UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BRESCIA Facoltà di Medicina e Chirurgia

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BRESCIA Facoltà di Medicina e Chirurgia MASTER UNIVERSITARIO DI I LIVELLO IN MANAGEMENT E COORDINAMENTO DELLE PROFESSIONI TECNICO-SANITARIE E DELLA RIABILITAZIONE Tesi di Master PROGETTAZIONE, IMPLEMENTAZIONE E VALIDAZIONE DI UN NUOVO SISTEMA INFORMATICO PER IL MONITORAGGIO DEI CQ NELLA PRODUZIONE DEGLI EMOCOMPONENTI. (Esperienza sulla sua diffusione in 20 Servizi Trasfusionali Italiani) Relatore: Chiar.mo Prof. Nino Manca Candidato Massimo Lombardi Matricola N 75275 Anno Accademico 2009-2010

INDICE Introduzione pag. 3 Scopo pag. 7 Principi della Raccomandazione Europea R 95(15) pag. 9 Materiali e metodi pag. 12 Il controllo di qualità degli emocomonenti pag. 13 - Valutazione del volume - Il campionamento - La conta cellulare: esame emocromocitometrico e conta citofluorimetrica - Valutazione dei parametri conservazione Creazione del software CQE ( versione 6) pag. 21 - Interfacciamento con sistema gestionale del Servizio Trasfusionale (SIMT) - Creazione sito di prova Elaborazione statistica pag. 33 - Approccio alla Scan Statistics - Le carte di controllo Risultati pag. 41 - Tabelle CQI - Tabelle valutazione multicentrica Discussione pag. 56 Bibliografia Allegato 1; tabelle Raccomandazione Europea R 95(15) Allegato 2; determinazioni citofluorimetriche Allegato 3; curve di Gauss, istogrammi di frequenza e carte di controllo 2

INTRODUZIONE La peculiarità delle attività trasfusionali, nella cornice generale di un settore intrinsecamente delicato e complesso per i rischi associati ai prodotti ed alle prestazioni, da vari anni è oggetto di specifica ed elevata attenzione da parte della Comunità Europea. Questa attenzione deriva dai numerosi eventi avversi gravissimi verificatisi in passato, che hanno coinvolto tutti gli Stati. A tutela della sicurezza dei cittadini, oggi esiste una corposa e dettagliata normativa comunitaria, finalizzata a garantire la terapia trasfusionale. La trasmissione di agenti infettivi attraverso la trasfusione di prodotti ematici e gli effetti immunomodulanti, conseguenti alla stimolazione esercitata dagli alloantingeni delle cellule ematiche, sono i due principali problemi che gli operatori di Medicina Trasfusionale hanno dovuto affrontare e cercare di risolvere e che tuttora sono chiamati a far fronte. In Italia si praticano oltre 11.000 trasfusioni al giorno, ognuna delle quali, anche nei migliori assetti organizzativi e professionali, porta con sé le potenzialità lesive tipiche dei prodotti biologici ad uso terapeutico, per quanto oggi siano estremamente ridotte grazie alla introduzione di misure di sicurezza sempre più avanzate e restrittive. L implementazione nei Servizi Trasfusionali del Sistema Gestione Qualità, il controllo di ogni fase di processo ha contribuito notevolmente raggiungimento di un elevato livello di omogeneità, standardizzazione, efficacia e trasparenza alle attività trasfusionali. La natura biologica della materia prima, implica un livello elevato di variabilità nella composizione dei prodotti, non permettendo una completa standardizzazione delle varie fasi di produzione; per questo motivo il controllo di qualità interno (CQI) degli emocomponenti risulta essere una attività preminente ed indispensabile per una buona ed efficace produzione degli stessi e deve altresì essere utilizzato come indicatore della performance del laboratorio di produzione. Un ruolo fondamentale in questa direzione è svolto dalla Raccomandazione Europea R 95(15) (1) del Comitato dei Ministri del Consiglio d Europa che nelle sue varie edizioni ha consentito in maniera trasparente di avere delle specifiche di standard di prodotto, nonché dalla normativa vigente a livello nazionale in materia di emocomponenti, Decreto Ministeriale 3 marzo 2005 (2) e dalla legge 219/2005 (3). Tali requisiti, in un Servizio Trasfusionale (ST), possono essere garantiti se le varie fasi di lavorazione sono state implementate seguendo i principi delle GP (Good Practice) in un Sistema Gestione Qualità (SGQ). 3

Un approccio sicuramente utile per un ST è quello di conoscere la composizione del prodotto da trasfondere; un passo importante verso questa direzione è quello di poter riportare sull etichetta di validazione definitiva i valori relativi ai parametri di maggiore interesse clinico (4-5). L obiettivo finale è quello di fornire un prodotto sicuro ed efficace, riducendo l esposizione del paziente a terapie trasfusionali inutili e ripetute. Il controllo del processo di produzione, delle apparecchiature utilizzate e del prodotto finito, in regime di sistema qualità, permette quindi di evidenziare cause di non conformità che possono portare alla periodica revisione delle procedure di produzione, garantendo la validazione di prodotti di sicura efficacia terapeutica. Il controllo di qualità interno (CQI) è l insieme delle procedure atte a presidiare l aspetto tecnico della qualità, mentre la valutazione esterna della qualità (VEQ) è una indicazione di efficacia del sistema qualità e del sistema di controllo attivato nel laboratorio. Entrambi sono contemplati tra i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi previsti dalla legge per l esercizio delle attività sanitarie (6). Una caratteristica fondamentale è che se per i laboratori di analisi i controlli di qualità sia interni che esterni rappresentano ormai un realtà presente e condivisa, per i laboratori di produzione degli emocomponenti le fasi di valutazione della qualità risultano essere solamente delle verifiche interne. Tutto ciò è sicuramente dovuto al fatto che se per i laboratori di analisi il CQI e la VEQ sono parametri che tengono monitorati dei risultati di analisi, per i centri di produzione degli emocomponenti vengono valutati dei prodotti reali molto simili per caratteristiche a prodotti farmaceutici che devono possedere delle caratteristiche ben precise. Un passaggio in questa direzione è stato dato dall implementazione a livello europeo di un programma di VEQ Low Level Leucocyte Counting Scheme, fornito dall organizzazione internazionale UK NEQAS (United Kingdom National External Quality Assessment Schemes) che valuta l accuratezza delle procedure analitiche sugli emocomponenti leucodepleti tra diversi laboratori; la partecipazione del nostro centro a questo programma ci permette di tenere monitorato il livelli degli emocompoennti prodotti sottoposti a leucodeplezione (7). In Francia un percorso simile è stato intrapreso dalla EFS (Etablissement francais du sang) che effettua dal 2005 una EQA (external qualità control) sugli emocomponenti leucodepleti prodotti nei loro centri (8) e dell AFSSaPS (Agence 4

Francaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (9) per la valutazione dei concentrati piastrinici ed il fattore VIIIc delle unità di plasma da parte. Altre esperienze simili sono state effettuate in Giappone con un programma di controllo degli emocomponenti (CQ) leucodepleti prodotti e testati dalla JRC (Japan Red Cross) (10) e dal Service du Sang ( Belgian Red Cross in Belgio) dove dal 2007 è nata una collaborazione con un Istituto di statistica per la valutazione dei CQ dei concentrati eritrocitari e piastrinici (11). Una verifica di qualità esterna degli emocomponenti, non solo concentrata sulla valutazione di concentrazioni leucocitarie mediante conte citofluorimetriche, ma allargata ad un programma che valuti tutte le componenti cellulari e non, potrebbe rappresentare una apertura reale alla creazione di un benchmarking di processo, inteso come approccio sistemico e continuo per identificare gli standard di prestazione (Benchmark), confrontare se stessi con questi e identificare le prassi (practices) che permettono di diventare il nuovo standard di riferimento che centra l osservazione sui processi di produzione e non solo sul prodotto (output) (12). L esecuzione e l elaborazione statistica dei controlli di qualità degli emocomponenti implica un considerevole impegno di mezzi e personale, ma deve essere considerato come prioritario nell organizzazione di un ST. Per questo motivo il Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale dell Azienda Spedali Civili di Brescia ha implementato dal 2002 un sistema informatico che posto come livello minimo i disposti legislativi cogenti nazionali e le linee guida Europee, faciliti gli operatori nell elaborazione dei dati e delle rispettive statistiche (13-14). Ritenendo opportuno che i risultati dei CQ degli emocomponenti elaborati dal nostro Servizio dovessero essere condivisi con altri centri per effettuare una valutazione multicentrica che potesse migliorare i nostri processi produttivi, nel 2006 in relazione agli obiettivi per l attuazione del 5 Piano sangue della Regione Lombardia, è stato presentato dal SIMT di Brescia il progetto Progettazione di un sistema informatico per la gestione dei controlli di qualità degli emocomponenti Validazione del sistema Diffusione regionale, approvato con decreto DGS Regione Lombardia 7917 (15). Tale progetto di valutazione dei CQ al livello regionale è stato presentato in collaborazione con i SIMT delle aziende ospedaliere di Cremona, Bergamo e Desenzano del Garda e ci ha permesso di progettare e validare il sistema informatico e migliorare le procedure di produzione degli emocomponenti. Attraverso la creazione di questo programma di valutazione multicentrica, si è creato un sistema rete di ST che non solo utilizza lo stesso supporto informatico, 5

ma che possiede lo stesso linguaggio informatico e può condividere le informazioni dei dati ed elaborale. L elaborazione dei dati ci ha permesso inoltre di creare un statistica di alcuni parametri di interesse clinico con una valutazione periodica trimestrale delle medie e 2 deviazioni standard; tali valori sono stati esportati informaticamente verso il sistema gestionale informatico (Emonet Insiel) ed attualmente sono presenti sulle etichette di validazione delle unità come parametri statistici. Nel 2009 è stato presentato dal SIMT di Brescia uno studio multicentrico dei CQ degli emocomponenti, che ha permesso di ampliare la registrazione e il passaggio dei dati a livello interregionale; tale applicazione ha coinvolto 15 centri di lavorazione dislocati in 4 regioni in Italia (16). Sicuramente nel corso di questi ultimi anni molto si è fatto per migliorare la performance di produzione degli emocomponenti sia dal punto di vista organizzativo (SGQ sistema gestione qualità), sia dal punto di vista informativo; tutto ciò ha permesso di avvicinarsi alla realtà delle GMPs (Good Manufactoring Practices) (17) della produzione dei farmaci che in questo momento sono state applicate negli stati dell Austria e della Germania, ma che in questo momento sarebbero poco realizzabili negli stati come l Italia visto l elevato grado di decentramento delle attività produttive dei servizi trasfusionali. Basta pensare che gli FDA manufacturing standards e le GMP chiedono nel campo farmacologico di indicare con precisione in mg o g dose, la concentrazione finale dei farmaci messi in produzione (18). 6

SCOPO Diversi studi dimostrano che il CQ degli emocomponenti rappresenti uno dei punti di verifica principale per dimostrare che il processo di produzione degli stessi sia sotto controllo. In particolare, gli indicatori richiesti e le rispettive frequenze di controllo segnalate dalle normative vigenti nazionali ed europee, suggeriscono ai ST di verificare costantemente le buone prassi di produzione (GP) al fine di ottenere emocomponenti efficaci e sicuri dal punto di vista trasfusionale. La verifica costante dei risultati deve avvenire mediante l utilizzo di una corretta analisi statistica che consente di ricavare considerazioni utili per il monitoraggio costante del processo; in particolare la Raccomandazione Europea R 95(15) (1) suggerisce che l approccio ai controlli di qualità, deve essere inteso come un intero processo statistico di controllo ( SPC Statistical Process Control ). Lo scopo principale di questo studio è stato quello di creare un sistema rete (19) per la gestione dei CQ degli emocomponenti a livello multicentrico, che permetta la creazione di link fra i vari servizi trasfusionali (nodi) e la realizzazione di un centro elaboratore dati ( HUB) che sia in grado di effettuare, in conformità a quanto indicato dalla normativa vigente, una valutazione del processo della produzione degli emocomponenti sul territorio. Tale rete potrebbe comprendere Servizi Trasfusionali che siano rappresentativi delle regioni a livello nazionale e possano rappresentare lo stato dell arte della produzione degli emocomponenti in Italia. Attualmente il software CQE.6 elaborato dal Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale dell Azienda Spedali Civili di Brescia è stato installato in circa 24 centri: Brescia, San Carlo Borromeo di Milano, Cremona, Oglio Po, Arezzo, Valdarno, Vimercate, Istituto nazionale dei Tumori di Milano, Sondrio, Varese, Bergamo, Venezia Mestre, Desenzano del Garda, Busto Arsizio, Niguarda di Milano, Melzo, Tortona, Grosseto, Novi Ligure, Alessandria, Torino, Città di Castello di Perugia e ASP 2 di Caltanisetta. Ogni servizio è in grado di registrare informaticamente i propri CQ, valutare il proprio processo di produzione di ogni emocomponente attraverso le carte di controllo interne, le statistiche di frequenza e dei prodotti non conformi e le report riassuntive. Gli stessi risultati possono essere esportati informaticamente sottoforma di file txt o dat ed inviati al centro elaboratore che è in grado di creare delle statistiche multicentriche dei dati forniti dai vari SIMT. 7

