Responsabile: Dott. Massimo Valsecchi Redazione: NEWSLETTER N. 7-2013 D.ssa Giuseppina Napoletano giuseppina.napoletano@ulss20.verona.i t Dott. Federico Gobbi federico.gobbi@sacrocuore.it Dott.ssa Emma Conti econti@ulss20.verona.it Dott.ssa Chiara Postiglione chiara.postiglione@ulss20.verona.it LE INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMESSE: IL RISCHIO NEL VIAGGIATORE INTERNAZIONALE Recapiti: tel. 045 8075918 5956 tel. 045 601 3563 Casi clinici Tratto dall articolo Misunderstood oral early syphilis: a meaningful case report Le newsletter e gli aggiornamenti in epidiemiologia sono reperibili nel sito della Regione del Veneto al seguente indirizzo: http://www.regione.veneto.it/servizi+alla +Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit a+e+salute/malattie+viaggiatori+interna zionali/newsletter.htm S. Friuli, R. Crippa. Annali di Stomatologia 2013; Suppl. 2: 1-48 Una donna di 29 anni, sempre stata bene, si sottopone a visita specialistica odontostomatologica, presso un ospedale del nord-ovest d Italia, per la comparsa di alcune aree eritematose dolorose sulle guance e sulle gengive mandibolari. All esame obiettivo si riscontra anche la presenza di un ulcera indolente, sul bordo destro e dorso della lingua, non purulenta (foto 1). Foto 1 Ulcera indolente, sulla lingua Nel sito del Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 all indirizzo: http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn ews.html Supporto tecnico: Chiara Liera Lucrezia Tognon Andrea Comin
Non sono presenti altri segni o sintomi, in particolare non linfoadenopatie regionali, né lesioni a livello cutaneo. L anamnesi è muta, ad eccezione di un intervento di mammoplastica additiva, per la quale ha assunto recentemente paracetamolo e FANS, non meglio specificati, per 5 giorni. Riferisce rapporti sessuali orali, ed il test HIV di controllo, già effettuato, era risultato negativo. Le ipotesi diagnostiche iniziali sono: eritema multiforme, gengivo-stomatite erpetica, stomatite aftosa ricorrente, sindrome di Behçet e ulcerazioni aspecifiche. Tra le indagini vengono eseguite biopsia del bordo destro della lingua, per esame istologico, biopsia della gengiva sinistra, per immunofluorescenza diretta (IFD) e metodica PCR per ricerca di virus e batteri. L esame istologico evidenzia la proliferazione endoteliale delle arteriole ed un infiltrato infiammatorio perivascolare; la PCR rivela la presenza di numerosi treponemi intraepiteliali. La IFD, invece, non è diagnostica. La paziente viene, pertanto, trattata con benzilpenicillina G in monodose (2.4 milioni di UI i.m.) e la lesione guarisce completamente nel corso di 4 settimane. Una donna di 62 anni, farmacista, viene ricoverata in un ospedale del nord-est d Italia, all inizio del corrente anno, per ittero di ndd, comparso da 10 giorni, accompagnato da urine ipercromiche, epigastralgia ed astenia da un mese; lieve calo ponderale di 2kg nell ultima settimana, feci acoliche comparse il giorno del ricovero. Agli esami ematochimici risulta importante ipertransaminasemia (AST 1362 U/L, ALT 1373 U/L) e aumento della bilirubinemia (272 umol/l), prevalentemente diretta (231 umol/l). Anamnesi patologica remota: pregressa epatite A, nel 2001 intervento chirurgico alla testa del femore sinistro per necrosi post-traumatica, colecistectomia per litiasi, gastrite metaplasica, Helicobacter pylori correlata, in terapia con lansoprazolo al bisogno. La paziente nega assunzione di cibi a rischio, viaggi all estero, cure dentarie od altra procedura invasiva. Riferisce un rapporto sessuale non protetto e non completo 5 mesi prima. La ricerca dei marcatori sierologici virali risulta positiva per epatite virale acuta di tipo B con HBsAg +, HBeAg +, anticorpi