Protocollo del percorso di Ospedalizzazione Domiciliare riabilitativa postcardiochirurgica Versione aggiornata al 16/01/2012
Modifiche del documento Le modifiche rispetto alla versione pubblicata nell allegato 2A della d.g.r. n. VIII/10072/2009 sono evidenziate in giallo per facilitare le strutture già operanti. La tabella seguente riporta l evoluzione delle revisioni. Data Note 07/08/2009 Protocollo allegato alla d.g.r. n. VIII/10072/2009 Le principali variazioni sono volte a: - sostituire la valutazione del rischio operatorio effettuata con il modello EuroSCORE (European system for cardiac operative risk evaluation) con quella calcolata con il nuovo modello di 16/01/2012 valutazione EuroSCORE II; - permettere anche ai pazienti operati di valvuloplastica per via percutanea di essere arruolati in POD. NRS POD-Protocollo ver 16/01/2012 2
Introduzione Percorso di postcardiochirurgica (modello indicato nella d.g.r. n. VII/20592 del 11.2.2005 Patologie cardio cerebrovascolari: interventi di prevenzione, diagnosi e cura All. A pag. 88 e 117-119) Il percorso di ospedalizzazione domiciliare riabilitativa post cardiochirurgica sostituisce il più tradizionale percorso riabilitativo ospedaliero e si configura come un servizio integrato di cure domiciliari, nel quale le unità di cardiochirurgia ospedaliere o le riabilitazioni cardiologiche in un ottica di continuità delle cure assicurano la gestione del paziente nel periodo post operatorio di riabilitazione specialistica, attraverso un approccio multidisciplinare. Esso è aperto alla sperimentazione da parte di tutte le strutture autorizzate a condizione che vi sia una trasformazione dei posti letto di degenza ordinaria con l ospedalizzazione a domicilio. Tale trasformazione ha durata per tutto il periodo di attuazione del servizio sperimentale da parte della Struttura autorizzata a livello regionale e prevede l equivalenza di 1 posto letto di degenza ordinaria ospedaliera con 1 posto letto di degenza in ospedalizzazione domiciliare. Infine, trattandosi di un intervento domiciliare di riabilitazione specialistica, sostitutivo del ricovero, il percorso fa riferimento alle indicazioni regionali formulate nella d.g.r. n. VII/19883 del 16/12/2004 e provvedimenti seguenti 1, come ad esempio la presenza dell evento indice o la formulazione di un programma riabilitativo individuale che deve far parte della cartella clinica. Rispetto al precedente protocollo 2, si modificano i criteri di inclusione e si introduce il nuovo sistema di valutazione del rischio operatorio EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). 1 Deliberazione n. VII/19883 del 16/12/04 (Riordino della rete delle attività di riabilitazione); Deliberazione n. VII/6682 del 27/02/08 (Indicatori di qualità attività di ricovero in riabilitazione); Decreto DG Sanità n. 6910 del 26/06/08 (Appropriatezza dei ricoveri in riabilitazione); Deliberazione Giunta Regionale Lombardia n. 8501 del 26/11/08 (Determinazioni gestione SSR per esercizio 2009). 2 Allegato 2A alla d.g.r. n. VIII/10072 del 07.08.2009. NRS POD-Protocollo ver 16/01/2012 3
Indice Nuove Reti Sanitarie Modifiche del documento... 2 Introduzione... 3 1. Gli obiettivi... 5 2. Il modello organizzativo... 6 Gli attori coinvolti... 7 I criteri di arruolamento... 8 Criteri di inclusione... 8 Criteri di esclusione... 8 Percorso di ammissione... 8 3. I processi di erogazione del servizio... 9 Segnalazione... 9 Descrizione del flusso... 10 Attivazione... 10 Descrizione del flusso... 10 Accessi domiciliari dell infermiere... 10 Descrizione del flusso... 10 Monitoraggio telefonico... 11 Descrizione del flusso... 11 Accessi domiciliari del riabilitatore... 11 Accessi domiciliari del medico... 11 Accesso del paziente alla struttura... 11 Chiusura... 12 Diagnostica, farmaceutica e altri accessi specialistici... 12 4. Gli indicatori della sperimentazione... 13 5. Modulistica... 14 Informazioni... 14 NRS POD-Protocollo ver 16/01/2012 4
