LA VIA DELL' INSEGUIMENTO LENTO

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1 RUOLO DELLA VISIONE OCULARE IN POSTUROLOGIA PROF. CIRO CARUSO

2 Indice 1 INTRODUZIONE LA VIA DELL' INSEGUIMENTO LENTO IL RIFLESSO VESTIBOLO-OCULOMOTORE SEGNI CLINICI DI DISFUNZIONE DEL SISTEMA VISIVO POSTURALE STRABISMI LATENTI QUADRI CLINICI DI DISFUNZIONE VISIVO-POSTURALE di 15

3 1 Introduzione L occhio è un organo molto piccolo ( pesa circa 24 grammi) ed è tenuto in sede da 6 muscoli. Questo sistema oculo-motore è alla base della funzione visiva ( percezione). La retina è la parte nervosa del bulbo oculare e la sua funzione è quella di trasformare le impressioni luminose in impulsi nervosi che attraverso il nervo ottico arrivano ai centri della vista situati nella corteccia cerebrale permettendoci di vedere. Si può avere Acutezza Visiva corretta (10/10) ma non una buona percezione visiva a causa di una postura scorretta. Il sistema muscolare dell occhio è collegato ai muscoli del collo e di tutto il corpo Ogni volta che i globi oculari si muovono stimolano le terminazioni nervose che ordinano ai muscoli del collo di contrarsi per consentire alla testa di cambiare posizione per fissare l oggetto d interesse A seguito di questo cambiamento di postura, i recettori del collo inviano informazioni all organo dell equilibrio per regolare la tonicità dei muscoli erettori allo scopo di mantenere il corpo nella posizione eretta. Se i recettori dell occhio e del piede si sregolano, provocano uno squilibrio della postura. Se siamo in presenza di ametropie ( miopia, astigmatismo, ipermetropia) non corrette, la visione binoculare non ottimale produce una compensazione posturale che modifica la posizione del corpo al punto tale da provocare dolori, asimmetrie e deformazioni. Se la postura scorretta è mantenuta per lungo tempo senza correggerla, si hanno effetti negativi Sulla visione, sulla coordinazione binoculare, sul rendimento accomodativo Compaiono forie (disordini del sistema oculo-motorio) Esiste una relazione bidirezionale tra funzione visiva e postura 3 di 15

4 un alterazione della funzione visiva comporta una modifica della postura e viceversa. Visione e postura quindi sono due meccanismi all interno di un unico processo percettivo La retina con la visione periferica, invia al cervello informazioni derivanti da tutto l ambiente esterno, consentendo la stabilità posturale antero-posteriore, La fovea con la visione centrale,analizza in maniera precisa l'oggetto del nostro interesse, fornendoci la stabilità posturale laterale. Dal punto di vista neurologico esiste una serie di collegamenti tra il sistema visivo e le strutture costituenti il sistema di regolazione della postura Sono: il vestibolo il cervelletto le aree encefaliche frontali e parietali. 4 di 15

5 2 La via dell' inseguimento lento E rappresentata dal nucleo dorso laterale del ponte ( Dorso Lateral Pontine Nuclei - DLPN) L'informazione visiva per poter inseguire un bersaglio origina dalla fovea e da qui, attraverso le aree visive primaria e secondarie, arriva al DLPN Dal nucleo il segnale va al cervelletto e da qui ai nervi oculomotori. Il DLPN riceve informazione anche dal polo frontale (PF) (a sua volta connesso con le aree visive secondarie) e dai nuclei del tratto ottico (NOT) situati sulla via visiva primaria. IL SISTEMA DELLE SACCADI origina dal nucleo Saccade Generator (SG) situato tra il mesencefalo ed il ponte Tale nucleo riceve stimoli da due vie 1)dal collicolo superiore e dalle aree parietali e frontali (PEF e FEF) 2) dalle aree frontali secondarie (Secondary Eye Fields SEF) ed arriva al SG dopo essere passata dal Nucleus Reticularis Tegmenti Pontis e dal cervelletto. 5 di 15