antihbe + e antihbc IgM +. Negativi risultano gli anticorpi antihcv, mentre quelli anticmv, antiebv ed antihav risultano positivi per infezione pregressa. Il decorso clinico ed il comportamento dei marcatori sierologici hanno avuto evoluzione favorevole. Introduzione Le malattie sessualmente trasmesse (MST), un tempo note come malattie veneree, sono infezioni acquisite mediante pratiche sessuali non sicure che includono rapporti genitali, anali ed orali, sia di tipo etero che omosessuale. Costituiscono un vasto gruppo di malattie infettive diffuse in tutto il mondo, soprattutto nell emisfero meridionale, in relazione alla presenza di condizioni igienico sanitarie precarie e di culture sessuali differenti. I microrganismi responsabili delle MST possono essere batteri, virus o parassiti. La loro importanza è legata al fatto che, oltre a provocare i sintomi dell infezione acuta, possono causare infezioni croniche e gravi complicanze sistemiche a lungo termine, come la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), il cancro del fegato e quello del collo dell utero. Questi agenti patogeni possono essere trasmessi anche per via verticale durante la gravidanza o l allattamento, con conseguente infezione congenita o perinatale. Le MST si accompagnano spesso l una all altra (co-infezione); gli individui infetti, inoltre, rappresentano una possibile fonte di contagio per le altre persone. E riconosciuto che i viaggi ed il turismo incrementano la possibilità di avere incontri con partner sessuali occasionali e, quindi, il rischio di esposizione alle infezioni sessualmente trasmesse. Infatti, i viaggiatori hanno una maggior libertà e possibilità di rimuovere i tabù comunemente accettati nella società di appartenenza, con conseguente promiscuità sessuale e rapporti sessuali occasionali. I turisti possono avere contatti con persone locali o dedite alla 2
prostituzione, che sono ad alto rischio di trasmettere infezioni; molti turisti, inoltre, durante i viaggi internazionali sono in cerca di Sun, Sand and Sex (Sole, Sabbia e Sesso) e non osservano le normali precauzioni comportamentali, sottostimando la percezione del rischio. Ecco perché i viaggiatori possono essere un target importante per fornire una corretta informazione sulle MST. Specifici messaggi di prevenzione dovrebbero far parte della consulenza pre-viaggio; purtroppo però, anche all interno degli stessi Ambulatori dei Viaggi, spesso non viene effettuata un adeguata comunicazione tra viaggiatore ed operatore sanitario. Epidemiologia Secondo le stime dell Organizzazione Mondiale della Sanità, ogni anno si verificano, nel mondo, circa 448 milioni di nuovi casi delle quattro infezioni sessualmente trasmesse (IST) più diffuse e curabili: 248 milioni di nuovi casi di trichomoniasi, 101 milioni di infezioni da clamidia, 88 milioni di gonorrea, 11 milioni di sifilide, in soggetti di età compresa tra i 15 e i 49 anni (fig. 1). Da questo conteggio sono escluse le infezioni genitali di origine virale (es. HSV, HPV), per le quali non è facile produrre stime, ma che sono responsabili, ogni anno, di vari milioni di casi di infezione nel mondo. Fig. 1 Numero stimato di nuovi casi di IST curabili 2001, OMS. La maggior parte delle IST si verifica nei Paesi con basse risorse economiche, ma sono molto diffuse anche in Paesi sviluppati come Europa e Stati Uniti. Da segnalare che, proprio in questi paesi, a partire dall anno 2000, si è assistito ad un progressivo incremento delle infezioni batteriche classiche, come sifilide e gonorrea (fig. 2), soprattutto nelle grandi metropoli e a carico dei gruppi di popolazione maggiormente a rischio (es. giovani maschi omosessuali). Fig. 2 Gonorrea e sifilide in Italia. Casi notificati all'istat, 1955-2005. 3