1. Gli obiettivi Il progetto di introduzione di un servizio di ospedalizzazione domiciliare riabilitativa per pazienti cardiochirurgici nasce per soddisfare la sempre più pressante richiesta da parte dei cittadini di cure domiciliari al fine di consentire un più facile ritorno alla vita sociale e lavorativa dopo l intervento cardiochirurgico. Il servizio si pone quindi i seguenti obiettivi: miglioramento della qualità della vita dei pazienti cardiochirurgici nella fase di riabilitazione post intervento; aumento dell appropriatezza dei ricoveri in riabilitazione cardiologica; possibilità di effettuare dimissioni precoci nell ambito di un progetto di continuità delle cure; riduzione dei costi per il trattamento della patologia. L introduzione del servizio di OD, nell ottica regionale, è volto inoltre a: sperimentare un piano di cura condiviso da più unità operative in cui le competenze cliniche, infermieristiche e fisioterapiche sono integrate per una gestione efficace del paziente; raccogliere la fonte informativa necessaria per valutare il costo e l impatto di servizi innovativi di integrazione tra ospedale e territorio che utilizzino strumenti di telemedicina. NRS POD-Protocollo ver 16/01/2012 5
2. Il modello organizzativo Il servizio sperimentale di è rivolto a pazienti operati di bypass aortocoronarico e/o correzione valvolare e cardiopatie congenite dell adulto. L intervento indice deve essere compreso nel seguente elenco: 3510 Valvuloplastica a cuore aperto senza sostituzione, valvola non specificata 3511 Valvuloplastica a cuore aperto della valvola aortica senza sostituzione 3512 Valvuloplastica a cuore aperto della valvola mitrale senza sostituzione 3513 Valvuloplastica a cuore aperto della valvola polmonare senza sostituzione 3514 Valvuloplastica a cuore aperto della valvola tricuspide senza sostituzione 3520 Sostituzione di valvola cardiaca non specificata 3521 Sostituzione della valvola aortica con bioprotesi 3522 Altra sostituzione di valvola aortica con protesi 3523 Sostituzione della valvola mitrale con bioprotesi 3524 Altra sostituzione di valvola mitrale con protesi 3539 Interventi su altre strutture adiacenti alle valvole del cuore 3596 Valvuloplastica percutanea (**) 3610 Bypass aortocoronarico per rivascolarizzazione cardiaca, SAI 3611 Bypass aortocoronarico di una arteria coronarica 3612 Bypass aortocoronarico di due arterie coronariche 3613 Bypass aortocoronarico di tre arterie coronariche 3614 Bypass aortocoronarico di quattro o più arterie coronariche 3615 Bypass singolo arteria mammaria interna - arteria coronarica 3616 Bypass doppio arteria mammaria interna - arteria coronarica 3735 Asportazione parziale di ventricolo 3845 Resezione di altri vasi toracici con sostituzione (*) 3961 Circolazione extracorporea ausiliaria per chirurgia a cuore aperto (*) a partire dall agosto 2009, viene tolta la limitazione aneurisma aorta ascendente (**) a partire da gennaio 2012 viene introdotto l intervento di Valvuloplastica percutanea Tabella 1: codifiche interventi ICD-9-CM Il modello prevede indicativamente: l individuazione di un medico e di un infermiere che seguono il paziente per tutta la durata del servizio; un monitoraggio telefonico effettuato dall infermiere con trasmissione telematica di segnali; accessi domiciliari dell infermiere professionale, del medico curante e del riabilitatore secondo un protocollo riabilitativo individuale concordato all avvio del percorso di ospedalizzazione domiciliare; una durata massima del servizio di 28 giorni; NRS POD-Protocollo ver 16/01/2012 6
Nuove Reti Sanitarie la gestione 24 ore su 24 delle richieste di assistenza su sintomatologia; la gestione di un database clinico comune e disponibile su web consultabile da cardiologi, infermieri, riabilitatori. L esperienza dei primi tre anni di attività ha evidenziato che le unità aderenti al percorso sperimentale hanno attuato nei fatti il modello di assistenza in modo ancora poco omogeneo, rispetto alle indicazioni fornite che in sintesi si riportano qui di seguito. Attività Contatti telefonici Accessi IP Accessi medico curante Accesso terapista della riabilitazione Frequenza Almeno 2 alla settimana Entro le 48 ore 1 volta alla settimana Almeno 2 volte alla settimana I centri che vantano un esperienza pluriennale in ambito di monitoraggio telefonico hanno nei fatti utilizzato maggiormente questo mezzo riducendo ove le condizioni cliniche l hanno permesso alcuni accessi domiciliari. L ulteriore consolidamento ed estensione del servizio dovrà quindi consentire di capire se e dove introdurre delle variazioni al percorso che, essendo sostitutivo del ricovero riabilitativo, per ora rimane con le stesse indicazioni generali di prestazioni al paziente al domicilio. Sempre l esperienza accumulata, suggerisce invece di esplicitare e meglio monitorare nel percorso un accesso presso la struttura sanitaria responsabile dell OD per effettuare una valutazione generale indicativamente in settima/ottava giornata con l obiettivo di effettuare una batteria