Congresso Nazionale La Medicina d urgenza tra clinica e tecnologia. Back to basics? Il laboratorio in tossicologia d urgenza Pietro Papa Laboratorio di Tossicologia Analitica Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo- Pavia Tel. 0382-503820 labtox@smatteo.pv.it Parma, 19-20 maggio 2016
Gestione del paziente intossicato Diagnosi Trattamento d urgenza Trattamento nella fase post-acuta Follow-up a lungo termine
IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA APPLICATO ALLE INTOSSICAZIONI ACUTE mission Diagnosi: ricerca diretta dell agente eziologico dell intossicazione da effettuarsi nel più breve tempo possibile su matrici biologiche e non conferma del dato anamnestico supporto/rinforzo del dato clinico diagnosi differenziale Prognosi: valutazione della quantità di tossico assorbita indicazione al ricovero/dimissione valutazione del livello di monitoraggio necessario individuazione del reparto più adeguato) Indicazione al trattamento (giustificazione ed ottimizzazione dell opzione terapeutica: trattamento farmacologico/antidotico/depurativo valutazione efficacia della terapia posta in atto
Dimissione: IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA APPLICATO ALLE INTOSSICAZIONI ACUTE mission conferma della risoluzione clinica ottimizzazione del periodo di degenza Prova documentale: dato chimico-tossicologico fruibile a fini medico-legali Ricerca: studio di parametri di farmaco/tossicocinetica correlazione concentrazioni tossico-effetti valutazione dell efficacia dei trattamenti terapeutici farmacologici/antidotici/depurativi
IL LABORATORIO DI TOSSICOLOGIA APPLICATO ALLE INTOSSICAZIONI ACUTE mission VALENZA DEL DATO CHIMICO-TOSSICOLOGICO IN DIAGNOSI URGENZA ORIENTAMENTO TERAPEUTICO
Wu A.H.B et al. Clin Chem 2003;49: 357-379 National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines : Recommendations For The Use Of Laboratory Tests To Support Poisoned Patients Who Present To The Emergency Department Because of considerable limitations in resources and existing technology, it is impossible for any clinical laboratory to provide a full spectrum of toxicologic analyses for the impaired or overdosed patient in real time. Given this limitation, it is appropriate to make recommendations as to which serum or plasma and urine tests have the greatest impact on patient management and can be realistically delivered.
Gestione del paziente intossicato in urgenza Il laboratorio di tossicologia : quali test? Scelta dei test tossicologici in urgenza: rilevanza clinica dell intossicazione impatto del risultato del test sulla gestione del paziente complessità analitica del test aspetti epidemiologici
N. analisi Ripartizione delle 310 analisi eseguibili dal laboratorio per tecnica analitica Ripartizione delle analisi effettivamente eseguite in urgenza dal laboratorio per tecnica analitica e per utenza metodi cromatografici metodi immunochimici/enzimatici metodi colorimetrici 20 10 1600 1400 1200 1000 800 600 metodi immunochimici/enzimatici metodi cromatografici metodi colorimetrici 280 400 200 0 Policlinico San Matteo Pavia Ospedali Pavia e provincia Ospedali Lombardia Ospedali extra Lombardia
Regione Piemonte DD 18 dicembre 2012, n. 948 Prestazioni di laboratorio da eseguirsi in urgenza.elenco di analisi di laboratorio che per le loro caratteristiche diagnostiche devono essere garantite in situazioni di urgenza clinica e per le quali ogni laboratorio che opera nella rete di emergenza regionale deve garantire tempi di attesa ridotti (di norma inferiori all ora di ricezione del campione e rilascio del risultato al medico curante). Esami tossicologici: digossina amfetamina/metamfetamina urine oppiacei urine cocaina urine tetraidrocannabinolo urine etanolo sangue colinesterasi totale