Si stima che le MST interessino più di 200.000 persone l anno e che circa l 80% delle infezioni avvengano nei Paesi tropicali in via di sviluppo, a causa del basso standard socio-economico, della difficoltà di accesso ai servizi sanitari o ai farmaci appropriati. Alcune particolari infezioni batteriche, come l ulcera molle, il linfogranuloma venereo e il granuloma inguinale, che causano secrezioni genitali, sono diffuse nei paesi dei tropici e sub-tropici; pertanto, è molto più probabile riscontrarle in viaggiatori di ritorno da tali paesi. Ad esempio, il granuloma inguinale (Calymmatobacterium granulomatis) è endemico in India, Papua Nuova Guinea, Australia centrale ed Africa del Sud; l ulcera molle ( Haemophilus ducreyi) in Africa, Asia e America latina. La prevalenza di MST nei viaggiatori è sconosciuta, ma diversi studi hanno dimostrato che più del 25% di essi ha rapporti occasionali con partner sconosciuti, durante il viaggio e, questa frequenza, è nettamente superiore nei viaggiatori internazionali a lungo termine. I fattori associati ad un maggior rischio di esposizione sessuale sono rappresentati da: sesso maschile, stato libero, giovane età e precoce coitarca, rapporti sessuali con partner multipli, viaggi plurimi nello stesso paese, uso di droghe o abuso di alcool, tendenza al sesso casuale nel proprio paese. Dal 5% al 50% dei viaggiatori riferisce rapporti sessuali occasionali, con partner sconosciuti, in paesi esteri. Ci sono pochissimi studi autorevoli sul cosiddetto turismo sessuale : si tratta di turisti che pianificano il viaggio con l intento di fare sesso a pagamento, coinvolge persone con età media di 30-40 anni (range 20-76 anni), di classe sociale medio-alta; spesso sono presenti viaggi all estero nei 5 anni precedenti e le mete di viaggio più frequenti sono Thailandia, Kenya, Brasile, Filippine, America centro-meridionale. I lavoratori del sesso, specialmente in queste regioni, hanno un alta frequenza di MST, quindi i viaggiatori che hanno rapporti sessuali con loro, sono ad alto rischio di contrarre queste infezioni. Da aggiungere che, alcuni microrganismi, possono essere dotati di resistenza ai comuni antibiotici; ad esempio, in Asia è molto diffuso un ceppo di Neisseria gonorrhoeae resistente ai fluorochinoloni (fino al 40% degli isolati). Clinica ed eziopatogenesi Esistono più di 25 tipi di infezioni sessualmente trasmesse, alcune delle quali (es. scabbia, epatite A, pediculosi del corpo) sono trasmissibili anche per via non sessuale. Le più importanti e comuni malattie sessualmente trasmesse ed i principali agenti infettivi sono: infezione da HIV (virus dell immunodeficienza umana); epatiti virali: A (HAV), B (HBV), C (HCV); herpes genitale (HSV 1 e 2); sifilide (Treponema pallidum); gonorrea (Neisseria gonorrhoeae); condilomi ano-genitali (HPV); uretriti non gonococciche (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium); trichomoniasi (Trichomonas vaginalis); granuloma inguinale o donovanosi (Calymmatobacterium granulomatis); linfogranuloma venereo o malattia di Durand-Nicolas-Favre ( Chlamydia trachomatis sierotipo L1-L2-L3); scabbia (Sarcoptes scabiei); ulcera venerea o ulcera molle (Haemophilus ducreyi). Poiché condividono la stessa via di trasmissione, è possibile contrarre più infezioni contemporaneamente (es. co-infezione sifilide e HIV, oppure gonorrea e uretrite da Chlamydia). Naturalmente, vi sono fattori che condizionano il rischio di contrarre una o più IST e in generale sono: la frequenza di nuovi partner, il numero 4