Un altro aspetto misurato in questo studio, è stata una valutazione sull utilizzo di alcuni parametri statistici e metodi di monitoraggio del processo, per capire quali potessero rappresentare al meglio lo stato dell arte della separazione degli emocomponenti, stante l origine biologica del prodotto e quindi la sua variabilità. In particolare sono stati calcolati a livello locale e a livello multicentrico una serie di indici statistici di frequenza e di posizione per valutare l andamento dei nostri risultati campionari (CQ) con l obiettivo di stimare al meglio la nostra popolazione. Successivamente abbiamo valutato l utilizzo delle carte di controllo, degli istogrammi di frequenza e dei grafici della scan statistic per valutare quale fra questi possano essere usati come indicatore per la valutazione dell intero processo statistico di controllo ( SPC Statistical Process Control ). 8

RACCOMANDAZIONE EUROPEA R (95) 15 15 A EDIZIONE La normativa vigente al livello italiano e la Raccomandazione Europea R(95) 15 del Consiglio dei Ministri d Europa impongono l organizzazione, l esecuzione e la documentazione del controllo di qualità interno su tutte le attività di raccolta, produzione e analisi di laboratorio e prevedono inoltre che debbano essere conservate per almeno dodici mesi le registrazioni relative a: T di conservazione del sangue e degli emocomponenti, controlli di sterilità, controlli di qualità sugli emocomponenti, reagenti strumentazione e attività analitica. La Raccomandazione Europea R(95) 15, che contiene l allegato Linee guida sulla preparazione, uso e garanzia degli emocomponenti descrive più dettagliatamente le caratteristiche che un emocomponente deve possedere per essere considerato di sicura efficacia terapeutica. Lo scopo principale di questa Raccomandazione è sempre stato quello di fornire una serie di linee-guida e principi per l uso, la preparazione e la qualità degli emocomponenti. Essa è essenzialmente suddivisa in 5 parti: (a) Sistema della qualità nei servizi trasfusionali, (b) Raccolta del sangue, (c) Emocomponenti, (d) Procedure tecniche, (e) Pratica trasfusionale. Gli emocomponenti possono essere preparati direttamente attraverso le procedure aferetiche o attraverso la donazione del sangue intero, che successivamente viene separato per ottenere le varie componenti rappresentate dai concentrati eritrocitari (CE), concentrati piastrinici (CP) e dalle unità di plasma. La sedimentazione delle cellule presenti nel sangue è determinata dalle loro dimensioni e dalle differenze fra la loro densità e quella del fluido circostante. Tab. [1] Volume e densità dei principali elementi del sangue Densità media (g / ml) Volume medio (10-15 /L) Plasma 1,026 - Piastrine 1,058 9 Moniciti 1,062 470 Linfociti 1,070 230 Neutrofili 1,082 450 Eritrociti 1,100 87 9

Nel paragrafo 12 del capitolo 3 viene descritto che per qualsiasi aspetto la preparazione degli emocomponenti deve seguire i principi della Good Manufactoring Practice (GMP). Successivamente nei capitoli che si dedicano in maniera approfondita ai controlli che devono essere eseguiti su tutti gli emocomponenti, vengono sempre indicati i seguenti aspetti: Definizione Proprietà Metodiche di preparazione Etichettatura Conservazione e stabilità Controlli di qualità Trasporto Precauzioni nell uso Effetti collaterali In maniera particolare, per ogni emocomponente descritto, nella parte indicante i controlli di qualità vengono delineati: parametro da controllare, risultati richiesti, frequenza di controllo e laboratorio che ha eseguito il controllo. In alcuni casi viene anche descritta il possibile limite percentuale di conformità che si può raggiungere nei controlli di qualità. L elenco degli emocomponenti descritti nella Raccomandazione Europea R(95) 15 è schematizzato nella tabella n 2. Tab. [2] Emocomponenti descritti nella Raccomandazione Europea R (95) 15 15 a Edizione Sangue Intero Concentrato eritrocitario Concentrato eritrocitario privo di buffy-coat (BCR) Concentrato eritrocitario in soluzione additiva (AS) Concentrato eritrocitario in soluzione additiva e privo di buffy-coat (AS-BCR) Emazie lavate Concentrato eritrocitario leucodepleto Emazie congelate Emazie da aferesi Concentrati piastrinici da singole unità Concentrati piastrinici da aferesi Plasma fresco congelato Crioprecipitato Plasma privo di crioprecipitato Piastrine crioconservate da afersi Concentrati granulocitari da aferesi Autotrasfusione mediante predeposito Emocomponenti per uso prenatale, neonatale e pediatrico 10

E bene precisare che nel 2007 sono stati presentati gli Standard di Medicina Trasfusionale (20-21) che classificano gli emocomponenti raccolti e prodotti in un servizio trasfusionale, in due categorie: 1 livello, ottenuti dal frazionamento del sangue intero (emocomponenti eritrocitari non trattati, plasma, buffy-coat, concentrati piastrinici da PRP e da singolo BC, emocomponenti leucodepleti mediante filtrazione in linea pre-storage, emocomponenti ottenuti direttamente da procedure di aferesi); 2 livello ( emocomponenti leucodepleti post-storage in laboratorio e bedside, irradiati, lavati, sottoposti a inattivazione microbiologica, derivanti da assemblaggio di singoli altri come i CP da pool di BC, derivanti dal frazionamento di altre unità, eritrociti e piastrine congelate). 11

