4. RICERCHE E DOCUMENTI DI RIFERIMENTO SULL USO DEGLI PSICOFARMACI IN ITALIA 4.1 Psicofarmaci e bambini 1 È possibile stimare che circa 30mila bambini e adolescenti italiani ricevano prescrizioni di psicofarmaci; 24mila di antidepressivi. Questo dato è verosimilmente sottostimato, poiché non comprende i farmaci ansiolitici, oltre a tutti i farmaci prescritti su ricetta bianca. La prescrizione di psicofarmaci è aumentata nel corso degli ultimi anni. Considerando gli antidepressivi, la prevalenza più elevata è riportata negli Stati Uniti (24 per mille) e Canada (16), mentre in Europa varia tra il 3,4 della Germania e il 5,7 del Regno Unito. In Italia la prevalenza stimata in Lombardia e in un campione di Asl di Veneto, Liguria e Toscana nel 2001 e 2002 è risultata di 2,8 per mille. Nonostante le differenze nei tassi di prevalenza, un aumento nella prescrizione di antidepressivi del 150% negli Stati Uniti e del 280% in Italia è stato osservato tra il 1997 e il 2002. Una valutazione del profilo prescrittivo degli psicofarmaci è stata effettuata analizzando i dati raccolti dall Osservatorio Arno. Nel corso del 2004 a 4.316 (2,9 per mille) bambini e adolescenti sono stati prescritti psicofarmaci (antidepressivi e/o antipsicotici); la prevalenza di prescrizione nelle 27 Asl monitorate variava da 0,8 a 6 per mille. Gli antidepressivi sono stati prescritti al 2,4 per mille dei bambini e gli antipsicotici allo 0,7 per mille. Al 6% dei bambini e adolescenti trattati con psicofarmaci sono stati prescritti sia antidepressivi che antipsicotici. La prevalenza aumenta con l età raggiungendo il massimo tra le adolescenti: 8 ragazze su mille tra 14 e 17 anni hanno ricevuto almeno una prescrizione di psicofarmaci. Gli SSRI 2 sono risultati la classe di antidepressivi maggiormente impiegata e sono stati prescritti al 75% dei pazienti in terapia con questi farmaci; il 16% ha ricevuto triciclici e il 16% antidepressivi atipici. Il 2% ha ricevuto antidepressivi appartenenti a due classi diverse. Sono stati prescritti un totale di 16 antidepressivi e 20 antipsicotici. Sertralina e paroxetina sono gli antidepressivi più prescritti (0,5 per mille), seguiti dal citalopram (0,4), mentre tra gli antipsicotici i più prescritti sono il risperidone (0,25) e l olanzapina (0,11). La prevalenza della prescrizione di psicofarmaci, valutata su un campione di 580mila bambini e adolescenti seguiti nell arco di sei anni, è aumentata nel periodo 1998-2004 raggiungendo il picco nel 2002 (3,1 per mille). L incremento della prescrizione di antidepressivi è dovuto soprattutto agli Ssri, la cui prevalenza è aumentata di 4,5 volte tra il 2000 e il 2002. Inoltre, stando al profilo prescrittivo, il trattamento con antidepressivi appare nella maggior parte dei casi poco appropriato: malgrado la terapia necessiti, infatti, di almeno due mesi prima che siano valutabili gli effetti, il 60% dei bambini e adolescenti trattati con antidepressivi ha ricevuto una sola prescrizione, quasi che l uso di questi farmaci sia occasionale, al bisogno, per far fronte ad eventi stressanti acuti. Utilizzando il farmaco come indicatore di bisogno/patologia è, 1 L intero paragrafo è tratto da 7 Rapporto Nazionale sulla condizione dell Infanzia e l Adolescenza Eurispes e Telefono Azzurro 2 Antidepressivi specifici, che bloccano la ricaptazione della serotonina che non hanno licenza d uso per l età pediatrica.