di partner sessuali, le pratiche sessuali specifiche, l impiego del preservativo, la prevalenza delle infezioni nella popolazione. Le MST possono manifestarsi con segni e sintomi circoscritti alla zona genitale che coinvolgono aree lontane, assumendo così carattere sistemico e talora fuorviante; la sintomatologia è spesso aspecifica e comune ai diversi agenti patogeni: perdite vaginali o uretrali, disuria e stranguria, ulcere genitali (dolenti o non), fastidio o prurito genitale, ittero, dolori addominali, esantema cutaneo, febbre, linfoadenopatia inguinale o sistemica. Molte infezioni, tuttavia, possono essere asintomatiche e insidiose e possono comportare gravi complicanze a medio-lungo termine, come la PID (malattia infiammatoria pelvica del tratto genitale femminile), la sterilità (sia maschile che femminile), l epatite cronica, la cirrosi epatica, il tumore del fegato e della cervice uterina. Inoltre, la presenza di MST o di lesioni genitali può amplificare il rischio di trasmissione o di acquisizione dell infezione da HIV. Anche il periodo di incubazione può variare in modo considerevole: per N. gonorrhoeae è molto breve (2-7 giorni), pertanto, l associazione tra viaggio recente e sviluppo dei sintomi è spesso immediata; altre infezioni, come quella da C. trachomatis o da HIV, possono rimanere asintomatiche per lunghi periodi e, in tal caso, il legame con il viaggio all estero può non essere evidente. Per i dettagli sulle singole malattie si rimanda ai libri di testo; di seguito verranno fornite informazioni generali sulle infezioni a trasmissione sessuale prevenibili tramite la vaccinazione. Tuttavia, non ci si può esimere dall affrontare anche la tematica dell infezione da HIV, che oggi si tende a sottovalutare o a dimenticare, ma che continua a diffondersi in tutto il mondo, probabilmente anche in seguito alla scarsa attività di informazione negli ultimi anni. HIV Secondo i dati OMS, nel 2011, si è raggiunta una stima pari a 34 milioni (31.4 35.9 milioni) di persone al mondo che convivono con il virus dell HIV. La figura 3 mostra le differenze nella prevalenza dell infezione da HIV tra le aree del mondo. Gli individui infetti, essendo contagiosi, costituiscono il serbatoio del virus. E importante ricordare che, la maggior parte delle persone infette, può sembrare in buona salute e può anche non essere a conoscenza della propria sieropositività. In zone di alta prevalenza di HIV (Africa sub-sahariana) il 30% delle donne in età fertile e, probabilmente, una percentuale simile di uomini della stessa età, è sieropositivo. Fig. 3 Prevalenza mondiale di HIV, OMS. 5
In Europa, secondo le stime OMS e UNAIDS, il numero di persone che convivono con il virus HIV, nel 2011, era di 2.300.000. Nel 2011, nell Europa centro-occidentale si sono infettate, in media, 30.000 persone. In Italia, secondo i dati di aggiornamento forniti dall Istituto Superiore di Sanità, l incidenza delle nuove diagnosi di infezione da HIV ha visto un picco nel 1997; dal 2007 l incidenza mostra una lieve ma costante diminuzione, sia tra i maschi che tra le femmine. Nel 2011 (fig. 4), l incidenza era pari a 5,8 nuovi casi di HIV positività per 100.000 residenti. La maggioranza delle nuove infezioni è attribuibile a rapporti sessuali non protetti, sia omo che eterosessuali (il rischio di contrarre il virus per rapporto sessuale non protetto va da 0,1% a 1%). Un dato allarmante, anche per le implicazioni di diffusione del virus, è che i soggetti inconsapevoli (cioè ignari di avere l infezione e, quindi, di poterla trasmettere ad altri) sono il 15-25% di tutta la popolazione HIV positiva vivente in Italia. Fig. 4 Incidenza nuove diagnosi di infezione da HIV in Italia per 100.000 abitanti anno 2011 (Centro Operativo AIDS). Non esiste alcuna vaccinazione contro l HIV. Esistono diversi tipi di farmaci antiretrovirali (HAART) che, bloccando la replicazione virale, sono in grado di controllare l infezione, ma senza riuscire a raggiungere