Dott.ssa PINTO ANGELA AEROSOLTERAPIA : DAL BAMBINO ALL ADULTO
VANTAGGI DELLA TERAPIA INALATORIA elevate concentrazioni locali di farmaco ridotte concentrazioni sistemiche di farmaco ridotti effetti collaterali sistemici rapidità di azione superamento di problemi di assorbimento gastroenterico dose non dipendente dalla funzionalità renale ed epatica
SVANTAGGI DELLA TERAPIA INALATORIA difficoltà a stabilire la dose reale di farmaco che si deposita nella vie aeree scarsa conoscenza dell ottimale e corretto uso dei dispositivi per aerosol la mancanza di un informazione tecnica standardizzata
FATTORI CHE INFLUENZANO IL TRASPORTO DEI FARMACI INALATORI AI POLMONI Caratteristiche dell output : Proprietà chimico fisiche delle particelle ( dimensioni,velocità, densità, igroscopicità, carica elettrica), instabilità farmacologica delle particelle Caratteristiche del sistema generatore di aerosol e dispositivi spaziatori : propellenti, pressione di erogazioni, condizioni di erogazione dell aerosol(umidità e temperatura ambiente), tipo di interfaccia con le vie aeree( boccaglio, maschera) Caratteristiche proprie del sistema respiratorio : geometria delle vie aeree, pattern respiratorio (flusso inspiratorio, frequenza respiratoria, VC, tempo di apnea), caratteristiche antropometriche del soggetto ( età, sesso, etnia, compliance)
Caratteristiche dell output : dimensioni densità velocità igroscopicità, carica elettrica instabilità farmacologica delle particelle
Deposizione nelle vie aeree Diametro delle Particelle Inalate Impatto Inerziale >5 mm faringe, laringe, vie aeree superiori Sedimentazione Gravitazionale 2 5 mm deposizione tracheobronchiale 0.5-2mm deposizione alveolare
Diametro aerodinamico mediano di massa o MMAD divide la massa delle particelle in due parti uguali. 50% della massa contiene particelle più piccole e 50% particelle più grandi rispetto al MMAD
AEROSOL IDEALE un aerosol di buona qualità presenta una buona proporzione (>50%) in particelle < 5 micron ( frazione respirabile)
Caratteristiche dell output : dimensioni solubilità igroscopicità carica elettrica temperatura
Caratteristiche del sistema respiratorio : geometria delle vie aeree (diametro, resistenza) pattern respiratorio (flusso inspiratori,frequenza respiratoria,tempo di apnea postinalazione,vc), caratteristiche antropometriche del soggetto ( età, sesso, etnia, compliance)
SISTEMI DI EROGAZIONE TERAPIA AEROSOLICA NEBULIZZATORI ( pneumatici, ad ultrasuoni) EROGATORI PREDOSATI PRESSURIZZATI o pmdi ( pressurized metered-dose inhalers) INALATORI A POLVERE SECCA o DPI (dry power inhaler )
VANTAGGI Uso nei pazienti non in grado di utilizzare altri dispositivi( emergenza, pronto soccorso) Consentono di inalare il farmaco respirando a VC Possibilità di somministrare più farmaci contemporaneamente SVANTAGGI Variabilità del dosaggio Impiego di dosi più elevate di farmaco rispetto ad altre modalità Manutenzione e costi più elevati dell apparecchio,
VANTAGGI Rapidità di somministrazione Silenziosità SVANTAGGI Non per sospensioni di farmaci (steroidi inalatori) Non per preparati viscosi Diametro particelle > 6 µm Rischio di alterare le proprietà di alcuni farmaci
VANTAGGI Trasportabilità, leggeri, facile manutenzione, difficile contaminazione, dose erogata riproducibile,non necessitano di flussi inspiratori elevati SVANTAGGI Necessità di coordinazione tra erogazione ed atto inspiratorio, richiesta attivazione da parte del paziente, corretta inalazione e pausa teleinspiratoria; utilizzati con difficoltà da bambini ed anziani, alta deposizione in faringe
