[Appunti di Optometria a.s.2015/16 classe 5G] [RAPPORTO AC/A] [Differenza tra AC/A gradiente e AC/A calcolato] tiziano rigo [31/1/2016]
LA CONVERGENZA La richiesta di convergenza è data dal rapporto fra la distanza interpupillarein cm e la distanza dell'oggetto in metri ed è espresso in diottrie prismatiche (dtp). R.C. = DI in cm / DO in metri Distinguiamo 4 tipi di convergenza Convergenza tonica Convergenza fusionale Convergenza prossimale o psichica Convergenza accomodativa 1. La convergenza tonica è data da quel tono che tutti i muscoli hanno quando non sono direttamente impegnati in una azione 2. La convergenza fusionale si può definire come la risposta motoria ad una crescente disparità retinica. 3. La convergenza prossimale o psichica è quella entità di convergenza legata alla consapevolezza della vicinanza dell'oggetto e il suo valore è soggettivo e di difficile quantificazione e si manifesta come un uso eccessivo della convergenza in relazione alla richiesta. 4. La CONVERGENZA ACCOMODATIVA è quella parte di convergenza legata alla accomodazione. La relazione convergenza-accomodazione è molto soggettiva e relativamente stabile negli individui. Essa è data dal rapporto fra diottria sferica positiva o negativa introdotta e la variazione della foria generata da queste lenti. Il rapporto è definito AC/A o Convergenza Accomodativa / Accomodazione ed è mediamente di 4 diottrie prismatiche per una diottria sferica. Il rapporto AC/A esprime quanta convergenza il soggetto impegna per ogni diottria di accomodazione esercitata. Ciò è dovuto al fatto che c è una innervazione comune sia il muscolo ciliare che comanda la contrazione del cristallino che hai muscoli retti mediali che comandano i movimenti di vergenza dei due bulbi oculari. Questo significa che c è una parte di convergenza che viene esercitata solo in associazione con l accomodazione e, viceversa, una parte di accomodazione che impegna sempre la convergenza. Pag1 vers aggiorn al 310116
Ciò comporta che la foria del soggetto (sia quella da lontano che quella da vicino, così come quella a qualsiasi altra distanza), è legata alla correzione refrattiva con cui è stata rilevata ed all impegno accomodativo che essa comporta; pertanto ogni sovra o sottocorrezione che ne modifica l intervento dell accomodazione del soggetto e porta ad una variazione della foria, tanto più quanto maggiore è il rapporto AC/A Ne risulta che qualsiasi variazione di correzione implica uno spostamento della foria verso la condizione exo nel caso in cui l utilizzo della accomodazione sia aumentato, mentre uno spostamento verso la condizione di eso nel caso in cui l utilizzo accomodativo si sia ridotto. Il rapporto AC/A quindi ci permette di prevedere come una sola lente sferica potrà agire sulla foria esistente e quindi sulla convergenza. Le lenti positive in sintesi, rilassando l accomodazione, provocano una diminuzione dell'esoforia o un aumento dell'exoforia, mentre l'opposto succede per le lenti negative che stimolano l'accomodazione. Esistono due metodi per calcolare il rapporto AC/A: 1. Il metodo del gradiente oppure definito AC/A gradiente 2. Il metodo calcolato oppure definito AC/A calcolato Il metodo gradiente valuta la sola influenza della vergenza ottica (la distanza fissa dei test) Il metodo calcolato è ottenuto invece variando la distanza di di osservazione e confrontando i due dati della foria. Pertanto l AC/A calcolato NON è prodotto dalla sola convergenza accomodativa ma anche da una componente psichica (convergenza prossimale) e generalmente questo valore è maggiore del gradiente. Non è raro che diano due risultati diversi (tanto è vero che è consigliabile considerare come valore più attendibile la media tra i due) Pag2 vers aggiorn al 310116
METODO AC/A GRADIENTE Con il metodo del gradiente si misura una prima foria a 40 cm attraverso la lente del #7. Ottenuta una prima misurazione, si varia di una diottria positiva lo stimolo accomodativo, cioè il valore impiegato per la prima misurazione, quindi si rileva nuovamente la foria per vicino. La differenza fra la diottria prismatica della prima misurazione e quella della seconda darà la misura della convergenza accomodativa. Per esempio potrebbero venire prese in considerazione la foria a 40 cm con la lente del #7 (#13B) e quella alla stessa distanza con le lenti del #14B (#15B), sempre che l addizione di queste ultime sia almeno di 1D. In caso contrario, nulla vieta di rilevare la foria con una lente più negativa di 1D e poi con una più positiva di 1D rispetto al #7. La variazione eteroforica notata sarebbe quindi relativa ad uno stimolo accomodativo di 2D.La formula per ottenere l entità dell AC/A gradiente è: Pag3 vers aggiorn al 310116 f1 f AC A g s. a. / 2 Dove: f e f sono le due forierilevate espresso in dtp 1 2 s.a. é lo stimolo accomodativo espresso in dt (lo stimolo accomodativo è richiesta accomodativa per la distanza al netto della ametropia) I valori delle forie vanno sottratti fra loro se entrambi sono ESO (S) o EXO (X) mentre sommati se uno è X e l altro è S perchè ciò che va inserito nelcalcolo è l entità, in VALORE ASSOLUTO dello spostamento. Per essere chiari se un soggetto passa da 3S a 10S, l escursione è di 7 dtp ma se passa da 3X a 10S l escursione è di 13 dtp. Esempio A: #7 = + 1.00 D; #13B= 2X; (Foria da vicino con lenti del #7) #14B= + 2.50 D; #15B= 8X;s.a. = +1,00-2,50 = 1.50 D in disaccomodazione AC/A g = (2-8)/1.50 = 4/1 (4 dtp per ognidiottria di accomodazione) Esempio B: #7 = - 2.50 D; #13B= 4S; #14B= - 0.50 D; #15B= 11X;s.a. = 2.50 ( - 0.50) = 2.00 D in disaccomodazione AC/A g = (4 + 11)/2,00 = 7,5/1 (7,5 dtp per ognidiottria di accomodazione)