6 3 Il riflesso vestibolo-oculomotore Origina nel vestibolo e stimola i muscoli oculomotori attraverso una via diretta ed una indiretta che passa per il cervelletto. Pertanto una perdita dell allineamento visivo determina in maniera automatica ed inconscia una rotazione e/o inclinazione della testa al fine di avere una visione nitida. Tuttavia nel tempo tale modifica dell atteggiamento posturale della testa causera uno stato di ipertonia muscolare con disturbi intervertebrali ipomobilita segmentale se tale situazione si protrarrà nel tempo si avranno lesioni di tipo degenerativo I muscoli oculomotori estrinseci, oltre che con i muscoli oculari intrinseci e delle palpebre, funzionano in stretta sinergia con i muscoli facciali e del collo (il muscolo trapezio e lo sternocleidomastoideo sono innervati dall XI nervo cranico -nervo accessorio spinale). Pertanto ogni volta che gli occhi si muovono generano un imput di contrazione dei muscoli della nuca per consentire alla testa di cambiare posizione al fine di fissare l oggetto di interesse. Di conseguenza i meccanocettori articolari del rachide cervicale inviano informazioni ai vestiboli che, attraverso la via vestibolo-spinale, determinano l attivazione dei motoneuroni alfa dei muscoli estensori di tutto il corpo al fine di mantenere l equilibrio. Quindi lo scopo principale della relazione visione-postura è quello di assicurare un funzionamento binoculare perfetto della percezione visiva, in quanto la funzione dei movimenti oculari e quella di spostare e stabilizzare lo sguardo. 6 di 15

7 4 Segni clinici di disfunzione del sistema visivo posturale 1 Strabismi latenti 2 Quadri clinici di disfunzione visivo-posturale 4.1. Strabismi latenti Le eteroforie Negli strabismi convergenti (esotropie) o divergenti (exotropie) l angolo di deviazione può essere più o meno variabile a seconda dei momenti, delle modalità di esame, dell impiego di lenti e così via, ma una deviazione degli assi visiviè costantemente presente e con essa anche le anomalie sensoriali ad essa associate (soppressione, corrispondenza retinica anomala, assenza di stereopsi deviazione può essere talora evidente, tal altra invece quasi del tutto assente, ma anche in tale condizione le anomalie sensoriali permangono: in tal caso parleremo quindi di eterotropie intermittenti. Queste, pertanto, rientrano dal punto di vista fisiopatologico, diagnostico e terapeutico nell ambito delle eterotropie: ne tratteremo comunque brevemente anche in questo capitolo,in particolare per quanto riguarda la diagnostica differenziale e il trattamento. Nelle eteroforie (o strabismi latenti), invece, la condizione usuale è quella di un normale allineamento degli assi visivi sull oggetto fissato conrapporti sensoriali binoculari normali: soltanto impedendo la normale fusione (mediante cover test, schermi traslucidi o vetro rosso denso) si evidenzia la deviazione oculare. Soltanto in raricasi in presenza di eteroforie di ampiezza molto elevata a spesso presenti si può rilevare una più o meno evidente ambliopia, più frequente se concomita una anisometropia, ma con rapporti binoculari normali. La condizione detta di ortoforia, in cui l allinea-mento degli assi visivi si mantiene anche in assenza di stimolo fusivo, è più spesso ideale piuttosto che reale, tanto che le eteroforie (strabismi latenti) possono essere considerati una condizione parafisiologica, tale è la loro prevalenza nella popolazione normale che si calcola essere dell ordine del 70-80%. La posizione di riposo degli occhi, intesa come la posizione che i bulbi assumono in assenza di stimolazione visiva (nel buio, dietro a schermi traslucidi, nel sognare adocchi aperti ), è solitamente in lieve divergenza o, meno frequentemente, in lieve convergenza. Le più frequenti eteroforie si svolgono sul pia-no orizzontale: in convergenza (esoforie) o in divergenza (exoforie), ma si possono riscontrare anche in verticalità (iperforie o ipoforie destre o 7 di 15

