Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti Dott.ssa Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara
Root Cause Analysis
Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug Doing Less Harm
Che cos è l R.C.A. L analisi delle cause profonde è una metodologia applicata allo studio dei fattori causali di un evento avverso, o più in generale di un incidente, che si basa sulla concezione organizzativa dell errore. L analisi non si limita infatti a individuare l errore o le mancanze più prossime all evento, ma mira ad analizzare l intero processo che ha generato l evento stesso.
L obiettivo della R.C.A. L obiettivo principale di questa metodologia è arrivare a comprendere in modo approfondito che cosa è successo, perché è successo e che cosa si può/deve fare per evitare che si ripeta. Per causa radice si intende, infatti:..
Obiettivo Per causa radice si intende, infatti: la causa più basilare che può essere ragionevolmente identificata ed è in potere del management controllare (Paradies, Busch,, 1988).
Una definizione Per causa radice si intende un difetto in un processo la cui eliminazione previene l accadimento di uno specifico evento avverso.
Che cos è l R.C.A. Le tre parole chiave sono quindi: causa basilare: : le ragioni all origine della concatenazione di circostanze per cui un evento è accaduto e sulle quali sia possibile intervenire per prevenirne il riaccadimento (ricordare a un operatore di stare attento non evita la possibilità che un evento accada); identificazione ragionevole: : l indagine deve ricostruire il quadro della situazione in cui si è generato l evento, rispettando tuttavia tempi e costi idonei; controllo del management: : l indagine deve mettere in evidenza le possibili azioni di intervento da parte del management aziendale (non ha senso proporre soluzioni non esistenti o su cui il manager non ha competenza).
Che cos è l R.C.A. Attenzione! Va ricordato che il termine causa ha un accezione in ambito giuridico che può confondere ad un primo approccio, poiché tende ad assimilare la ricerca della responsabilità individuale al nesso causale tra gli eventi. Nell analisi di un processo, viceversa, il fattore causale è ciò che, anche in concomitanza con altri fattori causali, porta a un esito inatteso del processo stesso. L applicazione della tecnica RCA incoraggia la ricerca di più cause, su cui identificare appropriate azioni preventive e migliorative.
Che cos è l R.C.A. Alla luce di queste considerazioni si può affermare che la causa radice è una causa profonda che generalmente non si ritrova nell ambito delle circostanze immediate dell evento e che il processo di identificazione è complesso e impegnativo anche dal punto di vista delle risorse.
Che cos è l R.C.A. Partendo dalla visione sistemica dell errore secondo il modello di Reason,, le cause radice si collocano generalmente a livello di latent failure,, a livello cioè di organizzazione e di ambiente di lavoro. Occorre perciò non focalizzarsi su errori e violazioni ( active failure) ) ma sempre ricercare quali sono le criticità al livello dei latent failure.
si basa sulla concezione organizzativa dell errore LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE Decisioni Strategiche Condizioni che favoriscono l errore Errori Difese Processi organizzativi ecc. Condizioni che favoriscono le violazioni Violazioni Difese Organizzazione Ambiente di lavoro Persone
Riassumendo: La Root Causes Analysis La RCA è un analisi che parte dagli errori riscontrati e ricerca attraverso il metodo induttivo le cause. Procede in profondità esplorando i perché di ogni azione e di ogni possibile deviazione. Le cause vengono organizzate in categorie attraverso diagrammi di causa-effetto.
Riassumendo: La Route Causes Analysis La Rca si focalizza prima sul SISTEMA e sui PROCESSI poi sulle PERFORMANCE del personale. Ad ogni errore umano sono sempre associate delle cause che nascono da problemi sul posto di lavoro o da carenze di sistema. L analisi delle cause deve determinare i fattori umani direttamente associati all incidente, fattori latenti associati ad essi e identificare i cambiamenti necessari per evitare che l evento si ripeta Per le RCA l intervento deve essere fatto sulla causa più che sul problema
Quando applicare la RCA La priorità degli eventi da analizzare è generalmente definita in base alla gravità dell evento attuale (ad esempio gli eventi sentinella) e al livello di rischio potenziale.
Valutazione del rischio futuro La valutazione del rischio futuro si basa su criteri oggettivi e soggettivi: il danno attuale è un elemento oggettivo la probabilità di ricorrenza e la gravità futura sono stimate (sulla base tuttavia di conoscenza e competenze di esperti)
Valutazione del rischio futuro Su ogni evento è richiesto di esprimere un giudizio in termini di: frequenza gravità Ciò permette di combinare i dati in modo da classificare il potenziale rischio futuro (FxG) per quella tipologia di evento.
La RCA si conclude con l individuazione di azioni correttive per ciascuna delle cause individuate, se considerata aggredibile. Questo consente di passare alla fase successiva del processo di gestione del rischio che è quella di trattamento del rischio.