Gli spaziatori ( spacer device) si interpongono tra l erogatore predosato ( MDI) e la bocca del paziente costituendo una camera di espansione che consente di superare problemi di coordinazione ridurre gli effetti del propellente aumentare la dose polmonare di farmaco Ridurre la quota ingerita del farmaco a circa il 5% evitare sapori sgradevoli
Inalatori a polvere secca Gli erogatori a polveri secche non dispongono di un propellente per generare l aerosol, il flusso inspiratorio è prodotto direttamente dal paziente quando inspira nell inalatore VANTAGGI: facilità d uso,risolvono il problema di coordinazione mano-respiro,l inalazione può partire dalla CFR o dal VR, non è strettamente necessaria apnea tele inspiratoria d SVANTAGGI : richiedono flussi inspiratori sufficientemente elevati per essere attivati; resistenza intrinseca elevata,poco idonei a bambini, anziani e pazienti severamente ostruiti,la polvere può scatenare la tosse, contengono eccipienti che ne consentono la dispersione e tra questi lattosio( cautela nei pazienti diabetici ed intolleranti,),l igroscopia della polvere determina aumento del MMAD
ERRORI DURANTE L INALAZIONE CON NEBULIZZATORI TECNICA INALATORIA non tenere correttamente il boccaglio in bocca durante la nebulizzazione respirare con il naso ALTRI ERRORI assemblaggio scorretto del dispositivo perdita del farmaco inclinando alcuni nebulizzatori scorretta manutenzione e disinfezione
ERRORI DURANTE L INALAZIONE CON DPI TECNICA INALATORIA applicare un flusso inspiratorio troppo basso non espirare fino a volume residuo prima di inalare apnea inadeguata o inesistente espirare nel boccaglio ALTRI ERRORI mancata foratura o apertura della dose non controllare il contatore per verificare se il device sia vuoto
ERRORI DURANTE L INALAZIONE CON MDI TECNICA INALATORIA attivazione dell inalatore non sincronizzata all atto inspiratorio multipli spray durante l inalazione rapida inalazione o inspirazione interrotta dall effetto freon mancata pausa inspiratoria ALTRI ERRORI mancata agitazione dell inalatore che determina una riduzione fino al 50% della quantità del farmaco che raggiunge i polmoni pausa non corretta fra le inalazioni
Farmaci e terapia inalatoria EFFICACIA e SICUREZZA Influenzate da caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche per l efficacia : dimensione delle particelle, affinità di legame farmaco-recettore, tempo di permanenza polmonare, coniugazione lipidica per la sicurezza : attivazione al sito polmonare, bassa esposizione orofaringea, biodisponibilità per via orale trascurabile, rapida clearance sistemica
Farmaci disponibili per terapia inalatoria in ambito respiratorio Cortisonici Broncodilatatori (Beta2-agonisi, Anticolinergici) Antibiotici, antifungini, antiprotozoari : aminoglucosidi,polimixina E polimixina B, aztreonam (fibrosi cistica) pentamidina (AIDS) zanamivir ( influenza) anfotericina B ( aspergillosi) Mucoattivi( mucolitici, mucoregolatori, mucocinetici)
Farmaci disponibili per terapia inalatoria in ambito respiratorio Prostaglandine (Iloprost) Adrenalina Heliox( miscela di elio 30% e O2 70% utilizzata nel croup) DNAsi (enzima umano ricombinante che distrugge l eccesso di Dna derivato dai neutrofili e favorisce la fluidificazione del muco)