8 sinistre a seconda che l ostacolo alla fusione induca un innalzamento o un abbassa-mento dell OD o dell OS), ovvero intorno all asse antero-posteriore (incicloforia se l asse verticale dell occhio occluso si inclina in senso nasale,excicloforia se in senso temporale) (Figura 1). Nella patogenesi delle eteroforie sembrano giuocare un ruolo rilevante tre tipologie di elementi: anatomici, accomodativi e innervazionali, talora da soli, più spesso variamente combinati fra loro. Fattori anatomici (talora definiti anche statici ) sono legati alla conformazione dell orbita e del suo contenuto, alla disposizione della muscolatura estrinseca e delle sue inserzioni bulbari,alla struttura dell apparato ligamentare e fasciale che fra loro variamente combinati impongono ai bulbi oculari, in assenza di fusione, una posizione di riposo da Bielschowsky definita relativa. Fattori accomodativi possono essere alla base di un eteroforia nel caso siano non corretti (o non adeguatamente corretti), o in presenza di una anomalia del rapporto fra accomodazione e convergenza di origine accomodativa (rapporto AC/A). Ipermetropie ipocorrette possono indurre un esoforia, miopie non corrette una exoforia; un eccessivo rapporto AC/A può essere responsabile di una esoforia più marcata per vicino, e così via. Meno ben definiti i cosiddetti Fattori innervazionali che comprendono sia elementi quali anomalie della fusione sensoriale o della coordinazione motoria binoculare, sia componenti psicogene o più chiaramente legate allo stato di salute generale e allo stress.negli scorsi decenni c è stato un ampio confronto fra ricercatori a proposito del possibile ruolo della cosiddetta disparità di fissazione nella patogenesi delle eteroforie. La disparità di fissazione è una condizione che si riscontra anche nella visione binoculare normale quando, in presenza di fusione periferica, piccoli stimoli presentati separatamente alle due fovee non vengono localizzati nello stesso punto, ma in punti diversi e distanti fra loro pochi minuti di arco sia in esodisparità che in exodisparità. Nel primo caso si avrebbe una tendenza all esoforia, nel secondo alla exoforia, ma niente di conclusivo è stato definitivamente stabilito. La grande maggioranza delle eteroforie è del tutto asintomatica: si ammette che soltanto il 10% degli strabismi latenti provochi sintomi che ne consigliano il trattamento. Questo elemento riveste in clinica una grande importanza: si assiste sovente infatti alla erronea imposizione di terapie riabilitative in pazienti con eteroforia del tutto priva di sintomi con conseguente inutile impegno di risorse e, talora, con la messa in evidenza in pazienti psicologicamente labili, di una condizione latente precedentemente del tutto ignorata. 8 di 15