Il processo di gestione del rischio: Le tappe principali dell analisi Identificazione Valutazione ed analisi Trattamento Monitoraggio ed informazione
Fasi Principali dell attività Definizione degli attori organizzativi da coinvolgere Acquisizione della descrizione di ciò che è avvenuto Individuazioni delle cause prossimali e valutazione del loro peso causale Approfondimento dell analisi sulle cause pesanti nel determinarsi dell evento Consolidamento di una valutazione conclusiva che comprenda l individuazione dei possibili trattamenti del rischio
Team d indagine La strategia è quella di istituire dei gruppi di analisi variabili a seconda dei casi da analizzare
La Formazione Per Garantire l efficacia dei gruppi di analisi deve essere previsto un momento formativo specifico
Gli obiettivi della Root Cause Analysis Capire: Che cosa è successo Perché è successo Che cosa fare per evitare che si ripeta
La root analysis esistono dunque incidenti fuori dalle possibilità di controllo del management; la causa deve essere modificabile per effetto di una buona gestione/controllo per controllo si intende un governo ragionevolmente applicabile la ragionevole identificazione sottolinea un rapporto costi - benefici nella identificazione delle cause
Dove ricercare le cause radice L analisi non si limita all individuazione dell errore o della mancanza più prossimi all evento, ma ha l obiettivo di analizzare l intero processo che lo ha generato. CAUSA CAUSA CAUSA EVENTO
Alcune caratteristiche indispensabili Multidisciplinarietà Approfondimento Risolvibilità Imparzialità e riproducibilità Coinvolgimento di diverse professionalità in particolare di quelle di front-line e di quelle che hanno maggior familiarità con l evento Giungere ad identificare delle soluzioni applicabili alla propria realtà operativa Approfondimento continuo fino a raggiungere tutte le cause possibili Utilizzo di metodologie standardizzate
Punti chiave per il successo della RCA Comunicare gli avanzamenti ai responsabili Focalizzarsi sul miglioramento del sistema Ridefinirlo per eliminare o minimizzare il rischio Misurare i miglioramenti Doing Less Harm/JCAHO
Strumenti per condurre una RCA La RCA prevede l utilizzo di un set di strumenti in combinazione tra loro. Il processo scelto (qualunque esso sia) deve essere standardizzato.
La root analysis Per avvicinarsi alle cause, qualunque metodo si usi bisogna: 1) Rappresentare la sequenza di eventi che hanno causato l incidente per il paziente (che cosa è successo) 2) Identificare i fattori contribuenti (come è successo) 3) Identificare le condizioni latenti che hanno consentito il realizzarsi dell evento (perché è successo)
Il processo proposto Raccogliere le informazioni Assemblare e valutare le informazioni Determinare le cause Pianificare soluzioni
Gli strumenti Descrivere l evento = utilizzo di diagrammi, ecc. Identificare i fattori critici= tecniche base (analisi delle barriere, analisi dei cambiamenti, albero dei guasti) Andare alle radici = tecniche complesse e sofisticate, spesso brevettate (2 famiglie : alberi strutturati e check list)
Risultati attesi Individuazione di tutte le cause di un evento Individuazione delle cause radice e loro classificazione. Individuazione delle cause aggredibili Individuazione delle azioni di miglioramento
Route Causes Analysis Le TECNICHE possibili, con cui intervenire 1. Diagramma a spina di pesce 2. I 5 perché 3. La mappa dei processi
1. Diagramma a spina di pesce a. Individuare l evento b. Dettagliare le cause e le categorie di errore predefinite Questo tipo di analisi si presta alla valutazione di eventi in cui è possibile definire la sequenza sia in ordine temporale che organizzativo
2. I 5 perché Questa tecnica viene usata per favorire un approfondimento di pensiero che vada oltre la prima causa ovvia e aiuti a definire il problema e la situazione da sottoporre ad analisi. Nella stesura delle domande si consiglia di scrivere 5 volte in sequenza perché, in quanto favorisce le risposte da parte del gruppo. La serie dei perché termina quando il gruppo che analizza il caso si ritiene soddisfatto.
3. La mappa dei processi L analisi per mappa dei processi avviene secondo le seguenti tre fasi A. Che cosa è successo? Evento sentinella Quali sono i dettagli dell evento (descrizione) Quando è avvenuto (data,giorno,ora) Dove è avvenuto (struttura)
Perché è successo? Quali sono i fattori più direttamente collegati all evento? Processo o attività in cui si è verificato Fattori Umani Fattori legati alla strumentazione Fattori ambientali controllabili Fattori esterni non controllabili Altro Quali sono le varie fasi del processo Quali fasi del processo sono coinvolte o hanno contribuito all evento Quali sono i fattori umani rilevanti nella determinazione dell esito (o evento) Come ha influito il funzionamento della strumentazione nella determinazione dell esito Quali sono i fattori che hanno direttamente influenzato l esito Ci sono fattori realmente al di fuori del controllo dell organizzazione Ci sono altri fattori che hanno direttamente influenzato l esito? Quali altre strutture sono coinvolte
Perché è successo? (Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più direttamente collegati all evento) Risorse Umane Gestione dell informazione Gestione delle condizioni ambientali Il personale sanitario e tecnico è qualificato per le funzioni che c svolge L attuale dotazione di personale quanto si avvicina allo standard ideale Quali sono i piani per affrontare eventuali riduzioni di personale Come si può migliorare l orientamento e l addestramento del personale interno Quanto è considerata la performance dal personale nei processi operativi Grado di disponibilità accuratezza e completezza delle informazioni oni in caso di necessità Adeguatezza della comunicazione fra il personale delle aree/servizi coinvolti Quanto sono appropriate le condizioni ambientali, fisiche per i processi assistenziali che vi si svolgono Quali modalità di risposta a emergenza o varie sono state pianificate icate e testate Quali sistemi di identificazione del rischio ambientale sono attivati
Perché è successo? (Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più direttamente collegati all evento) Dirigenza, leadership, cultura condivisa Esiste un orientamento positivo all identificazione e riduzione dei rischi Promozione della comunicazione Quali sono le barriere che si oppongono alla comunicazione dei potenziali fattori di rischio Comunicazione chiara delle priorità Con quale enfasi viene comunicata la priorità della prevenzione degli eventi avversi Fattori non controllabili Cosa può essere fatto per proteggersi dagli effetti di fattori non controllabili
Siti Internet Consultati Institute for Healthcare Improvement: http://www.ihi.org/ihi Agenzia Sanitaria Regionale Emilia Romagna: http://asr.regione.emilia-romagna.it/ romagna.it/