MATERIALI E METODI Gli emocomponenti che vengono sottoposti a controllo di qualità interno presso il Servizio di immunoematologia e medicina trasfusionale dell Azienda Spedali Civili di Brescia sono il sangue intero, i concentrati eritrocitari privi di buffy-coat in soluzione conservante, i concentrati eritrocitari leucodepleti e lavati, il plasma fresco congelato da singola unità e da aferesi, i concentrati piastrinici da pool di buffy-coat e da aferesi. Le unità di plasma e di piastrine da aferesi vengono prodotte anche con metodica multicomponent. Per ogni emocomponente sottoposto a CQI vengono analizzati e controllati i parametri richiesti dalla Raccomandazione Europea R (95) 15; le frequenze di controllo delle unità dipendono direttamente dalle percentuali indicate in base alle unità che vengono raccolte dal SIMT come da Registro sangue ( Allegato 1). Per ogni unità devono essere analizzati il peso, le concentrazioni cellulari e alcuni parametri di conservazione; il peso dell unità viene rilevato e trasmesso al Gestionale del SIMT dagli scompositori durante la fase di separazione; nel nostro servizio a campione il peso viene ricontrollato mediante una bilancia analitica (bilancia Sartorius TUV certificata ISO 9001 con taratura fino a 5000 gr). Le concentrazioni cellulari degli emocomponenti vengono eseguite tramite un esame emocromocitometrico e solo per il conteggio dei leucociti degli emocomponenti leucodepleti mediante una analisi citofluorimetrica. I parametri di conservazione analizzati sono l emolisi ( Hemocue Plasma/Low Hb), il dosaggio del fattore VIIIc e il ph. Le unità di sangue intero prelevate e separate presso il nostro SIMT sono di tipo top&botton ( Fenwall), vengono centrifugate a 3900 rpm per 10 minuti ( centrifuga Heraeus 6000i) e separate con gli scompositori Optipress II (Fenwall) ottenendo unità di emazie concentrate prive di buffy-coat in sag-mannitolo, una unità di plasma fresco congelato e una unità di buffy-coat. La preparazione delle unità di CP da pool di BC avviene attraverso l unione di 5 unità di buffy-coat AB0 compatibili ( 50 gr l uno) e 300 ml di soluzione conservante per piastrine ( T-Sol); l assemblaggio delle unità avviene attraverso delle connessioni sterili ( Connettore sterile TSCD Terumo) e dei kit di assemblaggio (Pool Kit Fenwall). La centrifugazione delle sacche avviene a 1100 rpm per 11 minuti a 22 C e la preparazione definitiva dei CP avviene con gli compositori Optipress II con una filtrazione (leucodeoplezione) in linea. Le emazie leucodeplete possono essere preparate attraverso una filtrazione in linea o attraverso un filtro connesso sterilmente in laboratorio ( Filtro Pall). Terminata la fase di preparazione, gli emocomponenti possono essere campionati per i CQ. Le emazie lavate invece vengono preparate attraverso 3 fasi di lavaggio con soluzione fisiologica e centrifugate a 3000 rpm per 10 minuti. 12

IL CONTROLLO DI QUALITA DEGLI EMOCOMPONENTI Il controllo di qualità degli emocomponenti permette di monitorare quali sono le concentrazioni dei componenti cellulari e non, presenti nelle unità raccolte e/o separate e verificare che i parametri valutati rientrino nei range della normativa. Il CQ interno può essere eseguito su i singoli emocomponenti (random) oppure su quelli ottenuti dalla scomposizione di una unità di sangue intero frazionata; queste due modalità di approccio al CQ, sono state descritte in passato come una verifica statica o dinamica del controllo (22). Nel secondo caso si è in grado non solo di verificare l idoneità dell unità controllata, ma anche l intero processo di separazione ( fasi di centrifugazione e scomposizione) e quindi mettere in evidenza eventuali problematiche e porre degli interventi correttivi. Il CQI degli emocomponenti in un servizio trasfusionale, può essere schematizzato in quattro parti: 1) Campionamento dell unità 2) Determinazione del volume ( pesatura e trasformazione del peso dell unità in volume ml) 3) Conta cellulare e parametri cellulari ( Rbc, Plt, Wbc, Hct, Hb, ecc.) 4) Valutazione di alcuni parametri di conservazione ( Emolisi, Fattore VIIIc, Swirling, ecc. - Valutazione del volume La prima fase del CQI è conoscere la quantità di volume dell unità; in maniera particolare dopo aver effettuato la pesatura della sacca, bisogna effettuare un calcolo che permetta di conoscere il volume netto dell unità. Per qualsiasi tipo di emocomponente che si sottopone a CQI deve essere applicata la seguente formula: Volume in ml = Peso Lordo (gr) Tara sacca (gr) * Fattore di conversione * Il fattore di conversione permette la trasformazione dei grammi in ml e dipende direttamente dall emocomponente e le sue caratteristiche; per esempio il fattore per una unità di sangue intero o di emazie concentrate prive di BC in soluzione additiva è pari a 1,053, quello delle emazie concentrate è pari a 1,1 (23). 13

- Campionamento dell unità. Come detto precedentemente il CQI degli emocomponenti valuta dei prodotti reali molto simili per caratteristiche a prodotti farmaceutici che devono possedere delle caratteristiche ben precise; per questo motivo è di fondamentale importanza che il campione che viene analizzato sia completamente rappresentativo dell unità. Una problematica è legata al tubo che viene campionato manualmente attraverso delle pinze; deve essere assolutamente utilizzato il tubo apposito per la campionatura della sacca e non quello utilizzato durante la scomposizione. In questo caso, qualora il campionamento sia errato, può provocare un sovradosaggio, per esempio di leucociti e piastrine nelle unità dei CE. Un altra questione è la corretta miscelatura dell unità durante il campionamento; ad intervalli è necessario strippare il tubo di raccordo, miscelare l unità e riprendere successivamente il contenuto miscelato nella sacca nel raccordo di campionamento. Tale operazione deve essere svolta almeno 5 volte per unità. Un ultimo accorgimento è la fase di conservazione del campione provetta, che deve essere mantenuto alla T indicata per la conservazione di quel determinato emocomponente; per esempio se viene campionato una unità di concentrato piastrinico, la provetta in attesa della conta deve essere conservata ad una temperatura di circa 22 C in agitazione. Prima dell esecuzione dell esame emocromocitometrico, il campione deve essere miscelato e portato a TA. - L esame emocromocitometrico per la determinazione delle concentrazioni cellulari degli emocomponenti. Gli analizzatori in ematologia sono normalmente predisposti per effettuare il conteggio cellulare in campioni di sangue intero di pazienti. Nelle banche del sangue o nei servizi di immunoematologia e medicina trasfusionale questi analizzatori, oltre ad essere impiegati per l esame emocromocitometrico dei donatori, vengono anche usati per effettuare il conteggio delle cellule presenti negli emocomponenti ( CQI ). Normalmente, in Europa, le banche del sangue centrifugano tutte le unità di sangue intero donate in emocomponenti standard, quali globuli rossi concentrati (RBC), unità di plasma povero di piastrine ( PPP ) e buffy-coat ( BC ). Quest ultimo emocomponente contiene approssimativamente il 70% dei leucociti ( WBCs ) e il 90% delle piastrine ( PLTs ). 14

