. È necessario perciò esaminare il paziente ad intervalli di 6 mesi per poter individuare e trattare eventuali recidive. Malattia diabetica oculare in fase avanzata Rappresenta l esito di una retinopatia proliferante incontrollata. Un emorragia vitreale, ad esempio, può causare una sineresi e un ulteriore contrazione del vitreo, che favorisce lo sviluppo di un distacco retinico da trazione. Fortunatamente i distacchi retinici da trazione possono rimanere localizzati per molti mesi senza coinvolgere la macula. Talvolta la trazione vitreoretinica può causare una scissione della retina in due strati (retinoschisi). In alcuni casi la trazione su aree di adesione fibrovascolare può addirittura causare una rottura retinica.

6 Un altra grave complicanza della retinopatia diabetica proliferante è data dalla formazione di membrane opache, che possono estendersi dall arcata temporale superiore a quella inferiore della retina, oppure possono essere continue davanti alla macula, riducendone ulteriormente la visione centrale, oppure più spesso, può essere presente un foro nella membrana a livello della macula. Dopo un periodo variabile di tempo, la componente fibrosa della proliferazione fibrovascolare diviene più evidente e la componente vascolare diminuisce, i vasi ematici diventano non-perfusi e non si ha un ulteriore proliferazione. Questo è il cosiddetto stadio estinto. Un ulteriore complicanza è la rubeosi iridea, che è abbastanza frequente in casi di retinopatia proliferante e può precedere l insorgenza di un glaucoma neovascolare. Questa è una complicanza particolarmente frequente nei casi con distacco di retina persistente in seguito all insuccesso di una vitrectomia via pars plana. Vitrectomia via pars plana Alcune della gravi complicanze della retinopatia diabetica proliferante, possono essere trattate mediante una vitrectomia via pars plana. Si tratta di una tecnica di microchirurgia mediante la quale viene rimosso del tessuto intraoculare con un vitrectomo dotato di un dispositivo automatico di aspirazione e taglio, inserito nel bulbo attraverso una piccola incisione eseguita a livello della pars plana, mentre la pressione intraoculare viene mantenuta ad un livello normale o leggermente elevato da un dispositivo di infusione. Le indicazioni a questo tipo di intervento chirurgico possono essere una o più emorragie vitreali dense e persistenti, un distacco di retina da trazione oppure un distacco retinico combinato, regmatogeno. Poiché i distacchi retinici da trazione spesso rimangono stazionari per lunghi periodi di tempo, la vitrectomia va eseguita preferibilmente se il distacco coinvolge la macula. Mentre nel distacco retinico regmatogeno, poiché il liquido sottoretinico si diffonde velocemente, l intervento va eseguito con estrema urgenza ed anche in presenza di una macula ancora accollata.

7 Bibliografia BRESNICK G.H., Diabetic maculopathy, <Ophthalmology>, DIABETIC RETINOPATY STUDY RESEARCH GROUP, Four risk factors for severe visual loss in diabetic retinopathy, <Arch. Ophthalmol.>, DIABETIC RETINOPATY STUDY RESEARCH GROUP, Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy, <Ophthalmology>, FLYNN H.W., BLANKENSHIP G.W., Proliferative diavetic retinopathy, <Clin. Mod. Ophthalmol.>, FRANK R.N., On the pathogenesis of diabetic retinopathy, <Ophthalmology>, HYMAN B.N., The prevention of diabetic retinopathy, <Ophthalmology>, INGLESBY D.V., GHOSH G., Photocoagulation for peripheral neovascularization in diabetes, <Br. J. Ophthalmol.>, KANSKI JACK J., Oftalmologia Clinica, LITTLE H.L., Nonproliferative diabetic retinopathy, <Clin. Mod. Ophthalmol.>, LITTLE H.L., Treatmetn of proliferative diabetic retinopathy, <Clin. Mod. Ophthalmol.>, SHORB S.R., Anemia and diabetic renitopathy, <Am. J. Ophthalmol.>, WHITELOCKE R.A.F., KEARNES M., BLACH R.K., The diabetic maculopathies, <Trans. Ophthalmol. Soc. United Kingdom>, ZIEMIANSKI M.C., MCMEEL J.W., FRANK E.P., Natural history of vitreous haemorrhage in diabetic retinopathy, <Ophthalmology>, 1980.