9 Esoforia Nell esoforia (strabismo latente convergente), i meccanismi fusivi in divergenza correggono continuamente la tendenza spontanea degli assi visivi a convergere inviando opportuni stimoli alla muscolatura oculare estrinseca. L eliminazione dello stimolo fusivo ostacola questa correzione e, di conseguenza, la deviazione si fa evidente.in condizioni abituali il paziente esoforico ha una visione binoculare del tutto normale e gli assi visivi appaiono paralleli. Nella maggior parte dei bambini la perdita dell allineamento oculare di- viene evidente soltanto eseguendo il cover-test sia alternante che monolaterale. Il test crea una situazione nella quale lo spostamento dell occlusore non lascia alla fusione l opportunità di restaurare il parallelismo degli assi visivi e quindi si evidenzia l esodeviazione (Figura 2). Questa si ripristina invece quando l occlusore viene allontanato (Figura 2). Si tratta di una condizione che, come abbiamo visto, è solitamente del tutto asintomatica e che non necessita di alcun trattamento. Più raramente l esoforia si scompensa spontaneamente in uno strabismo evidente. Ciò può avvenire, in particolare, in caso di stress, di stati febbrili, di affaticamento eccessivo o in presenza di una anomalia del rapporto fra accomodazione e convergenza di origine accomodativa (rapportoac/a). Ipermetropie ipocorrette possono indurre un esoforia, miopie non corrette una exoforia; un eccessivo rapporto AC/A può essere responsabile di una esoforia più marcata per vicino, e così via. Meno ben definiti i cosiddetti Fattoriinnervazionali che comprendono sia elementi quali anomalie della fusione sensoriale o della co-ordinazione motoria binoculare, sia componenti psicogene o più chiaramente legate allo stato di salute generale e allo stress. Negli scorsi decenni c è stato un ampio confronto fra ricercatori a proposito del possibile ruolo della cosiddetta disparità di fissazione nella patogenesi delle eteroforie. La disparità di fissazione è una condizione che si riscontra anche nella visione binoculare normale quando, in presenza di fusione periferica, piccoli stimoli presentati separatamente alle due fovee non vengono localizzati nello stesso punto, ma in punti diversi e distanti fra loro pochi minuti di arco sia in esodisparità che in exodisparità. Nel primo caso si avrebbe una tendenza all esoforia, nel secondo alla exoforia, ma niente di conclusivo è stato definitivamente stabilito.la grande maggioranza delle eteroforie è del tutto asintomatica: si ammette che soltanto il 10% degli strabismi latenti provochi sintomi che ne consigliano il trattamento. Questo elemento riveste in clinica una grande importanza: si assiste sovente infatti alla erronea imposizione di terapie riabilitative in pazienti con eteroforia del tutto priva di sintomi con conseguente inutile impegno di risorse e, talora, con la messa in evidenza in pazienti psicologicamente labili, di una condizione latente precedentemente del tutto ignorata. 9 di 15

10 Esoforia Nell esoforia (strabismo latente convergente), i meccanismi fusivi in divergenza correggono continuamente la tendenza spontanea degli assi visivi a convergere inviando opportuni stimoli alla muscolatura oculare estrinseca. L eliminazione dello stimolo fusivo ostacola questa correzione e, di conseguenza, la deviazione si fa evidente. In condizioni abituali il paziente esoforico ha una visione binoculare del tutto normale e gli assi visivi appaiono paralleli. Nella maggior parte dei bambini la perdita dell allineamento oculare diviene evidente soltanto eseguendo il cover-test sia alternante che monolaterale. Il test crea una situazione nella quale lo spostamento dell occlusore non lascia alla fusione l opportunità di restaurare il parallelismo degli assi visivi e quindi si evidenzia l esodeviazione (Figura 2). Questa si ripristina invece quando l occlusore viene allontanato Si tratta di una condizione che, come abbiamo visto, è solitamente del tutto asintomatica e che non necessita di alcun trattamento. Più raramente l esoforia si scompensa spontaneamente in uno strabismo evidente. Ciò può avvenire, in particolare, in caso di stress, di stati febbrili, di affaticamento eccessivo o in presenza di un 10 di 15

11 Figura 2. Esoforia. In visione binoculare c è ortotropia (a), l interposizione dello schermo traslucido di Spielmann (b)interrompe la fusione e fa comparire l esodeviazione dell OD vizio refrattivo ipermetropico misconosciuto o inadeguatamente corretto. L esoforia diventa allora frequentemente sintomatica, poiché il paziente è costantemente sottoposto ad uno sforzo per mantenere la visione binoculare. I tratti della sintomatologia sono quelli tipici dell astenopia,con cefalea, senso di tensione retrobulbare, arrossamento oculare, talora diplopia. In tal caso può essere indicato un idoneo trattamento.le esoforie possono mostrare un angolo uguale per lontano e per vicino (tipo basale), un eccesso di convergenza con deviazione più marcata da vicino oppure un deficit di divergenza con deviazione più evidente per lontano. Exoforie risultano invece essere molto più frequenti e per questa ragione costituiscono il capitolo più rilevante delle eteroforie. Le stesse exodeviazioni nella maggioranza dei casi (circa l 80%) non si 11 di 15