Mediante l assemblaggio di 4-6 unità di BC, risospeso in una unità di plasma o soluzione conservante, vengono prodotti dei concentrati piastrinici ( CP ) che prospettano una concentrazione piastrinica media pari ad almeno 3 x 10 11 Plt per unità; inoltre, la presenza eritrocitaria e leucocitaria nei CP da pool di BC è ridotta al minimo, basti pensare che il livello dei globuli bianchi deve essere inferiore a 1 x 10 6 Wbc per unità. L esame emocromocitometrico su prodotti diversi dal sangue intero non comporta particolari problemi per quanto riguarda parametri come Hb e Hct richiesti dalla normativa. Più complessa è l attendibilità delle conte cellulari in particolare piastrine e globuli bianchi. Nel nostro servizio viene utilizzato il Principio Impedenziometrico Coulter dove in una camera di lettura viene effettuato il conteggio e il dimensionamento volumetrico di Globuli Rossi (RBC) e Piastrine (PLT). L analisi dimensionale degli impulsi, effettuata con specifiche soglie volumetriche, consente di classificare le cellule e differenziare i Globuli Rossi dalle Piastrine. Nei prodotti pressoché privi di RBC tipo i CP o PFC, l assenza potrebbe comportare la sottostima del numero di piastrine presenti nella camera di lettura che discrimina le due popolazioni cellulari in base alle dimensioni (24-25). Un altro fattore importante da tenere in considerazione è l elevato numero di piastrine, che può causare il passaggio di più cellule nella camera ed essere contate come un unico evento. L eventuale pre-diluizione dei campioni con una soluzione (Isoton) inoltre può determinare un rigonfiamento della piastrina che assume un volume corpuscolare ( MPV ) superiore; tale modifica cellulare determina il non conteggio dell evento di passaggio riconosciuto come una piastrina (26). Tutte queste situazioni possono determinare una sottostima di circa il 35% del numero di piastrine effettivamente presenti nell unità. La conta piastrinica dei CP deve essere attendibile al fine di ottenere l incremento piastrinico desiderato in un determinato paziente in cui sono noti il peso e la concentrazione piastrinica basale. L'algoritmo più ampiamente usato per la determinazione della dose da trasfondere di piastrine richiesta è l'incremento corretto di conteggio (CCI) (25). Per quanto riguarda il conteggio dei globuli bianchi residui negli emocomponenti leucodepleti e nel plasma, l esame emocromocitometrico può rivelarsi inadeguato perché la soglia minima rilevabile di conteggio è già ampiamente superiore alla valore atteso dai CQ. Per tale motivo è necessario ricorrere a 15

metodiche più sensibili (citofluorimeteria, camera di Nageotte) che garantiscono di non riscontrare prodotti falsamente non conformi. - Il conteggio dei leucociti mediante metodica citofluorimetrica Il decreto ministeriale del 3 MARZO 2005 (G.U. 13 aprile 2005, n. 85), che esplicita le caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti, nonché la Raccomandazione Europea R (95) 15 riportano i seguenti valori limite per la contaminazione da rwbc: Emocomponent CE privi di buffy-coat CE leucodepleti CP da pool di BC CP da Aferesi e Multiconponent PFC, Plasma da Aferesi e Multicomponent CP da singola unita (PRP e BC) Limite Conc. Leucocitaria 1,2 x 10 9 / 1 x 10 6 / 1 x 10 6 / 1 x 10 6 / 0,1 x 10 9 / Litro 0,2 e 0,05 x 10 9 / Il metodo per il conteggio dei leucociti deve quindi avere una sensibilità non inferiore a 2 cellule/µl. I metodi correntemente impiegati per il conteggio di leucociti residui (rwbc) negli emocomponeneti leucodepleti sono rappresentati principalmente da: conta con camera di Nageotte Polymerase Chain Reaction citometria volumetrica capillare citometria a flusso A tale scopo, presso il Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, nel 2006 è stato messo a punto un metodo di conteggio citofluorimetrico (CFM) per la valutazione dei leucociti residui negli emocomponenti leucodepleti. Questi conteggi rientrano nell ambito dell analisi di eventi rari. Tipicamente, si vanno a contare cellule nel range di 0-5/µl nelle condizioni più restrittive per la qualità delle sacche leucodepleti. Nessuno dei metodi convenzionali non citofluorimetrici si è dimostrato sufficientemente sensibile, preciso e accurato in questo ambito di valori. La metodologia di conta dei rwbc è basata sulla fluorescenza nucleare con Ioduro di Propidio e conta assoluta in singola piattaforma con microsfere fluorescenti a concentrazione nota. Il protocollo di 16

analisi è impostato secondo le linee guida suggerite dall United Kingdom National External Quality Assessment Scheme (UKNEQAS) (27-28). Reagenti impiegati a) Soluzione ipotonica: Sodio citrato 0.1% in acqua distillata (ha la funzione di lisare i globuli rossi ). b) Ioduro di propidio (PI): lo ioduro di propidio è un colorante specifico per DNA/RNA che colora tutte le cellule nucleate. Viene eccitato a 488 nm ed ha il picco di emissione a 617 nm. Viene analizzato sul canale FL2. La brillante fluorescenza dei leucociti consente una buona separazione dagli elementi non nucleati come gli eritrociti e le piastrine, che non legano il colorante. c) RNasi: l RNasi ha la funzione di digerire enzimaticamente l RNA presente nel campione allo scopo di ridurre le colorazioni specifiche. d) Detergente (NP40): ha lo scopo di permeabilizzare le membrane dei globuli bianchi per consentire l ingresso del colorante degli acidi nucleici. e) Fluorosfere: fluorosfere FLOW-COUNT a concentrazione nota per la conta assoluta dei globuli bianchi. f) Soluzione colorante: Sodio Citrato (0.1%), NP-40 (0.5%), Ioduro di propidio (50 µg/ml), RNAasi 0.1mg/ml (aggiunta al momento dell uso). Protocollo Campioni e controlli - Emocomponenti leucodepleti (emazie concentrate, piastrine da aferesi, pool piastrinici, plasma fresco) - Controllo positivo fresco (sangue periferico di un donatore in EDTA diluito in PBS alla concentrazione di 20 WBC/µl sulla base del dato emocromocitometrico) - Controllo negativo (soluzione di colorazione) Colorazione - Distribuire 100 µl di campione nelle provette per citofluorimetria - Distribuire 100 µl di controllo positivo diluito opportunamente - Distribuire 100 µl di controllo negativo - Aggiungere 500 µl di tampone di colorazione - Mescolare su vortex ed incubare 30-60 minuti al buio - Appena prima dell analisi, mescolare con cura le fluorosfere ed aggiungerne 100 µl /provetta utilizzando la stessa pipetta impiegata per la distribuzione dei campioni - Agitare e acquisire al citofluorimetro il campione fino al raggiungimento di almeno 20.000 FLOW-COUNT 17

