XIV Congresso Nazionale CARD Esperienza di Sanità d iniziativa in un Distretto della Regione Lazio Roma 20 Maggio 2016 Mete Rosario: Presidente Card Lazio
Nuovi modelli organizzativi e gestionali dell assistenza primaria Il progetto nazionale Bellentani Mariadonata Dirigente Agenas Responsabile Scientifico Progetto Mete Rosario Direttore Distretto 12 Coordinatore Scientifico Progetto
Avvio Progetto Attraverso un evento (12 Maggio 2011) di presentazione del percorso formativo al quale hanno partecipato i rappresentanti delle istituzioni nazionali, regionali e locali
Parole chiave del Progetto Medicina d iniziativa; team multiprofessionale; continuità delle cure; percorsi assistenziali.
Contenuti del Progetto (introduzione di alcune fondamentali innovazioni) La costituzione di team multiprofessionali e multidisciplinari in grado di fornire prestazioni cliniche di qualità e una vasta gamma d interventi preventivi e di promozione della salute in una prospettiva di medicina proattiva; L approccio centrato sul paziente, la capacità cioè di garantire intorno al paziente il massimo del coordinamento tra gli operatori e della continuità delle cure e di coinvolgere i pazienti nei processi assistenziali attraverso il più ampio accesso alle informazioni, il counselling e il supporto all autocura; L approccio di popolazione, la capacità cioè di valutare i bisogni della comunità, di promuovere la partecipazione dei cittadini, d intervenire con progetti mirati - sulle diseguaglianze nella salute e nell assistenza sanitaria.
Contenuti del Progetto 2 (Il modello di riferimento) Chronic Care Model (CCM), elaborato da Wagner del Mac-Coll Institute for Healthcare Innovation; Utilizzazione della versione evoluta del CCM (expanded chronic care model) nella quale il singolo paziente è calato nella più ampia dimensione della comunità e dove gli aspetti clinici considerati dal medico di famiglia siano integrati da quelli di sanità pubblica, quali la prevenzione primaria collettiva e l attenzione ai determinanti di salute.
Contenuti del Progetto 3 (Gli attori) Il Medico del Distretto: è il supervisore delle attività (community manager), figura di sanità pubblica deputata all organizzazione dei servizi alla collettività attraverso l analisi dei bisogni di salute, l attivazione della rete dei professionisti, la costruzione di alleanze con le istituzioni, il monitoraggio dei risultati e la valutazione delle risorse necessarie, in una veste di vero e proprio manager del sistema; Il MMG: detiene la centralità connessa al rapporto di fiducia e di libera scelta realizzato con il cittadino utente e mantiene il ruolo di responsabile clinico del team e del paziente continuando a esercitare la prioritaria relazione con lo stesso paziente.
Contenuti del Progetto 4 (Gli attori) Il Medico Specialista: viene ad assumere autonomia e responsabilità per funzioni specifiche quali: l attribuzione del punteggio del rischio e sulla gravità della malattia, il trattamento farmacologico, il trattamento dei fattori di rischio associati e delle condizioni patologiche, la prescrizione dei test di laboratorio e strumentali, i suggerimenti al paziente per la modificazione degli stili di vita;
Contenuti del Progetto 5 (Gli attori) L lnfermiere: viene ad assumere autonomia e responsabilità per funzioni specifiche attinenti alla gestione assistenziale del paziente, individuate in maniera concordata con il MMG (sulla base di protocolli condivisi a livello di Distretto coerenti con i percorsi assistenziali delineati a livello regionale), consentendo a quest ultimo l acquisizione di maggiore tempo per la diagnosi e la relazione col paziente; Il Dirigente Psicologo e il Fisioterapista: costituiscono una risorsa rilevante per lo svolgimento di funzioni specifiche della loro professione e di supporto alla persona agendo sulla base del piano di lavoro elaborato nel team assistenziale.
Obiettivo generale del Progetto Promuovere un profilo di assistenza primaria basato su una solida alleanza tra medici di famiglia e operatori distrettuali dell assistenza primaria Il progetto si articola in due differenti sezioni: Sviluppo dell Assistenza primaria; Riduzione delle disuguaglianze di accesso.