di esami stabiliti e rivalutare l opportunità di proseguire con l assistenza domiciliare. Gli attori coinvolti Il modello organizzativo prevede il coinvolgimento - oltre che del paziente - di: unità di cardiochirurgia degli ospedali o delle riabilitazioni cardiologiche; centro servizi. Le unità operative di cardiochirurgia o di riabilitazione cardiologica svolgono un ruolo di coordinamento del servizio clinico, infermieristico e di riabilitazione, gestiscono l erogazione e assicurano la raccolta dei dati clinici e organizzativi. In particolare per ogni unità sono previste due figure di riferimento: il responsabile clinico del servizio, referente per il medico di medicina generale e per il centro servizi, con funzioni di coordinatore; un infermiere/fisioterapista, responsabile dell organizzazione dell attività domiciliare e del monitoraggio telefonico. NRS POD-Protocollo ver 16/01/2012 7
Il centro servizi che offre il supporto tecnologico e organizzativo per la trasmissione dei dati, coordina e gestisce la documentazione clinica di base e fornisce la strumentazione biomedicale. Tale unità è anche responsabile della gestione del database clinico-gestionale e dell invio dei dati per la costruzione degli indicatori di sintesi della sperimentazione. I criteri di arruolamento Criteri di inclusione Il paziente candidato alla Ospedalizzazione Domiciliare deve possedere i seguenti requisiti di inclusione: Generali: 1. presenza di un famigliare o convivente in grado di fornire assistenza informale per almeno la metà del periodo di ospedalizzazione domiciliare; 2. età superiore ai 18 anni; 3. residenza o domicilio sanitario nel territorio della Regione Lombardia 3 ; 4. idoneità della collocazione abitativa. Specifici: 1. profilo di rischio operatorio EuroSCORE II compreso tra 0 e 15 (comprensivo degli estremi) 4 ; 2. assenza di complicanze maggiori nella fase post intervento; 3. consenso informato del paziente alla ospedalizzazione domiciliare. La presenza dei requisiti d inclusione sarà autocertificata dalle singole strutture sanitarie autorizzate al percorso sperimentale. Criteri di esclusione Non possono accedere al servizio pazienti che partecipano ad altri protocolli standardizzati di tipo riabilitativo. Percorso di ammissione La possibilità di attivazione del servizio è proposta al paziente e ai famigliari dalle strutture ospedaliere in fase preoperatoria sulla base dell analisi dei requisiti di inclusione. Il paziente firma un consenso informato e accetta di seguire il percorso. Il MMG deve essere informato dal centro servizi dell ammissione al percorso di OD (è sufficiente una email all indirizzo istituzionale nome.cognome@crs.lombardia.it ). 3 Nel caso di domicilio sanitario la Struttura che arruola il paziente dovrà preventivamente comunicare alla ASL di residenza dello stesso la sua presa in carico, specificando i tempi presunti ed i costi relativi all erogazione del servizio. In conclusione del percorso la Struttura dovrà emettere regolare fattura direttamente alla ASL di residenza del paziente seguito. 4 In precedenza i criteri prevedevano valori dell EuroSCORE compresi tra 0 e 10. NRS POD-Protocollo ver 16/01/2012 8
3. I processi di erogazione del servizio Nel seguito sono sintetizzati i processi per l erogazione del servizio. Sono inoltre evidenziati nel tracciato record del percorso i principali flussi informativi che alimentano il database di progetto. La pianificazione degli accessi domiciliari viene effettuata in base ai bisogni assistenziali e al progetto riabilitativo individuale da un gruppo di operatori composto dal cardiochirurgo, cardiologo, infermiere professionale e terapista della riabilitazione. La cartella clinica domiciliare prevede tra l altro il progetto e il programma riabilitativo individuale (PRI, pri), la compilazione del diario medico, infermieristico e fisioterapico nonché la registrazione di tutte le procedure/prestazioni eseguite. Nel corso del primo accesso viene verificato il corretto utilizzo da parte del paziente e dei parenti delle apparecchiature elettromedicali di monitoraggio trans-telefonico con le necessarie istruzioni relative alle modalità di utilizzo. La pianificazione degli accessi a domicilio nel corso del programma dei singoli operatori è in funzione del progetto riabilitativo individuale e pertanto non può essere soggetta a schemi rigidi ma deve adattarsi alle reali necessità clinico-assistenziali e riabilitative del paziente, ma deve essere documentata e confluire nel data base. Si ricorda che, trattandosi di un servizio sperimentale di Ospedalizzazione Domiciliare, vi deve essere la disponibilità di una cartella clinica ospedaliera che rispetti i requisiti definiti da Regione Lombardia nel Manuale della Cartella Clinica 5 e nei successivi provvedimenti normativi 6. Segnalazione Gli attori coinvolti nel processo di attivazione sono: il cardiochirurgo; il cardiologo; il paziente; il riabilitatore e l infermiere dell unità operativa di cardiochirurgia; il centro servizi. 