12 presentano affatto in modo costante, bensì con un andamento intermittente. A periodi più o meno lunghi in cui la deviazione è manifesta si alternano periodi in cui gli occhi appaiono perfettamente ortotropici. Si riconoscono due tipi di deviazioni periodiche: l exoforia propriamente detta e l exotropia intermittente (indicata anche in letteratura come exoforia - tropia). Exoforia L exoforia è un exodeviazione mantenuta allo stato latente dalla riserva di convergenza fusionale: la rottura della fusione comporta la messa in evidenza della deviazione..la sua comparsa è precoce. Spesso i pazienti che poi svilupperanno un exotropia intermittente e,in seguito, anche costante, sono stati in precedenza exoforici. L entità della deviazione può essere maggiore per lontano e per vicino o uguale per lontano e per vicino, analogamente a quanto vedremo per le exotropie intermittenti, ma in genere l incomitanza di lateralità è meno netta. Il punto prossimo di convergenza (PPC) può (Figura 3) Figura 3 Exoforia. In visione binoculare c è ortotropia(a), l interposizione dello schermo traslucido di Spiel-mann (b) interrompe la fusione e fa comparire l exode - viazione dell OS 12 di 15

13 essere normale o allontanato, per questo il suo valore ha scarso significato nella diagnosi di exoforia. Le ampiezze di fusione in convergenza possono essere sia notevoli che scarse, mentre quelle in divergenza sono solitamente normali. In fase di parallelismo è presente una fusione bifoveale e si mette in evidenza una stereopsi normale anche con i test più fini. Come già sottolineato più volte questo è un carattere distintivo importante con l exotropia intermittente. Durante la fase della deviazione è spesso presente diplopia o visione sfuocata ed il paziente si lamenta con frequenza di forti disturbi astenopici. Questi sono correlati con un circolo vizioso che sovente si instaura. Avviene che per fondere le due immagini e non vedere doppio, il paziente exoforico ricorre alla convergenza accomodativa quando ha esaurito le sue risorse di convergenza fusionale, in particolare se queste non sono molto sviluppate. Nel far questo, l eccesso di accomodazione che così si esercita provoca un annebbiamento visivo. A questo punto il soggetto rilascia l accomodazione (e quindi la convergenza accomodativa) per tornare a vedere nitidamente. Conseguentemente torna a vedere doppio e così il circolo vizioso riprende: Talora l exoforia tende a divenire manifesta soprattutto nella visione per lontano. Questa condizione è presente anche nel bambino, ma solitamente non risulta molto fastidiosa. Lo diventa invece nel giovane adulto, specie in condizioni di luminosità eccessivamente elevata o, inversamente, in condizioni crepuscolari o notturne. Questo crea particolare disturbo durante alcune attività, come ad esempio la guida di veicoli, attività sportive come il giuoco del calcio o del tennis. Se, come spesso avviene, l exoforia è maggiore e più frequente per vicino, il disturbo diviene invece evidente anche nel bambino. Mentre leggono,questi piccoli pazienti soffrono di lacrimazione edi bruciori oculari e spesso chiudono un occhio per eliminare la diplopia. Sovente smettono di leggere a causa di una sonnolenza che fa seguito alla sintomatologia descritta. Tutto questo rischia di incidere sfavorevolmente anche sul rendimento scolastico e necessita quindi di un adeguato trattamento. La valutazione clinica delle exoforie necessita di un esame strabologico approfondito che non prevede soltanto il cover test alternante e monolaterale per lontano e per vicino, ma anche una accurata misura delle ampiezze fusionali in convergenza. I pazienti che mostrano una sintomatologia più marcata per vicino, devono essere sottoposti anche ad una precisa determinazione delle ampiezze accomodative e quindi del punto prossimo di accomodazione per riconoscere la eventuale presenza di una sottoclasse specifica di insufficienze di convergenza, quella chiamata ipoaccomodativa. Poiché questa forma, a differenza della più frequente insufficienza di 13 di 15