Analisi citofluorimetrica (r/wbc) L analisi dei campioni è stata effettuata creando una serie di dot Plot di analisi ed il calcolo dei rwbc si ottiene dalla formula: r WBC / µl = n di nuclei x Conc. delle Flow-Count / µl n di Flow-Count singole La conta assoluta di rwbc per sacca di emocomponente = rwbc/µl x volume dell emocomponente x 1000. Il laboratorio nel periodo 2006-2009, ha effettuato 1121 determinazioni citofluorimetriche su emocomponenti leucodepleti e partecipa al controllo di qualità esterno UKNEQAS Low Level Leucocyte Counting (LLLC). I risultati relativi ai punteggi (Score) ottenuti sono riportati nelle seguenti grafici. score ottenuto 100 80 60 40 20 SCORE VEQ LLLC (RBC) 2006-2009 valutazione soddisfacente = score <100 score ottenuto 100 80 60 40 20 SCORE VEQ LLLC (PLT) 2006-2009 valutazione soddisfacente = score <100 0 244 254 264 274 284 294 304 314 324 334 344 354 364 n.ro invio 0 244 254 264 274 284 294 304 314 324 334 344 354 364 n.ro invio Nelle figure (Allegato n 2) sono presenti degli esempi di conta leucocitaria mediante metodica citofluorimetrica di un controllo positivo, una campione negativo ed una campione di plasma fresco congelato ( emocomponente non leucodepleto) che presenta livelli di Wbc elevati. 18

Parametri di conservazione - La valutazione dell emolisi Il livello di emolisi a fine conservazione nelle unità di emazie concentrate è un parametro indicativo della buona conservazione del prodotto ma anche del corretto processo di produzione dell emocomponente stesso. L emolisi è infatti diretta conseguenza del danno della parete cellulare dei globuli rossi con conseguente liberazione di emoglobina nel mezzo di sospensione (plasma, anticoagulante e soluzione additiva nelle unità di globuli rossi concentrati). Nonostante la scelta dei materiali, e le metodiche di produzione siano rivolte e salvaguardare l integrità cellulare, ci sono numerosi fattori che intervengono durante la raccolta e la produzione, la conservazione e la trasfusione che aumentano il rischio di emolisi (29-30). Nella fase di preparazione può essere determinante il tempo di raccolta e la velocità di miscelazione con l anticoagulante o il tempo che intercorre tra la raccolta e la separazione. Le caratteristiche della centrifugazione possono influire sul grado di emolisi qualora si tenda ad estrarre una maggior quantità di plasma centrifugando ad alta velocità e sottoponendo pertanto le cellule a maggiore stress. La scomposizione del sangue intero dopo centrifugazione può sottoporre i globuli rossi a danni meccanici per il passaggio attraverso strozzature dei tubi di raccordo tra le sacche satelliti. Se i globuli rossi sono sottoposti a trattamenti ulteriori quali filtrazione, irraggiamento o lavaggio, il grado di emolisi può aumentare ulteriormente. Durante la conservazione delle unità anche in condizioni di ottimali, l invecchiamento delle cellule porta inevitabilmente ad un incremento del livello di emolisi ulteriormente amplificato nelle unità non leucodeplete dove la lisi dei globuli bianchi induce la liberazione di proteasi fortemente dannose per la membrana dei globuli rossi. Le linee guida europee stabiliscono come criterio di valutazione del grado di emolisi la quantificazione in percentuale al termine della conservazione dell unità: a fine conservazione la percentuale di emolisi non deve essere superiore a 0,8%. Il grado di emolisi nelle unità a fine concentrazione viene valutato utilizzando lo strumento Plasma /low Hb Photometer (EMOCUE). 19

Questo sistema sfrutta la reazione chimica che trasforma l emoglobina in azidemetaemoglobina (principio di Vanzetti). Il fotometro legge l assorbanza a 2 lunghezze d onda (570 e 880nm). La percentuale di emolisi viene poi calcolata appilcando la seguente formula: % di Emolisi = gr / dl di Hb x (1 Hct / 100) x100 Hb su unità Il calendario dei controlli di qualità prevede il campionamento di 4 unità al mese di GRC a fine conservazione (generalmente vengono sottoposte al test unità che hanno subito anche lavorazioni come filtrazione e irraggiamento). - La valutazione del Fattore VIIIc Secondo la normativa vigente (Decreto Ministeriale 2005;Raccomandazione Europea R95(15)), il Plasma Fresco Congelato (PFC) ottenuto sia dal frazionamento del Sangue intero si ottenuto mediante l uso di separatori cellulari deve essere congelato nel più breve tempo possibile (entro 18 ore dalla raccolta e entro 1 ora dall inizio del processo di congelamento) (31-32). Tale modalità d congelamento fino ad una temperatura < a -25 C garantisce la conservazione dell attività di fattori della coagulazione tremolabili come il FVIII. Il target richiesto dalla normativa è il mantenimento del 70% dell attività del FVIII nel plasma dopo un mese di conservazione rispetto al valore registrato alla raccolta. Il controllo di qualità sulla produzione di PFC prevede il campionamento di 4 unità al mese e il dosaggio del FVIII a tempo 0. Le stesse unità vengono conservate per un mese e sottoposte nuovamente al dosaggio dopo ascongelamento. Il dosaggio è effettuato presso il 1 Laboratorio di analisi chimico cliniche. 20