l eradicazione completa. Questi farmaci possono anche essere utilizzati come profilassi post-esposizione in caso di contagio. Epatite A (HAV) L epatite acuta A rappresenta il tipo più comune di infezione virale acuta del fegato notificata in Italia. I fattori di rischio più frequentemente riportati sono il consumo di frutti di mare ed i viaggi, ma seppur più raramente, può essere contratta anche con altre modalità; in particolare i soggetti tossicodipendenti presentano un rischio superiore rispetto alla popolazione generale così come focolai epidemici sono stati segnalati tra omosessuali. Per una trattazione più completa, si veda la Newsletter n. 3 del 2013. 6
Epatite B (HBV) Il virus dell epatite B viene trasmesso da una persona all altra tramite contatto con i liquidi organici infetti (rapporti sessuali non protetti), oppure attraverso il sangue infetto (es. trasfusioni, tatuaggi, piercing, scambio di siringhe). L infezione acuta da HBV può decorrere in modo del tutto asintomatico o paucisintomatico (50-70% dei casi), oppure possono comparire i sintomi della malattia, dopo un periodo di incubazione in media di 75 giorni (da 50 a 180 giorni): disturbi dispeptici a cui si associano a volte anche febbre, alterazioni dell alvo ed astenia intensa; successivamente compare l ittero (il segno più tipico della malattia), dovuto all aumento della bilirubinemia. In questa fase le feci appaiono ipocoliche e le urine ipercromiche; l esame obiettivo evidenzia epatomegalia e, talora, modesta splenomegalia. Nella grande maggioranza dei casi (~90%) il decorso della malattia porta alla guarigione spontanea, con la normalizzazione degli indici di funzionalità epatica entro 1-2 mesi e, contemporaneamente, lo sviluppo di anticorpi specifici protettivi. Tuttavia, circa il 10% delle persone che si infettano da adulti diventano portatori cronici del virus (HBsAg +): costoro possono sviluppare l epatite cronica attiva, la cirrosi o l epatocarcinoma. Nei bambini che si infettano alla nascita (nati da madre HBsAg+ e HBeAg+), il rischio di cronicizzazione è intorno al 90%. In Italia, dopo l introduzione nel 1991 del vaccino anti epatite B obbligatorio nei neonati e nei dodicenni, si è assistito ad una drastica riduzione della diffusione della malattia: attualmente la prevalenza dei portatori cronici di HBsAg è di 1,5%. Fig. 5 Paesi o aree a rischio di epatite B. Infezione da papillomavirus (HPV) L infezione da papillomavirus umano è in assoluto la più frequente infezione sessualmente trasmessa. La diffusione è ubiquitaria, è più frequente nella popolazione femminile e, soprattutto, nelle persone giovani. E causata da un virus a DNA di cui esistono almeno 80 sierotipi diversi, differenziati in base al genoma; in particolare, alcuni genotipi oncogeni, come HPV 16 e 18, hanno un ruolo determinante nella patogenesi del carcinoma della cervice uterina, delle neoplasie della vagina, vulva ed ano. L infezione da HPV è il più delle volte transitoria, inapparente e spesso regredisce spontaneamente, ma, talvolta, può diventare persistente ed associarsi allo sviluppo di lesioni ano-genitali: 7
i condilomi acuminati (o verruche genitali), lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (LSIL), benigne, correlate generalmente alla presenza di HPV a basso rischio oncogeno (es. 6-11), che vanno incontro a risoluzione spontanea nel 70-85% dei casi in 2-4 anni; le lesioni ad alto grado (HSIL), dette anche displasie pre-invasive, correlate alla presenza di HPV ad elevato rischio oncogeno (16-18), che possono evolvere verso il carcinoma invasivo della cervice uterina nel 12-36% dei casi, in un tempo mediano di 8 anni, ma possono anche regredire spontaneamente nel 30-35% dei casi. In Italia, la prevalenza delle