METODO AC/A CALCOLATO Il metodo calcolato o AC/A calcolatocoinvolge le misure della foria da lontano, della foria da vicino, della convergenza richiesta per la distanza stabilita e dell'accomodazione richiesta per la stessa distanza. In altre parole considera la variazione della foria misurata con una stessa correzione, ma a distanze diverse, lontano e vicino Il valore del #7 e della formula di controllo sono le basi per la misurazioni al fine di determinare il rapporto AC/A col metodo calcolato. La formula è la seguente: richiesta di convergenza-(foria da lontano)+(foria da vicino) ---- richiesta accomodativa (calcolata dal test #7) oppure semplificando se le misurazioni sono fatte a 40 cm e la D.I del soggetto è di 60 mm: Dove: AC A 15 fl f 2,5 / v c 15 è la quantità di convergenza espresso in dtp necessaria per spostare la fissazione dall infinito a 40 cm nel caso il soggetto sia ortoforico. (60 mm D.I.) 2,5 è la richiesta accomodativa a 40 cm in dt. f è la foria da lontano da inserire con segno l negativo se EXO (X) (il soggetto è costretto a convergere maggiormente) e positivo se ESO (S) (il soggetto converge meno) v f s è la foria da vicino, da inserire con segno negativo se EXO (ilsoggetto a 40 cm converge meno se exoforico ) e positivo se ESO (ilsoggetto a 40 cm converge di meno se esoforico). Pag4 vers aggiorn al 310116
Esempio C: #3= 2S; Soggetto esoforico da lontano #13B= 4S; Soggetto esoforico da vicino AC/A C = (15 2 + 4)/2.5 = 6,8/1 (6,8dtp per ogni diottria di accomodazione) (risparmia convergenza da lontano ma da vicino ne richiama di più) Esempio D: #3= 2S; Soggetto esoforico da lontano #13B= 3X; Soggetto exoforico da vicino AC/A C = (15 2-3)/2.5 = 4/1 (4dtp per ognidiottria di accomodazione) (risparmia convergenza ad entrambe le distanze) Esempio E: #3= 2X; Soggetto exoforico da lontano #13B= 4S; Soggetto esoforico da vicino AC/A C = [15 (-2) + 4]/2.5 = 8,4/1 (8,4dtp per ognidiottria di accomodazione) (richiama più convergenza ad entrambe le distanze) Pag5 vers aggiorn al 310116
Esempio F: #3= 2X; Soggetto exoforico da lontano #13B= 3X; Soggetto exoforico da vicino AC/A C = [15 (-2) - 3]/2.5 = 5,6/1 (5,6dtp per ogni diottria di accomodazione) (richiama più convergenza da lontano ma da vicino ne risparmia ad entrambe le distanze) Nei soggetti NON presbiti il rapporto AC/A previsto mediamente è tra i 4/1 e i 6/1, che indicano prevalentemente condizioni comprese tra una lieve exoforia e l ortoforia sia lontano che vicino Nei soggetti presbiti, il rapporto AC/A è tanto più alto quanto più avanzata è la presbiopia stessa, poiché quest ultima è causata quasi esclusivamente da una crescente rigidità del cristallino e non dalla perdita di capacità contrattiva del muscolo ciliare; anzi, l aumento progressivo del rapporto AC/A indica che un presbite attua uno sforzo accomodativo ben superiore del necessario, benchè l accomodazione esercitata rimanga bassa. Tra gli esempi più evidenti di problematiche visive legate al rapporto AC/A alto, c è lo strabismo accomodativo, cioè quella deviazione degli assi visivi legata ad una ipermetropia non corretta: basta inibire l accomodazione esercitata prescrivendo la pressochè totale correzione della ametropia per rilassare anche la convergenza e ridurre la deviazione. Riassumendo: le foriesono espresse con segno positivo in caso di esoforia e con segno negativo in caso di exoforia. Il test viene eseguito generalmente a 40 cm per cui la richiesta di convergenza è di 15 diottrieper una distanza interpupillare di 60 mm mentre la richiesta di accomodazione è di 2,5 diottrie. Presumendo che una persona sia ortoforica in visione da lontano la presenza di una exoforia da vicino sarà indicativa da una basso rapporto AC/A mentre la presenza di una exoforia da vicino sarà indicativa di una alto rapportoac/a. Il valore dell AC/A è tipicamente più alto quando si usa il metodo calcolato rispetto a quello gradiente.la ragione di questa differenza è in relazione con gli effetti della convergenza prossimale. Usando il metodo calcolato, una foria è rilevata da lontano ed una da vicino. In questo modo viene stimolata la convergenza prossimale per uno dei dati di foria ma non per l altro. Usando invece il metodo del gradiente, entrambi i dati delle forie sono rilevati per vicino e quindi la convergenza prossimale è stimolata per entrambe le forie. Il rapporto AC/A ci dice quanta convergenza accomodativa è associata ad una diottria di stimolo accomodativo Pag6 vers aggiorn al 310116