CREAZIONE DEL SOFTWARE CQE.6 Il Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale dell Azienda Spedali Civili di Brescia ha implementato dal 2002 un sistema informatico che posto come livello minimo i disposti legislativi cogenti nazionali e le linee guida Europee, sia in grado di gestire automaticamente cinque fasi essenziali del controllo di qualità degli emocomponenti: [1] il calcolo automatico delle concentrazioni cellulari presenti all interno delle unità sottoposte a CQI e il rispettivo stato di conformità o non dell emocomponente, [2] l utilizzo di report e grafici (carte di controllo) che permettano il monitoraggio continuo del processo di produzione, [3] menu di verifica delle statistiche di frequenze di controllo in base ai dati del registro sangue e frequenze dei prodotti non conformi, [4] la creazione di un file di esportazione dati (file txt di interscambio) che possa essere utilizzato per passare i dati statistici di alcuni parametri di interesse clinico, al Servizio Gestionale Informativo del SIMT ( EMONET Insiel) e [5] la creazione di un sistema rete che permetta l esportazione dei risultati dei CQI dei centri utilizzatori del programma, per la creazione di una statistica multicentrica dei CQ degli emocomponenti. La programmazione del software è avvenuta nel linguaggio Visual Basic 6.0, le registrazioni vengono immagazzinate e rielaborate attraverso delle query in Access, le stampe vengono create attraverso il programma Cristal report. L accesso al programma necessità di un password di ingresso, che permette sia una rintracciabilità degli operatori, sia una diversificazione delle configurazioni di accesso in base ad una distinzione fra profili di administrator e di user. Il menu principale è suddiviso nei seguenti sottomenu; archivi, statistiche, stampe, documenti, configurazione, strumenti. a) Archivi I menu di accesso per la registrazione dei controlli di qualità presenti attualmente nel programma CQE.6 sono i seguenti: sangue intero, emazie concentrate prive di buffy-coat in soluzione additiva, emazie leucodeplete, emazie lavate, emazie da multicomponent, plasma fresco congelato da singola unità, da aferesi e da multicomponent, concentrati piastrinici da singola unità, da aferesi e da multicomponent, buffy-coat. I campi che possono essere registrati nei menu archivi sono rappresentati nella tabella n 4 ed in ogni menu sono presenti solo i campi che riguardano quel determinato emocomponente. 21

Tab. [4] Elenco Campi di registrazione Campo di inserimento Descrizione del campo N unità Codice identificativo UNI dell unità sottoposta a CQ Data Data in cui è stato eseguito il CQ Centro prelievo Codice del centro in cui è stato eseguito il prelievo dell unità Peso in grammi Peso dell unità al lordo in grammi Valore dell emoglobina come da esame Hb gr / dl emocromocitometrico Valore dell emolisi riscontrato in valore percentuale (%) o in Emolisi abs Valore dell ematocrito in percentuale come da esame Hct emocromocitometrico Wbc x 10 3 / µl Valore dei leucociti come da esame emocromocitometrico Wbc x µl Valore dei leucociti come da conteggio citofluorimetrico Plt x 10 3 / µl Valore delle piastrine come da esame emocromocitometrico Rbc x 10 6 / µl Valore degli eritrociti come da esame emocromocitometrico Codice separatore Codice del separatore utilizzato MPV fl Valore dell MPV come da esame emocromocitometrico ph Valore del ph misurato Swirling Positività o negatività della presenza dello swirling Mezzo di sospensione Registrazione del mezzo di sospensione utilizzato Fattore VIIIc Valore del fattore VIIIc Perdite liquide Presenza o assenza di perdite liquide Proteine mg /dl Valore del contenuto proteico come da dosaggio N BAG Numero della bag utilizzata qualora ve ne siano più di una Terminata la fase di inserimento, il salvataggio del record permette di visualizzare i risultati del CQ rispetto all unità; nelle figura n 3 è possibile notare che nella parte superiore sono presenti i campi di inserimento, mentre nella parte sottostante sono visualizzati i risultati ottenuti dopo l operazione del salvataggio. L operazione di salvataggio crea, attraverso delle formule presenti nelle query di access, il calcolo automatico in due fasi; [1] valutazione del volume dell unità con conseguente conversione dei grammi in ml e [2] la conversione del dato di laboratorio ( per es. valore dell emoglobina in gr/dl - grammi di Hb nell unità). Un passaggio fondamentale è dato dal fatto che i campi dei risultati sono attivi e quindi qualora un risultato di un parametro fosse non conforme ai parametri della Raccomandazione Europea R (95) 15, tale cella si evidenzia. Questa fase permette all operatore di verificare in tempo reale se i dati inseriti sono corretti. 22

Fig. [3a] Maschera di registrazione Emazie concentrate Fig. [3b] Maschera di registrazione Emazie concentrate con campo non conforme 23

Tab. [5a] Elenco unità di misura in ingresso SI EC PSU CP AF CP Pool Peso gr gr gr gr gr Wbc x10 3 /µl x10 3 /µl x10 3 /µl x µl (*) x µl (*) Rbc x10 6 /µl x10 6 /µl x10 6 /µl NP NP Plt x10 3 /µl x10 3 /µl x10 3 /µl x10 3 /µl x10 3 /µl MPV NP NP fl fl fl Hb gr / dl gr / dl gr / dl NP NP Hct % % NP NP NP Fattore VIIIc NP NP NP NP NP Proteine NP NP NP NP NP IgA NP NP NP NP NP PFC PL AF EC LAV EC FILTR BC Peso gr gr gr gr gr Wbc x10 3 /µl x µl (*) x10 3 /µl x µl (*) x10 3 /µl Rbc x10 6 /µl x10 6 /µl NP NP x10 6 /µl Plt x10 3 /µl x10 3 /µl x10 3 /µl x10 3 /µl x10 3 /µl MPV NP NP NP NP NP Hb NP NP gr / dl gr / dl gr / dl Hct NP NP % % % Fattore VIIIc UI UI NP NP NP Proteine NP NP gr / dl NP NP IgA NP NP gr / dl NP NP EC MULTI PL MULTI CP MULTI Peso gr gr gr Wbc x10 3 /µl x10 3 /µl x10 3 /µl Rbc x10 6 /µl x10 6 /µl NP Plt x10 3 /µl x10 3 /µl x10 3 /µl MPV NP NP fl Hb gr / dl NP NP Hct % NP NP Fattore VIIIc NP UI NP Proteine NP NP NP IgA NP NP NP SI (Sangue Intero), EC (Emazie concentrate prive di buffy-coat in sol Additiva), PSU (CP da singola unità), CP AF (CP da Aferesi), CP Pool (CP da pool di buffy-coat), PFC (Plasma fresco congelato), PL AF (Plasma da aferesi), EC LAV (Emazie lavate), EC FILTR (Emazie leucodeplete),bc (Buffy-coat), EC Multi (Emazie concentrate da multicomponent), PL MULTI (plasma da multicomponent), CP MULTI (CP da multicomponent). 24