infezioni da HPV varia con l età ed è più elevata nelle giovani donne sessualmente attive. Uno studio condotto nell Italia settentrionale ha mostrato che la prevalenza diminuisce dal 13-14% nella fascia di età 25-39 anni, all 11% nelle donne tra 40 e 44 anni, e al 5% nelle donne oltre i 44 anni. Il sierotipo virale più frequentemente in causa è il 16, pari al 30% circa di tutte le infezioni. A livello mondiale, la prevalenza delle infezioni da HPV, in donne asintomatiche, varia dal 2% al 44%. Negli Stati Uniti, secondo uno studio pubblicato nel febbraio 2007, il 26,8% delle donne fra i 14 ed i 59 anni, pari a 24,9 milioni di donne in tutto il Paese, risulta positivo all HPV. Il carcinoma della cervice uterina (o del collo dell utero) è il secondo tumore più frequente nella popolazione femminile, con circa 500.000 nuovi casi all anno: l 80% dei casi avviene nei paesi in via di sviluppo; si stima che in Italia colpisca circa 3.500 donne l anno con circa 1.000 decessi. Prevenzione Un viaggio all estero, di durata lunga o breve, può rappresentare un occasione di rischio di infezioni sessualmente trasmesse per chiunque (volontari, peacekeeper, soldati, sanitari ).E quindi importante effettuare un adeguata consulenza da parte del personale sanitario, usando un atteggiamento non giudicante né colpevolizzante nei confronti di ogni viaggiatore (uomo e donna). Fornire una corretta informazione e consigli adeguati durante il counselling previaggio, consente al viaggiatore internazionale di acquisire consapevolezza sul grado di rischio di contrarre le MST e, conseguentemente, di scegliere la propria condotta comportamentale: adottare le misure idonee di prevenzione comportamentale ed, eventualmente, ricevere le vaccinazioni (epatite A, epatite B, HPV). Pertanto, l educazione del viaggiatore in merito alla prevenzione delle MST, dovrebbe far parte della consulenza standard presso tutti gli Ambulatori della Medicina dei Viaggi. Le raccomandazioni sul sesso sicuro includono: avere rapporti sessuali protetti dal preservativo, cercando di limitare il numero di partner; meno noto e disponibile, ma altrettanto efficace, è il preservativo femminile. Bisogna considerare che, in alcuni paesi in via di sviluppo, il preservativo può non essere facilmente reperibile o non essere di buona qualità, pertanto, è necessario portarne con sé una riserva sufficiente perché sia disponibile nel momento del bisogno; evitare le situazioni che possono portare ad un comportamento sessuale disattento, quali l uso di alcool o di sostanze stupefacenti, poiché possono comportare una riduzione del controllo sul comportamento sessuale ed ostacolare seriamente l appropriato utilizzo del preservativo; spiegare ai viaggiatori la natura delle infezioni sessuali, delle loro possibili conseguenze e come è possibile prevenirle. E' importante, inoltre, spiegare i possibili sintomi delle IST per incoraggiarli ad effettuare, al ritorno, lo screening post-viaggio. Infatti, la diagnosi ed il trattamento precoci, possono aiutare a prevenire gravi sequele, come le malattie epatiche croniche, la malattia pelvica infiammatoria (PID), l infertilità, i tumori genitali, oltre ad essere una fonte di disagio psicologico. Poiché le IST facilitano la trasmissione di HIV, la loro diagnosi e trattamento costituiscono una strategia di prevenzione anche dall AIDS. 8