inoltre, possibile stimare la prevalenza di cronicità. A questo riguardo, l 8% dei trattati con psicofarmaci nel 2004 era in terapia da almeno tre anni. In base a questi dati si può stimare che 2 minori per 10mila ricevano un trattamento cronico per disagio psichico (con un tasso di 6 per 10mila tra gli adolescenti), un dato, comunque, verosimilmente sottostimato. Tra i pazienti in terapia cronica, il risperidone è il farmaco più utilizzato: è stato prescritto al 27% dei pazienti cronici. Il risperidone è un antipsicotico atipico che ha come indicazione terapeutica il trattamento della schizofrenia nei soggetti di età maggiore di 15 anni. All 8% dei bambini minori di 15 anni è stato somministrato almeno una volta un ansiolitico durante l anno; un bambino su mille assumeva questi farmaci con frequenza giornaliera. Nella fascia d età 15-24 anni il consumo almeno una volta in un anno di ansiolitici è riportato dal 4% degli intervistati (6% tra le femmine) (Istat 2002). Ancora oggi sono pochi i farmaci per cui sono disponibili informazioni sull uso in pediatria. Solo un terzo dei farmaci registrati dall Emea nel periodo 1995-2005 ha indicazione all uso nei bambini. Diversi psicofarmaci di nuova generazione stanno per essere immessi sul mercato, apparentemente con effetti collaterali meno distruttivi, ma ancora tutti da collaudare alla prova dei fatti: l atomoxetina ad esempio, venduta come la nuova soluzione priva o quasi di effetti collaterali, che è in realtà un vecchio antidepressivo, mai autorizzato al commercio a causa della sua pericolosità, e riciclato oggi come farmaco-prodigio per i bambini. 3 Per quanto riguarda la somministrazione farmacologia in Italia, uno studio approfondito è stato condotto all interno del Progetto Arno. La Banca dati Arno, sviluppata con lo scopo di rendere disponibile alla comunità scientifica un osservatorio di statistiche sulla prescrizione farmaceutica territoriale, è costituita da tutte le informazioni sulle ricette (aggiornate ogni mese) provenienti dalle Aziende Asl convenzionate con il servizio. La particolarità del progetto consiste nell avere a disposizione un grande campione di prescrizioni, non solo per anno e per mese, ma anche per sesso, per età del paziente e per principio attivo. Da tale ricerca è emerso che la quasi totalità dei contatti tra un medico e un bambino termina con una prescrizione di farmaci: ai rimborsabili dal SSN vanno aggiunti anche quelli a carico della famiglia. Secondo il Settimo Rapporto Eurispes, 30mila bambini e adolescenti italiani ricevono prescrizioni di psicofarmaci; 24mila di antidepressivi. Questo dato sarebbe verosimilmente sottostimato, poiché non comprende i farmaci ansiolitici, oltre a tutti i farmaci prescritti su ricetta bianca. Da questi dati sono esclusi tutti gli ansiolitici/ipnotici, dei quali si fa un uso sempre più disinvolto (p. es. il Nopron, psicofarmaco utilizzato per regolarizzare il ciclo sonno/veglia nei bimbi, o l EN, utilizzato dagli studenti come tranquillante prima degli esami); i dati inoltre sono relativi solo ed esclusivamente agli psicofarmaci rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale: oltre a ciò, vi sono ovviamente anche i farmaci non rimborsati. E poi le somministrazioni effettuate grazie a ricette e prescrizioni emesse in 3 www.giulemanidaibambini.org
Repubblica di San Marino, Città del Vaticano e Canton Ticino, dove a volte le famiglie si approvvigionano di psicofarmaci senza le restrizioni proprie del nostro sistema nazionale di controllo sanitario. Sono anche sempre più frequenti gli acquisti in internet: sul web è possibile reperire pressoché ogni genere di farmaco psicoattivo senza necessità di alcuna ricetta, grazie a siti internet domiciliati in paesi off-shore non soggetti ad alcun controllo (pagamento con carta di credito, spedizioni a casa in pacco anonimo). La maggior parte dei farmaci prescritti sono per le comuni affezioni dell'infanzia, molte delle quali non necessiterebbero di immediato trattamento farmacologico. Sebbene 20 farmaci sono sufficienti per rispondere all'81% dei bisogni terapeutici dei bambini ne vengono invece utilizzati 645, per un totale di 2813 specialità farmacologiche. Molti di questi farmaci sono esclusivi del mercato italiano (non ci sono in altri Paesi) e almeno un terzo sono i cosiddetti off-label: farmaci la cui efficacia e sicurezza nei bambini non è documentata con prove di evidenza. L uso sperimentale di questi farmaci off-label ha interessato l 89% dei bambini ricoverati. Questi farmaci vengono utilizzati in modo diverso per dose, modalità di somministrazione, indicazione terapeutica o età del paziente da quella per cui era stata concessa la licenza di commercializzazione e d uso del farmaco. Tale uso è stato associato ad un aumento di quattro volte delle reazioni avverse gravi da farmaci, usate in ospedale che hanno reso necessaria l ospedalizzazione del bambino
Il tasso di prevalenza è calcolato come numero di trattati con psicofarmaci su 1.000 assistibili. Sono assistibili le persone registrate nell anagrafica sanitaria delle Asl del campione in esame. Per individui trattati si intendono quegli assistibili che hanno ricevuto nell anno almeno una prescrizione di un farmaco.
La prevalenza delle prescrizioni degli psicofarmaci è notevolmente alta tra il 2001 e il 2004, va però sottolineato come i dati del 2005 siano notevolmente sottostimati in quanto non è stato possibile ottenere informazioni da 3 Asl appartenenti al campione della ricerca.
In particolare questi ultimi grafici ci mostrano come le somministrazioni di psicofarmaci siano maggiori nella fascia di età tra i 10 e i 14 anni. Come possiamo vedere da queste tabelle, le prescrizioni degli psicofarmaci hanno interessato nel 2004 l 1,29% mille della popolazione minorile tra gli 0 e i 14 anni. Sono stati somministrati prevalentemente antidepressivi e antipsicotici. Tre minori ogni mille (circa trentamila in Italia) risultano in terapia con psicofarmaci, in particolare gli antidepressivi specifici che bloccano la ricaptazione della serotonina (SSRI) che non hanno la licenza d'uso per l'età pediatrica. La prevalenza maggiore è per le adolescenti di 14-17 anni: pari all'1%.
