RISERVATO ALL UFFICIO NUMERO PRATICA COMUNE DI PERUGIA Settore Governo e Sviluppo del Territorio e dell economia Unita Operativa Edilizia Privata CERTIFICAZIONE DI CONFORMITA IN MATERIA IDROGEOLOGICA (art. 22/bis comma 1 della L.R. 18/2/2004 n. 1 e ss.mm.ii) PROTOCOLLO PERMESSO DI COSTRUIRE (ai sensi della legge regionale 1/2004 art. 13) SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (ai sensi della legge regionale 1/2004 art. 20) A DATI RELATIVI AI RICHIEDENTI 1) Il/la sottoscritto/a (Persona fisica) Comune di nascita Data di nascita Codice fiscale / Partita IVA Comune di residenza Via e n civico Tel E-mail 2) (Persona giuridica) La societa Denominazione o Ragione sociale Pag. 1 a 7
sede legale Partita IVA rappresentata legalmente dal Sig Comune di nascita Data di nascita Codice fiscale Comune di residenza Via e n civico DICHIARA / DICHIARANO con riferimento al PERMESSO DI COSTRUIRE / alla SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ e in applicazione degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, di essere titolato In qualità di proprietario usufruttuario affittuario superficiario altro (ai sensi dell art. 16 Regolamento comunale per l attività edilizia vigente Allegato A ) B Localizzazione dell intervento Identificazione catastale DATI RELATIVI ALL INTERVENTO Via e numero civico Zona di Piano regolatore Destinazione d uso dell immobile Residenziale Artigianale - industriale Commerciale Direzionale Produttiva - agricola Residenziale - agricola Ricettiva alberghiera Sportiva Servizi pubblici Altro uso: (3) Pag. 2 a 7
Descrizione sintetica dell intervento per lavori di : Pag. 3 a 7
di aver incaricato i seguenti soggetti: Geologo Residente Timbro e firma Codice fiscale/partita IVA PEC (posta elettronica certificata) Con la firma della presente si autorizza il Comune di Perugia a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi ai compiti istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario per rispondere alla richiesta di intervento che li riguarda, in osservanza del d.lgs. 196/03 e s.m.i. sulla tutela dei dati personali. li. Firma richiedente Pag. 4 a 7
RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAMENTO Ai sensi dell art. 19 della Legge 07/08/1990 n 241, modificato dall art. 49,4 bis della Legge 30/07/2010 n 122 e dell art. 23 del D.P.R. 06/06/2001 n 380 e successive modificazioni T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di edilizia Il sottoscritto Tecnico Abilitato.. Nato il a Con Studio in : Via Città Cap Tel. Fax Iscritto all albo Provincia Numero Codice Fiscale P. IVA e-mail con riferimento alla Segnalazione certificata di inizio attività presentata dal Sig. Relativa agli interventi di da eseguirsi in Fraz./Loc DICHIARA sulla base del contenuto della relazione geologica, idrogeologica ed idraulica allegata al progetto di: Descrizione sintetica dell intervento per lavori di : Pag. 5 a 7
da realizzare nel Comune di Perugia, a nome di 1) Il/la sottoscritto/a (Persona fisica) Comune di nascita Data di nascita Codice fiscale / Partita IVA Comune di residenza Via e n civico Tel E-mail Localizzazione dell intervento Identificazione catastale Via e numero civico la conformità e compatibilità degli interventi con i piani di settore e con le vigenti norme in materia di vincolo idrogeologico di cui al R.D. n.3267 del 30 Dicembre 1923. L intervento tiene conto di garantire l ordinato assetto idrogeologico e la stabilità dei terreni e dei versanti, oltre che la tutela delle falde idriche e la corretta regimentazione delle acque superficiali. Altro: Pag. 6 a 7
Dichiaro di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D. Lgs. N. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Perugia lì./..../... Il Tecnico (timbro e firma) Allegati - copia di un documento di identità in corso di validità. - Relazione geologica, idrogeologica ed idraulica Pag. 7 a 7