5 Approvato con DDG Sanità n. 6911, del 26.06.08 6 Vedi ad esempio: - l allegato 3 della d.g.r. n. VIII/9014 del 20.02.2009, che ha indicato gli elementi essenziali affinché la cartella clinica assolva le proprie funzioni; - la d.g.r. n. VIII/9581 del 11.06.2009, in particolare i punti 12, 13 e 14 del deliberato; - la d.g.r. n. IX/621 del 13.10.2010, che ha definito gli elementi della Cartella Clinica la cui assenza costituisce condizione per la non rimborsabilità parziale o totale del ricovero. NRS POD-Protocollo ver 16/01/2012 9
Descrizione del flusso Nuove Reti Sanitarie Il chirurgo, valutata l esistenza dell indicazione terapeutica, propone il percorso di OD al paziente e ottenuto un consenso preliminare, effettua una segnalazione al centro servizi e al referente per le attività infermieristiche/riabilitative. Il centro servizi apre la posizione anagrafica e amministrativa del fascicolo paziente. Attivazione Gli attori coinvolti nel processo di attivazione sono: il paziente; il chirurgo dell unità operativa ospedaliera coinvolta nel servizio; l infermiere e riabilitatore dell unità operativa ospedaliera coinvolta nel servizio; il centro servizi; il medico di medicina generale. Descrizione del flusso Il chirurgo valuta, in terza o quarta giornata, il decorso post operatorio del paziente e nel caso sussistano le condizioni idonee pianifica una visita di ammissione all OD durante la quale raccoglie il consenso informato del paziente i dati clinici previsti dal protocollo e stende il progetto riabilitativo individuale. Viene effettuata inoltre una comunicazione di conferma dell ammissione al centro servizi. In fase di dimissione, viene chiusa la SDO cardiochirurgica che segue il percorso normale del ricovero ordinario e contestualmente alla dimissione ospedaliera, il centro servizi apre la SDO di OD riabilitativa e informa il MMG. Accessi domiciliari dell infermiere Il servizio prevede che il primo accesso dell infermiere avvenga entro massimo 48 ore dalla dimissione. I successivi accessi vengono programmati sulla base del progetto e del programma riabilitativi individuali. Gli attori coinvolti nel processo sono: il paziente; l infermiere; il centro servizi. Descrizione del flusso L infermiere si reca a domicilio del paziente per effettuare la medicazione della ferita e per l esecuzione dei prelievi ematici se previsti. Effettua un ECG a 12 derivazioni e lo trasmette al centro servizi, tramite un intervista standard effettua una rilevazione di segni e sintomi, verifica lo stato dell attrezzatura e la correttezza delle rilevazioni personali. Ogni informazione viene registrata nella cartella clinica/database di progetto. NRS POD-Protocollo ver 16/01/2012 10
Monitoraggio telefonico Nuove Reti Sanitarie Il servizio prevede un minimo di 2 contatti telefonici alla settimana da parte dell infermiere. Gli attori coinvolti sono: il paziente; l infermiere dell unità operativa; il centro servizi. Descrizione del flusso Il paziente utilizzando l apparecchio in dotazione esegue e trasmette una traccia elettrocardiografica a 12 derivazioni al centro servizi, che la riceve, l elabora e la trasmette all infermiere dell unità operativa di riferimento. L infermiere chiama il paziente ed effettua una serie di domande di controllo per valutare lo stato del paziente. Nel caso sia necessario contatta il medico per una consulenza. Al termine del processo l infermiere comunica (o aggiorna via web) l esito della consulenza al centro servizi che procede ad aggiornare la cartella clinica/database di progetto. Accessi domiciliari del riabilitatore Il servizio prevede almeno 3 accessi settimanali del riabilitatore, in base al programma di attività individuale stabilito all avvio del servizio. In caso di utilizzo di programmi di riabilitazione supportata dalla tecnologia (filmati, web cam, ecc.) è possibile ridurre a 2 gli accessi settimanali. Le attività di riabilitazione vengono registrate nella cartella clinica/database