4.2 Nota del Ministero della Salute L introduzione nella pratica clinica degli SSRI ha fatto registrare un consumo in continua crescita, andando a soppiantare quasi completamente i vecchi antidepressivi triciclici. Attualmente, nel nostro paese questa categoria terapeutica rappresenta quasi la metà delle prescrizioni farmaceutiche per patologie neurologiche e psichiatriche e un analoga diffusione si è registrata in altri paesi europei e del Nord America. In Italia questi farmaci non prevedono l indicazione pediatrica e ne viene fatto un diffuso uso off label. L utilizzo in popolazioni numericamente consistenti ha evidenziato l insorgenza di eventi avversi gravi. Nel caso dell uso pediatrico degli SSRI, il problema è di una certa rilevanza in quanto questi sembrano essere responsabili di un maggior rischio di attitudine al suicidio. Questa eventualità ha indotto prima l agenzia Americana per il farmaco (FDA), poi quella inglese (MHRA), e poi quella europea (EMEA) a richiamare i medici alla cautela nell uso di questi farmaci, in attesa di valutazioni più adeguate. (Fonte: AIFA Ministero della Salute) 4.3 Dichiarazione pubblica dell EMEA sugli antidepressivi nei bambini e negli adolescenti 4 L Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA) ha completato la revisione di due classi di antidepressivi e ha concluso che essi non devono essere utilizzati nei bambini e negli adolescenti, tranne che per le indicazioni espressamente approvate in tali fasce di età. La revisione dei farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) ha considerato il rischio potenziale di comportamento suicidario in bambini ed adolescenti trattati con tali prodotti. Il Comitato scientifico dell EMEA Comitato per i Prodotti Medicinali per Uso Umano (CHMP) ha concluso, nella riunione del 19-21 aprile 2005, che il comportamento correlato al suicidio (tentativo di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (prevalentemente comportamento aggressivo, comportamento oppositivo e rabbia) sono stati osservati nei trial clinici più frequentemente in bambini e adolescenti trattati con tali antidepressivi, rispetto a quelli che avevano ricevuto il placebo. Il CHMP, pertanto, raccomanda l adozione di forti avvertenze in tutta l Unione Europea dirette sia ai medici che ai genitori riguardo a tali rischi. I medici e i genitori sono anche avvisati che tali prodotti non devono essere utilizzati nei bambini e negli adolescenti, tranne che per le indicazioni espressamente approvate in tali fasce di età. La maggior parte di questi prodotti è approvata nell Unione Europea per il trattamento della depressione e dell ansia negli adulti, ma nessuno di essi è autorizzato in nessuno stato membro per il trattamento di tali patologie nei bambini o negli adolescenti. Tuttavia, alcuni di questi medicinali sono autorizzati per uso pediatrico nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo ed uno di essi per il 4 Tratto dal Bollettino d informazione sui farmaci Farmacovigilanza AIFA Ministero della Salute
trattamento del disturbo da deficit dell attenzione/iperattività. È un fenomeno riconosciuto che a volte i medici possano prendere la decisione, basata sulla necessità clinica individuale di un singolo bambino o adolescente, di utilizzare tali prodotti per il trattamento della depressione o dell ansia. Il CHMP raccomanda che in tali casi i pazienti siano monitorati attentamente per individuare il manifestarsi di comportamento suicidario, autolesionismo o ostilità, in particolare all inizio del trattamento. Il CHMP, inoltre, sottolinea i seguenti punti: il trattamento non deve essere interrotto dal paziente o dai genitori senza aver prima ricevuto una consulenza da parte del medico curante, a causa del rischio che si verifichino sintomi di astinenza come capogiro, disturbi del sonno e ansia, se l interruzione del trattamento è improvvisa; quando si interrompe il trattamento, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose nel corso di varie settimane o mesi; i pazienti o i genitori che siano preoccupati in merito all utilizzo del trattamento sono invitati a rivolgersi al medico curante alla prima occasione disponibile per discutere le alternative terapeutiche e l assistenza necessaria. Un documento con le domande più frequenti è disponibile sul sito Internet dell AIFA: www.agenziafarmaco.it Note: 1. La revisione ha preso in considerazione le specialità medicinali contenenti i seguenti principi attivi: atomoxetina, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, mianserina, milnacipran, mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina e venlafaxina. 2. La revisione è stata iniziata su richiesta della Commissione europea il 17 dicembre 2004. La base legale per la revisione è l art. 31 del Codice comunitario per i medicinali per uso umano per tutte le sostanze tranne che per la duloxetina, per la quale la base legale è l articolo 18 del regolamento del Consiglio 2309/93/EC.