Indicazioni alla terapia inalatoria in età adulta BPCO ASMA BRONCHIECTASIE BRONCHITE CRONICA FIBROSI CISTICA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPERTENSIONE POLMONARE
Indicazioni alla terapia inalatoria in età pediatrica PATOLOGIE DELLE ALTE VIE AEREE ( RINITE, SINUSITE) BRONCODISPLASIA O PNEUMOPATIA CRONICA DEL PREMATURO BRONCHIOLITE LARINGOTRACHEITE ( croup degli autori anglosassoni) ASMA FIBROSI CISTICA
dispositivi per terapia inalatoria nel paziente pediatrico età < = 3 aa nebulizzatore con maschera o boccaglio età < = 4 aa pmdi con distanziatore e maschera età >4 aa pmdi con distanziatore e DPI età >4 aa pmdi da solo, MDI respiro attivato, DPI
CROUP terapia inalatoria Budesonide ( a dose singola di 2 mg) Riduzione dei ricoveri Miglioramento del croup score entro 2-4 ore Ospedalizzazione più breve di almeno 7 ore Riduzione dell uso di Adrenalina Valutazione globale migliorata Adrenalina (0.1 0.3 ml/kg soluzione 1:1000 max: 5 mg) Heliox (miscela di elio 70% ed O2 30%)
CROUP forma lieve (score < 5) : Nebulizzazione con Budesonide 2 mg (max efficacia 1-2 ore) Verifica clinica ogni 30-60 ed eventuale ripetizione di nebulizzazione di Budesonide (fino a 3 volte) CROUP forma moderata-grave (segni di distress e stridore a riposo) Nebulizzazione con budesonide (2 mg),nebulizzazione di Adrenalina (0.1-0.3 mg/kg) max 5 mg (max efficacia 15-30 min)
FIBROSI CISTICA terapia inalatoria DNAasi ( enzima umano ricombinante che distrugge l eccesso di Dna derivato dai neutrofili e favorisce la fluidificazione del muco) B2-agonisti Antibiotici (in base alla coltura dell espettorato, gentamicina, tobramicina e colistina)
ADRENALINA BRONCHIOLITE terapia inalatoria Miglioramento della Sat. O 2 (incostante) Riduzione del tasso di ospedalizzazione Miglioramento dello score clinico ß 2 -AGONISTI Modesto miglioramento dello score clinico Non effetto sul tasso di ospedalizzazione Non effetto sulla durata di ospedalizzazione Modesto miglioramento della Sat. O 2
BRONCHIOLITE terapia inalatoria IPRATROPIO BROMURO Nebulizzazione: 125-250 (<4 aa, 250-500 (>4 aa) Azione broncodilatante minore di quella ottenuta con un agente adrenergico ma più duratura dei ß 2 agonisti con essi sinergica Efficacia in associazione con ß 2 nelle forme gravi Non dimostrata sufficientemente l efficacia nei pz < 2 aa
CRISI ASMATICA PAZIENTE PEDIATRICO B2-agonisti farmaci di prima scelta nella terapia dell attacco acuto. Si fa riferimento al salbutamolo Via elettiva di somministrazione è quella inalatoria (nebulizzatore; spray predosato + distanziatore) Frequenza di somministrazione e dosaggi sono in funzione della gravità della crisi
CRISI ASMATICA PAZIENTE PEDIATRICO Con MDI + distanziatore i dosaggi sono più elevati Nebulizzatore/ MDI + distanziatore = 1:4-1:5 Le due modalità di erogazione permettono una broncodilatazione equivalente, tuttavia l uso del MDI +device garantisce una minore permanenza in P.S., minori costi, minori effetti collaterali
CRISI ASMATICA PAZIENTE PEDIATRICO MDI + distanziatore: 2 puff (200 )/10 kg/dose Nebulizzazione continua: 0.5-5 mg/kg/h Nebulizzazione: 0.15 mg/kg/dose (= 6 gocce/10 Kg) max 5 mg (= 20 gocce)
Nell attacco acuto grave sono proponibili i seguenti dosaggi Lattante 2 puff ogni 20 min per 1 ora 15 20 Kg p.c. 6 puff ogni 20 min per 1 ora 25 35 Kg p.c. 8 puff ogni 20 min per 1 ora > 35 Kg p.c. 10 puff ogni 20 min per 1 ora