Obiettivi specifici del progetto 1.Riduzione dei tassi di ospedalizzazione per patologie sensibili alle cure primarie ; 2. Controllo nella progressione delle patologie; 3.Riduzione della morbosità; 4. Riduzione delle ospedalizzazioni ripetute; 5. Riduzione delle diseguaglianze di accesso; 6.Valutazione della sostenibilità economica degli interventi; 7.Coordinamento e programmazione delle attività territoriali con quelle sociali di zona.
Azioni del progetto Adozione del Chronic Care Model; Realizzazione di una forte integrazione sociosanitaria; Riorganizzazione della filiera assistenziale, per garantire la massima continuità assistenziale; Identificazione dei gruppi a maggiore rischio; Attuazione d interventi mirati a gruppi di popolazione, con attenzione sui determinanti distali e prossimali.
Presidio integrato via Marotta 5 Roma Paziente MMG 1^ visita Specialista Altra patologia 1^ visita o Follow up II livello Follow up infermieristico
1. Costituzione e formazione del team multiprofessionale. (Anno 2011 coinvolti 19 MMG appartenenti a 4 medicine di gruppo, 4 dirigenti medici, 3 specialisti ambulatoriali, 6 infermieri professionali, 1 psicologo e 1 fisioterapista. Formazione: sei moduli, 13 sessioni, 52 ore complessive di docenza) 2. Utilizzo di due PDTA per diabete e ipertensione e con criteri di eleggibilità predefiniti dai professionisti in sede di audit. 3. I sistemi informativi computerizzati. (informatizzazione del percorso attraverso l'istallazione dei software EuroTouch v.10 per gli ambulatori specialistici e Quick per i 19 MMG con configurazione dei servizi per l'integrazione) 4. 15.10.2012 Avvio attività. (attualmente inseriti nei due percorsi circa 1457 pazienti, dati audit Marzo 2016)
Pazienti Arruolati (dati audit Marzo 2016) N Pazienti Cardiologici Diabetici Cardiologici; 885 Diabetici; 572 Totale arruolati 1457
Arruolati per ciascuna Medicina Cardiologici Medicina 3 9% Cardiologici Medicina 4 13% Diabetici Medicina 1 11% Cardiologici Medicina 2 25% Cardiologici Medicina 1 14% Diabetici Medicina 2 13% Diabetici Medicina 3 6% Diabetici Medicina 4 9%
Contributo di ciascuna Medicina Medicina 4 23% Medicina 1 25% Medicina 3 16% Medicina 2 36%
Body Mass Index BMI Body Mass Index Iniziale Finale 500 numero pazienti 400 300 200 100 0 451 400 353 288 127 100 66 53 25-29 30-34 35-39 >40 Sovrappeso Obesi di I Obesi di II Grandi Obesi
Circonferenza addominale numero pazienti maschi 400 350 300 250 200 150 100 50 0 345 310 Iniziale Finale 18 8 145 66 56 26 20 >102 >110 >120 >130 >140 circonferenza vita cm. 5 4
Circonferenza addominale Iniziale Finale numero pazienti femmine 600 500 400 300 200 100 0 >88 545 535 >100 391 357 >110 200 173 >120 95 65 >130 27 18 >140 8 4 circonferenza vita cm
Pressione arteriosa Iniziale Finale 300 277 numero pazienti 250 200 150 100 50 0 179 45 15 6 2 1 Stadio >140 2 Stadio >160 3 Stadio >180 Pressione Arteriosa Sistolica
Pressione arteriosa Iniziale Finale numero pazienti 160 140 120 100 80 60 40 20 0 152 61 41 30 12 9 1 Stadio >90 2 Stadio >100 3 Stadio >110 Pressione Arteriosa Diastolica
Pressione Arteriosa Ipertesi Diabetici Iniziale Finale numero pazienti 160 140 120 100 80 60 40 20 0 138 76 22 3 1 1 1 Stadio >140 2 Stadio >160 3 Stadio >180 Pressione Arteriosa Sistolica
Pressione Arteriosa Ipertesi Diabetici Iniziale Finale 60 57 numero pazienti 50 40 30 20 10 0 21 15 9 2 1 1 Stadio >90 2 Stadio >100 3 Stadio >110 Pressione Arteriosa Diastolica