Analita Esami tossicologici da eseguire in urgenza e tempi di risposta (TAT) Guidelines for laboratory analyses for poisoned patients in United Kingdom (ref. 1 ) TAT, h NACB Laboratory Medicine Practice Guidelines: Laboratory tests to support poisoned patients (ref. 2) TAT, h digossina 2 1 etanolo 2 1 litio 2 1 paracetamolo 2 1 carbamazepina 2 -- salicilati 2 1 teofillina 2 1 valproato 2 1 fenobarbital 2 1 fenitoina 2 -- Ref.1 Thompson JP et al. Annal Clin Biochem 2014, 51:312 Ref.2 WU A.H.B. Clin Chem 2003, 49:357-379
Esami tossicologici da eseguire in urgenza e tempi di risposta (TAT) ANALITA Guidelines for laboratory analyses for poisoned patients in United Kingdom (ref. 1 ) TAT, h NACB Laboratory Medicine Practice Guidelines: Laboratory tests to support poisoned patients (ref. 2) TAT, h tiroxina 2 -- metotrexate 2 -- paraquat 2 -- metanolo 2 1 (2-4) glicole etilenico 2 1 (2-4) cianuro 2 -- tallio 2 -- piombo 2 -- arsenico 2 -- ferro 2 1 screening tossicologico (es. stupefacenti) 2 1 Ref.1 Thompson JP et al. Annal Clin Biochem 2014, 51:312 Ref.2 WU A.H.B. Clin Chem 2003, 49:357-379
Esami ematochimici da eseguire in urgenza in casi di intossicazone acuta e tempi di risposta (TAT) Analita Guidelines for laboratory analyses for poisoned patients in United Kingdom (ref. 1 ) TAT, h NACB Laboratory Medicine Practice Guidelines: Laboratory tests to support poisoned patients (ref. 2) TAT, h Carbossiemoglobina 2 1 Metaemoglobina 2 1 Colinesterasi 2 1 Ref.1 Thompson JP et al. Annal Clin Biochem 2014, 51:312 Ref.2 WU A.H.B. Clin Chem 2003, 49:357-379
Tests tossicologici da seguirsi in urgenza (TAT, 2 H) presso tutti gli ospedali che ricoverano pazienti intossicati (tecnica analitica) Tests tossicologici da seguirsi in urgenza (TAT, 2 H) presso laboratori di riferimento es. regionali, sovraregionali ( tecnica analitica) Etanolo (enzimatica) Fenobarbital (immunoenzimatica) Digossina (immmunoenzimatica) Fenitoina (immunoenzimatica) Paracetamolo (immmunoenzimatica) Carbamazepina (immunoenzimatica) Salicilati (immmunoenzimatica) Metotrexate (immunoenzimatica) Valproato (immmunoenzimatica) Glicole etilenico (cromatografica) Paraquat, test qualitat. (colorimetrica) Metanolo (cromatografica) Litio (colorimetrico, ass. atom) Cianuro (colorimetrica, cromatog.) Teofillina (immunoenzimatica) Colinesterasi (colorimetrica) Ferro (colorimetrica) Arsenico (ICP-MS) COHb e MetaHb (emogasanalisi) Tallio (ICP-MS) Mercurio Piombo (ICP-MS) (ICP-MS) Paraquat, test quantitativo (cromatog) screening tossicologico (immunochim. Cromatografica)
Il laboratorio di Tossicologia a supporto del paziente intossicato Screening tossicologici : Per classi (es. stupefacenti, psicofarmaci etc.) Comprehensive drug screening Quando? - Anamnesi muta - Non corrispondenza anamnesi/quadro clinico - Quadro clinico con segni/sintomi generici - Non risposta alla terapia
Farmacologia-Tossicologia.manca la possibilità di uno screening approfondito e in urgenza per le intossicazioni incognite.
Systematic toxicological analysis (STA) STA is aimed at detecting and identifing all substances of toxicological relevance
Systematic toxicological analysis (STA) STA is aimed at detecting and identifying all substances of toxicological relevance in biological material. Untargeted analysis Unexpected compounds screening Targeted analysis = defined list of compounds screening Goal: more comprehensive analysis possible
HIGH RESOLUTION MASS SPECTROMETRY Time-of-Flight MS (TOF-MS) Accurate mass Isotopic pattern
HIGH RESOLUTION MASS SPECTROMETRY Time-of-Flight MS/MS (TOF-MS/MS) MS/MS spectrum Fragmentation
Valore e limiti dei test tossicologici immunochimici Benzodiazepine Livelli max terapeutici : lormetazepam 20 ng/ml diazepam 500 ng/ml + demetildiazepam (metabolita attivo) 800 ng/ml test immunochimico : NEGATIVO? Quale cut off? POSITIVO 200 ng/ml = 10 volte livelli terepeutici di lormetazepam? = valori basso-terapeutici di diazepam e metabol.?
Barbiturici Valore e limiti dei test tossicologici immunochimici Livelli max terapeutici : fenobarbital 40 mcg/ml butalbital 10 mcg/ml test immunochimico : POSITIVO 20 mcg/ml = 2 volte livelli terepeutici di butalbital? = valori basso-terapeutici di fenobarbital?