E altresì importante sottolineare che la mancanza di sintomi, in caso di esposizione a sesso non protetto, non garantisce l assenza di infezione: anche i soggetti asintomatici possono essere infetti ed infettanti. Pertanto, nel caso di rapporto sessuale a rischio, anche in assenza di sintomatologia, è indicato eseguire esami diagnostici di controllo, proteggendo in questo modo anche i propri partner. L OMS ha sintetizzato le misure di prevenzione con l acronimo inglese A.B.C.: A = abstain B = be faithful C = consistently use a latex condom properly Poiché molti di questi agenti patogeni sono trasmissibili anche per via ematica, è necessario evitare anche i rischi legati all esposizione parenterale (tatuaggi, agopuntura, piercing, manicure/pedicure ecc.), trasfusioni di sangue (a meno di non essere in imminente pericolo di vita), cure odontoiatriche. Non è indicata, né consigliata, la chemioprofilassi antibiotica prima o dopo un rapporto sessuale a rischio, né l eventuale auto-trattamento: in caso di sospetta infezione sessuale, è importante consultare il proprio medico per eseguire gli accertamenti e le cure del caso. E possibile prevenire alcune MST con le vaccinazioni: anti-epatite A, anti-epatite B e anti-papillomavirus. Vaccini HAV. E disponibile un vaccino costituito dal virus inattivato, somministrato per via intramuscolare nel deltoide, che determina una protezione già dopo 14 giorni dalla somministrazione di una singola dose. Con una dose di richiamo, somministrata dopo 6-12 mesi, la durata della protezione è stimata di almeno 30 anni. Questa vaccinazione è consigliata ai soggetti omosessuali. Il vaccino può essere utilizzato anche come profilassi post-esposizione, possibilmente entro 8 giorni dall inizio dei sintomi del caso indice (non è nota l efficacia se somministrato oltre le 2 settimane). Considerata la breve durata della protezione, la variabilità e la tendenza alla diminuzione del titolo anticorpale nelle immunoglobuline, l intervento con vaccino entro 8 giorni dall esposizione è da considerarsi preferibile all impiego delle gammaglobuline. Per gli approfondimenti su posologia e possibili effetti indesiderati della vaccinazione anti-epatite A, si rimanda alla relativa Newsletter n. 3 del 2013. E disponibile, inoltre, il vaccino combinato A+B (Twinrix), che conferisce piena protezione contro epatite A e B, già dopo le prime due dosi. Rispetto al vaccino monovalente anti HAV, fornisce una minor risposta anticorpale, dopo le prime 2 settimane, perché contiene dosi inferiori di virus inattivato dell epatite A. Un ciclo accelerato può essere somministrato nei giorni 0, 7, 21 con un richiamo a 12 mesi. HBV. La schedula del vaccino, prodotto mediante la tecnica del DNA ricombinante, prevede la somministrazione di tre dosi per via intramuscolare: le prime due iniezioni intervallate da 1 mese e la terza dose 6 mesi dopo la prima iniezione. Nei soggetti che hanno risposto alla vaccinazione (oltre il 95%) non sono consigliate dosi di richiamo. Studi a lungo termine, infatti, hanno dimostrato che la memoria immunologica rimane attiva per almeno 15 anni, verosimilmente per tutta la vita, sebbene nel tempo, il livello anticorpale possa ridursi o non essere più determinabile. La vaccinazione dovrebbe essere iniziata almeno 6 mesi prima del viaggio, per essere completata prima della partenza. Poiché una buona protezione viene fornita anche dalle prime due dosi, qualora non possa essere completata prima della partenza, la vaccinazione verrà comunque iniziata. Non c è nessuna interferenza tra il vaccino antiepatite B ed altri vaccini somministrati simultaneamente. 9