14 convergenza primitiva (o motoria), non risponde al trattamento anti soppressivo e agli esercizi di convergenza fusionale, è opportuno riconoscerla per poter pianificare opportunamente la terapia. L insufficienza di convergenza ipoaccomodativa si presenta di solito in adolescenti o giovani adulti. Sostanzialmente questi pazienti risultano affetti dalla combinazione di un deficit primitivo dell accomodazione e secondario della convergenza. Essi sono talora la fase finale di una esotropia con eccesso di convergenza di origine ipo accomodativa: nelle fasi iniziali il paziente presenta per lontano un angolo nullo o una lieve foria in eso o in exo, per vicino una netta esoforiatropia. Questa è dovuta al tentativo di reclutare la massima accomodazione possibile, con conseguente eccesso di convergenza secondario. Spontaneamente o a seguito di un tratta-mento (per loro di grande sollievo soggettivo)con lenti bifocali o progressive, al momento della iperconvergenza segue la fase del totale rifiuto di accomodare, e quindi del totale rifiuto di convergere. Per inciso, per quanto possa sembrare paradossale, l unica terapia proponibile è proprio l uso di lenti bifocali, all inizio associata a prismi base nasale da ridurre gradualmente, per poi passare ad una progressiva riduzione anche dell addizione bifocale, riduzione che però non è sempre ben tollerata. Per la diagnosi di insufficienza di convergenza primitiva ( o motoria) è necessario impiega-re uno specifico test, la misurazione del PPC (punto prossimo di convergenza) soggettivo ed obiettivo. Il PPC obiettivo si misura facendo fissare al paziente una sorgente luminosa puntiforme, che viene avvicinata ai suoi occhi lungo la linea mediana finché questi divergono. Con un righello appoggiato al margine orbitario temporale si misura la distanza alla quale avviene questo fenomeno. Il PPC soggettivo si misura nello stesso modo, ma ponendo davanti all occhio dominante del paziente un vetro rosso. Inizialmente egli vedrà un unica sorgente luminosa rossastra, ma, avvicinandogliela ulteriormente, ad un certo punto egli percepirà due luci, una bianca ed una rossa, in diplopia crociata. Il valore della distanza a cui ciò avviene, misurata con il solito righello, sarà la misura del PPC soggettivo. Normalmente i due PPC hanno valori simili chesi aggirano fra 50 e 100 mm, mentre nell insufficienza di convergenza motoria il PPC soggettivo è più lontano dagli occhi rispetto all oggettivo. La differenza fra i due valori misurati potrà offrire una valutazione grossolana della gravità del deficit di convergenza. In genere l efficacia della terapia è inversamente proporzionale alla gravità del deficit. Spesso il valore del PPC obiettivo è normale nell insufficienza di convergenza, per cui la sua determinazione non ha grande valore diagnostico se non integrata del soggettivo. Le ampiezze fusionali per vicino sono invece sempre ridotte, per cui assumono un valore diagnostico rilevante. 14 di 15

15 4.2. Quadri clinici di disfunzione visivo-posturale Spalla più alta e retroposta Testa inclinata da un lato Rotazione del capo Cefalee vespertine tipo emicrania occipito-retro- orbitaria-temporale. Instabilità d equilibrio Cervicalgia, gonalgia Gamba corta funzionale del bambino (provocata da una iperforia omolaterale e una ipoforia controlaterale). Astenia Segni oculari: sensazione di bruciore-lacrimazione-visione sdoppiata, diplopia serale Difficoltà alla guida notturna con luci riflesse sull asfalto Cadute dell anziano e del bambino Chinetosi Bambini svogliati o turbolenti Difficoltà di concentrazioni nella lettura fino alla dislessia Quindi lo squilibrio dei muscoli oculari si ripercuote a livello dei muscoli del collo e del tronco con conseguenti rotazioni del cingolo scapolare e pelvico. Ma e vero anche il contrario, ossia una malocclusione puo determinare una posizione viziata della testa, quindi il sistema visivo dovendosi adattare a tale nuova posizione modificherà l asse oculare abituale. Concludendo possiamo dire che sebbene i due apparati, oculomotore e stomatognatico, sono funzionalmente distinti, esiste una correlazione sia a livello neurofisiologico, in quanto i nuclei dei nervi oculomotori e del trigemino trovano una contiguità a livello mesencefalico, sia a livello neuro-muscolare in relazione al sistema delle catene muscolo-connettivali. 15 di 15