Valore e limiti dei test tossicologici immunochimici Stat qualitative urine toxicology assays equired to support an ED cocaine opiates barbiturates amphetamines propoxyphene PCP TCAs Ref. 2 WU A.H.B. Clin Chem 2003, 49:357-379
N. richieste Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : GLICOLE ETILENICO Metodo : gascromatografia-spettrometria di massa Ripartizione delle richieste per utenza 70 61 60 50 40 30 20 10 11 13 0 Policlinico San Matteo Pavia Ospedali Lombardia Ospedali extra Lombardia Provenienza richieste
N. richieste Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : METANOLO Metodo : gascromatografia-spettrometria di massa Ripartizione delle richieste per utenza 20 18 16 14 17 19 12 10 8 6 4 2 0 2 Policlinico San Matteo Pavia Ospedali Lombardia Ospedali extra Lombardia Provenienza richieste
N. richieste Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : COLCHICINA Metodo : cromatografia liquida-spettrometria di massa (LC-MS/MS) Ripartizione delle richieste per utenza 14 14 12 10 8 6 4 2 0 0 0 Policlinico San Matteo Pavia Ospedali Lombardia Ospedali extra Lombardia Provenienza richieste
N. richieste Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : NUOVE DROGHE D ABUSO Metodo : cromatografia -spettrometria di massa (GC-MS, LC-MS/MS) Ripartizione delle richieste per utenza 70 61 60 50 40 30 20 10 11 13 0 Policlinico San Matteo Pavia Ospedali Lombardia Ospedali extra Lombardia Provenienza richieste
N. richieste Casistica Laboratorio Tossicologia Analitica IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia: anno 2015 Test tossicologico : PARACETAMOLO Metodo : immunochimico Ripartizione delle richieste per utenza 30 30 25 25 20 15 10 5 2 0 Policlinico San Matteo Pavia Ospedali Lombardia Ospedali extra Lombardia Provenienza richieste
Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo Centro antiveleni IRCCS S. Maugeri Pavia Periodo 2010-2015 Casi analizzati per sospetta intossicazione da NPS Casi positivi per NPS 961 233 ( 24 %)
N. sostanze Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia NPS identificate nel periodo 2010-2015 = 52 60 50 12 40 13 30 20 27 27 40 10 0 2010-2013 2014 2015 periodo (anni) NPS identificate nel periodo precedente NPS identificate nel periodo corrente
N.Casi (%) Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo Centro Antiveleni IRCCS S. Maugeri Pavia Casi analizzati per sospetta intossicazione da NPS Periodo 2010-2015 Casi positivi per NPS 961 233 ( 24 %) Prevalenza (N. casi e %) delle sostanze/classi nei casi positivi 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 45 (19.3%) (10.7%) 25 (8.6 %) 20 (8.2 %) 19 19 (8.2 %) 11 (4.7%) 5 (2.1%)
Prevalenza % Laboratorio Tossicologia IRCCS Policlinico San Matteo-Pavia Casistica intossicazioni da nuove sostanze psicoattive (NPS) PERIODO CASI OSSERVATI CASI POSITIVI PER NPS 2010-2013 576 160 (27,8%) 2014 210 36 (17,1 %) 2015 175 37 (21,1 %) Prevalenza (%) analiti nei casi positivi per NPS 25 21,9 20 15 10 17,6 10,8 12,5 14,7 10,8 8,8 7,5 6,9 11,8 13,5 5 0 0 ketamina metossietamina catinoni cannabinoidi sintetici 2010-2013 2014 2015
Test tossicologici in urgenza (TAT 1-4 ore?) Revisione linee guida internazionali lista test adattata alla realtà italiana? Sitox Gruppo di Lavoro Tossicologia Clinica Amanitina? Metformina? Colchicina? Trieline?
Conclusioni In Italia è ormai irrinunciabile un riordino, nell ambito della pianificazione dei servizi d emergenza medica, dei servizi di laboratorio tossicologia a favore del paziente intossicato acuto. In particolare, appare fondamentale che siano individuati/istituiti laboratori di riferimento, di dimensione regionale o sovraregionale, a supporto di quelli di I livello attualmente esistenti. Prof.ssa Maria Montagna Direttore Laboratorio Tossicologia Università di Pavia Congresso: Antidotes in Depth and NBCR Emergencies Pavia, 26-28 settembre 2004
Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo, Pavia