di progetto. Accessi domiciliari del medico Il servizio prevede l accesso settimanale del medico secondo il progetto riabilitativo individuale. E possibile sostituire un accesso domiciliare del medico curante con un accesso da parte del paziente alla struttura. Ogni informazione raccolta durante la visita domiciliare viene registrata nella cartella clinica/database di progetto. Accesso del paziente alla struttura Il servizio prevede, indicativamente in settima/ottava giornata, un accesso alla struttura sanitaria per effettuare una batteria di esami (test da sforzo, esame ecocardiografico e, dove richiesto dal punto di vista clinico, la radiografia del torace e gli esami ematochimici) e valutare il proseguimento della ospedalizzazione domiciliare. Ogni informazione raccolta nel corso dell accesso alla struttura viene registrata nella cartella clinica/database di progetto. NRS POD-Protocollo ver 16/01/2012 11
Chiusura Attori del processo di chiusura sono: il paziente; medico e infermiere; il centro servizi; il medico di medicina generale. Nuove Reti Sanitarie Nel corso della visita finale pre-dimissione, viene valutata l opportunità di dimettere il paziente. Nel caso la risposta sia affermativa, il clinico raccoglie i dati come da protocollo e avvisa il centro servizi. Nel caso al contrario di non dimissibilità, viene programmata una successiva visita domiciliare la settimana successiva. Il medico aggiorna quindi la cartella clinica/database di progetto e il centro servizi elabora la scheda di sintesi di percorso che viene inviata all unità operativa ospedaliera e da questa utilizzata per preparare la lettera di dimissione. E prevista la possibilità per un paziente che abbia concluso il percorso di OD e dovesse essere operato una seconda volta di usufruire nuovamente del percorso di OD, in presenza di tutti i criteri di ammissione. Nel caso in cui un paziente decedesse durante un periodo di OD, tale decesso deve essere considerato come decesso avvenuto al domicilio e certificato dal medico ospedaliero. Diagnostica, farmaceutica e altri accessi specialistici Per la diagnostica si consiglia, sulla base dell esperienza pregressa e come già indicato, di effettuare, indicativamente in 7-8 giornata del percorso riabilitativo, un accesso presso la struttura. Trattandosi di ospedalizzazione domiciliare - i farmaci rimangono a totale carico dell ospedale. È possibile inviare al domicilio, su richiesta specifica del curante, il dietologo e/o lo psicologo. Il tutto rimane compreso nella tariffazione sperimentale. NRS POD-Protocollo ver 16/01/2012 12
4. Gli indicatori della sperimentazione Ai fini della valutazione, è stato predisposto e già applicato un set di indicatori calcolati utilizzando i dati presenti nel Data Base. In particolare, sono parte integrante della valutazione: la caratterizzazione dei pazienti, in termini di: o caratteristiche anagrafiche (numerosità, età, sesso); o tipologia di intervento; o EuroSCORE / EuroSCORE II; o indicazioni all arruolamento; o strutture ospedaliere arruolanti; la caratterizzazione di percorsi, attività ed eventi, in termini di: o percorsi (numerosità, durata, interruzioni e relative cause, durata interruzioni); o eventi occorsi (ospedalizzazioni, in stabilizzazioni, accessi PS, DH) o attività all arruolamento; o attività erogate durante la OD; la customer satisfaction. Indicatori di Risultato L esito del percorso riabilitativo a livello individuale viene valutato sulla base di alcuni indici in ingresso ed in uscita dal percorso relativi a: - capacità funzionale: test del cammino dei 6 minuti; - ottimizzazione terapeutica in coerenza alle attuali linee guida della European Society of Cardiology. La valutazione di questi esiti, associata anche alla più precisa caratterizzazione dei pazienti seguiti legata ai fattori di rischio presenti o a indicatori di prognosi negativi, contribuirà a fornire elementi per la valutazione dei risultati del servizio di riabilitazione domiciliare fornito, nonché a definire la relazione presente tra l efficacia clinica e la percezione della qualità delle cure. NRS POD-Protocollo ver 16/01/2012 13
5. Modulistica L elenco dei moduli che devono essere utilizzati nell erogazione del servizio, nonché il loro facsimile è presente e mantenuto aggiornato sul sito di progetto http://www.cefriel.it/nrs. Informazioni Per informazioni relative al protocollo o al tracciato record: http://www.cefriel.it/nrs email: nrs@cefriel.it NRS POD-Protocollo ver 16/01/2012 14