Il vaccino può essere utilizzato anche come profilassi post-esposizione: in questo caso viene utilizzato lo schema accelerato di immunizzazione che prevede la somministrazione di 4 dosi di vaccino ai tempi 0, 1 mese e 2 mesi, con successiva inoculazione di una dose di rinforzo a distanza di 6-12 mesi dalla terza. Il ciclo di vaccinazione per il trattamento post-esposizione va iniziato entro il 7 giorno dal possibile contagio. Per i soggetti vaccinati in precedenza, è consigliabile eseguire un dosaggio del titolo anticorpale e somministrare una dose di rinforzo in caso di titolo uguale o inferiore a 10U/L. La immunoprofilassi passiva con immunoglobuline specifiche andrebbe effettuata al più presto, possibilmente entro 24 ore; va ricordato che le immunoglobuline e il vaccino possono essere somministrati contemporaneamente, purché in sedi diverse. Dal punto di vista degli effetti collaterali, il vaccino è ben tollerato nella maggior parte dei casi: reazioni locali in sede di iniezione si possono verificare nel 3-9% dei casi (rossore, gonfiore, dolore); fino al 20% dei casi malessere, stanchezza, cefalea; fino al 6% febbre. Molto raramente: linfoadenopatia, artralgia, parestesia, orticaria, prurito e rash. E stato dimostrato che il vaccino non provoca il diabete o la sclerosi multipla. HPV. Contro il papillomavirus umano sono attualmente disponibili due diversi vaccini, entrambi costituiti dall involucro proteico dei virus costruito in laboratorio: un vaccino contiene 4 sierotipi di HPV (6, 11, 16 e 18) e l altro 2 sierotipi (16 e 18). Entrambi i vaccini vengono offerti gratuitamente alle adolescenti nel 12 anno di età, a partire da quelle nate dal 1996 in poi, come prevenzione primaria dell infezione e delle lesioni cancerose HPV-correlate prima della possibile esposizione al virus. I vaccini si sono dimostrati efficaci anche nelle donne di età compresa tra 16 e 46 anni. Il vaccino tetravalente (Gardasil) previene anche le lesioni condilomatose e può essere raccomandato anche per i soggetti di sesso maschile, dai 9 ai 26 anni di età. Entrambi i vaccini vengono somministrati per via intramuscolare e la relativa schedula vaccinale dipende dalla fascia di età del soggetto: il tetravalente (Gardasil) prevede due dosi distanziate di 6 mesi, nei soggetti con età dai 9 ai 13 anni. Dai 14 anni e oltre, si utilizzano tre dosi somministrate al tempo 0, 2 e 6 mesi. Per il vaccino bivalente (Cervarix) sono previste due dosi nei soggetti dai 9 ai 14 anni inclusi, mentre al di fuori di questo intervallo di età, si utilizza la schedula a 3 dosi 0, 2, 6 mesi. Non sono attualmente raccomandate dosi di richiamo con entrambi i vaccini. Per quanto riguarda gli effetti collaterali, sono molto comuni le reazioni avverse in sede di iniezione (dolore, lieve rossore, gonfiore), fino all'80% dei casi, ma, in genere, sono lievi e transitorie. La cefalea compare in 1 soggetto su 3, mentre ben più rara è la febbre (T.C. < 38 C in 1 soggetto su 10, e T.C.< 39 C in 1 su 65). In conclusione, è necessario sottolineare che tutte le altre infezioni sessualmente trasmesse non sono prevenibili con le vaccinazioni, per non trasmettere al viaggiatore la sensazione di una falsa sicurezza e non rischiare di ridurre la sua attenzione verso le altre malattie. Bibliografia 1. Moroni M., Esposito R., De Lalla F. Malattie Infettive, 6 ed. Masson, pag. 523-560; 885-896. 2. The Yellow book. Health information for international travel 2014, chapter 3, K. Workowski, S. Kidd. Sexually transmitted diseases. 3. CDC website: www.cdc.gov/std. 4. WHO: www.who.int. 5. Ansart S, Hochedez P, Perez L, Bricaire F, Caumes E. Sexually transmitted diseases diagnosed among travelers returning from the tropics. J Travel Med. 2009 Mar-Apr;16(2):79-83. 10
6. Notiziario Istituto Superiore Sanità 2012; 25(10, Suppl. 1):3-47. 7. A. Matteelli, G. Carosi. Sexually transmitted diseases in travellers. Clinical Infectious Diseases 2001;32:1063 7.8. 8. P. Etkind, S. Ratelle, H. George International Travel and Sexually Transmitted Disease Emerg Infect Dis, 2003; 9(12): 1654-1656. 9. EpiCentro, il portale www.epicentro.iss.it dell'epidemiologia per la Sanità Pubblica. 10. La donna e l infezione da HIV, Expert Forum HIV, volume 6, Ottobre 2011. Effetti Editore. 11