Tab. [5b] Elenco unità di misura di calcolo SI EC PSU CP AF CP Pool Volume ml ml ml ml ml x10 6 /unità x10 6 /unità Wbc x10 9 /unità x10 9 /unità x10 9 /unità (*) (*) Rbc x10 9 /unità x10 9 /unità x10 9 /unità NP NP Plt x10 9 /unità x10 9 /unità x10 9 /unità x10 11 /unità x10 11 /unità MPV NP NP fl fl fl Hb gr / unità gr / unità NP NP NP Hct % % NP NP NP Fattore VIIIc NP NP NP NP NP Proteine NP NP NP NP NP IgA NP NP NP NP NP PFC PL AF EC LAV EC FILTR BC Volume ml ml ml ml ml x10 6 /Unità Wbc x10 9 /L x10 9 /L x10 9 /Unità (*) x10 9 /Unità Rbc x10 9 /L x10 9 /L NP NP x10 9 /Unità Plt x10 9 /L x10 9 /L x10 9 /Unità x10 9 /Unità x10 9 /Unità MPV NP NP NP NP NP Hb NP NP gr / unità gr / unità gr / unità Hct NP NP % % % Fattore VIIIc UI UI NP NP NP Proteine NP NP mg / unità NP NP IgA NP NP mg / unità NP NP 25

b) Statistiche Dal menu statistiche è possibile monitorare in tempo reale tutta la parte che riguarda le frequenze di controllo, ossia il numero di unità sottoposte a CQI in riferimento a quanto prelevato come da registro sangue e le frequenze dei prodotti non conformi. Una caratteristica importante della Raccomandazione Europea R(95) 15 è data dal fatto che per ogni emocomponente vengono indicati i parametri da verificare, gli intervallo di riferimento di conformità del prodotto, ma soprattutto il numero di unità che devono essere sottoposte a CQI in base alle unità che vengono prelevate e/o preparate dal servizio; è quindi di fondamentale importanza valutare per ogni centro trasfusionale quale è la percentuale di unità monitorate in base ai dati del registro sangue. Nella figura 4 è evidenziato il menu di filtro che valuta le frequenze di controllo. Fig. [4] Maschera frequenze di controllo Nell allegato n 1 sono elencate le tabelle di controllo della Raccomandazione Europea R(95)15. Una parte fondamentale del monitoraggio del processo di produzione è il controllo continuo dei prodotti non conformi; in particolare attraverso il software utilizzato siamo in grado di visualizzare non solo il numero delle unità non conformi suddivise per mese, anno e parametro, ma anche il risultato in percentuale (figura n 5). 26

Il dato statistico fornito viene poi valutato insieme ai grafici che evidenziano solo i prodotti non conformi e si è in grado di visualizzare la percentuale dei parametri che influiscono sulle non conformità. Fig. [5] Maschera frequenze dei prodotti non conformi 27

c) Stampe Le stampe che vengono elaborate direttamente dal programma CQE.6 elaborato dal Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale dell Azienda Spedali Civili di Brescia, hanno un duplice scopo; quello di essere facilmente utilizzabili dagli operatori e quello di permettere di tenere sottocontrollo il processo di produzione degli emocomponenti, valutando in maniera particolare la presenza degli emocomponenti non conformi che possano essere considerati rappresentativi della popolazione in esame. Per questo motivi le report create sono essenzialmente di due tipi; la prima descrittiva che evidenzia i risultati complessivi del CQI e alcuni parametri di interesse statistico, la seconda che analizza solo i parametri non conformi è crea attraverso dei grafici degli andamenti per monitorare non solo il numero delle non conformità, ma anche la suddivisione per parametro. Ogni stampa può essere creata per intervallo di analisi, per tutti o solo un emocomponente (figura n 6-7). Fig. [6] Report riassuntiva CQI di esempio - Emazie concentrate per periodo di analisi 28

Fig. [7a] Report riassuntiva risultati Non conformi di esempio - Tutti gli emocomponenti per periodo di analisi Stampa riassuntiva dei prodotti non conformi e istogramma di frequenza percentuale a torta Istogramma di frequenza percentuale a torta dei parametri non conformi per ogni emocomponente. 29

INTERFACCIAMENTO CON IL SISTEMA GESTIONALE DEL SIMT Un obiettivo perseguito dal nostro servizio è stato quello di rendere disponibili i risultati trimestrali dei CQ degli emocomponenti sull etichetta di validazione dell unità. In particolare, sono stati selezionati per ciascun emocomponente alcuni parametri significativi dal punto di vista clinico. In seguito alla registrazione e alla valutazione di attendibilità dei risultati presenti nel sistema informatico, vengono elaborati; media, deviazione standard, valore minimo e massimo. I valori che vengono presi in considerazione sono i risultati ottenuti dai CQ durante un trimestre. L esportazione dei valori avviene automaticamente attraverso la creazione di file di interscambio ( file txt) che vengono successivamente importati nel sistema gestionale del SIMT. Il file che viene creato contiene tutte le informazioni necessarie; il codice UNI del servizio ( Es. I0414, dove I = Italia, 04 = Lombardia 14 = Simt Brescia), il periodo dell analisi ( trimestre e anno), il codice emocomponente e parametro, il risultato della media e della 2 a deviazione standard ( Fig. 8). Fig. [8] File di interscambio software CQE gestionale SIMT Emonet Nel periodo dal 1 gennaio 2009 al 31 marzo 2010 sono stati esportati i dati statistici di 5 trimestri; i parametri esportati e stampati sull etichetta di validazione sono emoglobina ed ematocrito per i concentrati eritrocitari, i leucociti e le piastrine per i concentrati piastrinici da aferesi e da pool di buffycoat, il leucociti per le unità di plasma da aferesi e l emoglobina, l ematocrito e i leucociti per i concentrati eritrocitari leucodepleti. I livelli leucocitari attestano la qualità dei processi di filtrazione durante la preparazione degli emocomponenti. Nella figura 9 sono presenti la maschera di importazione dei risultati ed un esempio di etichetta di validazione con i risultati. 30

Fig. [9] Maschera di importazione risultati CQ gestionale SIMT Emonet e etichetta di validazione formato UNI. CREAZIONE SITO DI PROVA Durante questo studio il Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale dell Azienda Spedali Civili di Brescia ha implementato un sito di prova che viene attualmente utilizzato per scaricare le versioni di prova del programma e gli aggiornamenti. L accesso avviene solamente con password ed ogni servizio ha la possibilità di mantenere l anonimato per quanto concerne la gestione dei propri dati. Un passaggio fondamentale sarà la creazione di una maschera ove ogni SIMT sarà in grado di scaricare le statistiche a livello locale e multicentrico ( formato pdf) per poter valutare le proprie performance e se necessario, attraverso il confronto, sarà in grado di rivedere le prassi del proprio processo verso gli indicatori presi in considerazione ed effettuare un cambiamento per raggiungere un nuovo standard di prodotto (output) che migliori le performance per efficacia ed efficienza. Nella figura successiva viene presentata le maschera di accesso al sito di prova (http: \\ exquality.xoom.it ). 31