Glicemia a Digiuno numero pazienti 350 300 250 200 150 100 50 0 Iniziale Finale 279 98 85 16 21 1 >126 >200 >300 Glicemia mg/dl
Emoglobina Glicata numero pazienti 200 150 100 50 0 169 107 107 61 Iniziale 67 31 Finale 45 15 24 16 5 3 >7 >8 >9 >10 >11 >12 Emoglobina Glicata %
Creatininemia Iniziale Finale 120 107 100 numero pazienti 80 60 40 84 49 28 20 0 18 13 10 8 5 4 >1 >1.2 >1.5 >1.8 >2 Creatinina mg / dl
Microalbuminuria 60 Iniziale Finale 50 48 numero pazienti 40 30 20 10 41 34 31 25 22 18 14 15 11 0 >10 >20 >30 >40 >50 Microalbuminuria mg / dl
Colesterolo Totale 1200 Iniziale Finale 1000 985 938 numero pazienti 800 600 400 613 483 200 0 156 82 17 9 >150 >200 >250 >300 Colesterolemia mg / dl
Trigliceridi numero pazienti 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Iniziale Finale 377 283 203 125 113 61 58 29 >150 >200 >250 >300 Trigliceridi mg/dl
Il progetto per STEP... 1 Step Arruolamento Conoscenza dell iniziativa Consenso informato Questionario Pianificazione appuntamenti MMG infermieri facilitatore
2 Step Accoglienza Infermieri compilazione cartella informatizzata rilevazione parametri/esami strumentali approfondimento delle aree problematiche (schede) colloquio motivazionale 45m
IPERTENSIONE ARTERIOSA 38
3 Step Infermieri Educazione Terapeutica individuale e di gruppo Counseling Partecipazione alla stesura del patto terapeutico Visita specialistica
Diagramma di flusso Intervento di educazione terapeutica ASK Chiedere ADVICE Raccomandare ASSESS Identificare i motivati MOTIVATO NON MOTIVATO ASSIST Aiutare le persone al cambiamento ARRANGE Pianificare il follow-up EDUCAZIONE TERAPEUTICA DI GRUPPO Linee guida cliniche per promuovere la cessazione al fumo-iss,2004- modificato Terrevoli S.,Di Marcoberardino M.
Gruppi di Educazione Terapeutica Pazienti coinvolti nei gruppi di Educazione Terapeutica presentati pazienti convocati individuati arruolati progetto CCM 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 unità
Gruppi di Educazione Terapeutica tipologia pazienti dei gruppi di educazione Terapeutica diabetici 44% ipertesi 56% ipertesi diabetici
Gruppi di Educazione Terapeutica tipologia utenti gruppi educazione Terapeutica familiari 14% pazienti familiari pazienti 86%
Gruppi di Educazione Terapeutica Percentuale di adesione percentuale incontri Marzo 2013 Aprile 2013 Maggio 2013 Giugno 2013 Settembre 2013 Ottobre 2013 Novembre 2013 Gennaio 2014 Febbraio 2014 Marzo 2014 40% 55% 53% 65% 71% 73,50% 85% 87,50% 80% 84% Aprile 2014 Maggio 2014 Giugno 2014 Settembre 2014 Ottobre 2014 Novembre 2014 Dicembre 2014 50% 50% 67% 66% 75% 75% 86%
Gruppi di Educazione Terapeutica Temi Metodo Tempi Conduttori 1 step cause diabete Metaplan 25 m'+5 m'x domande Diabetologo e/o Infermiere 2 step Cause ipertensione Metaplan 25 m'+5 m'x domande Cardiologo e/o Infermiere 3 step alimentazione corretta Metaplan 25 m'+5 m'x domande Infermiera e/o Diabetologa 4 step attività fisica Lezione partecipata training 25 m'+5 m'x domande Fisioterapista e/o Infermiera Somministrazione questionario gradimento Scheda bersaglio 5 m Infermiera
Scheda di gradimento La durata dell incontro è appropriata. Le informazioni ricevute sono utili per la qualità della mia vita quotidiana Gli educatori hanno tenuto conto della mia esperienza Le informazioni ricevute sono chiare ed esaurienti Gli educatori si sono assicurati che io abbia compreso le informazioni ricevute. L esperienza è stata piacevole ed interessante. Educare il paziebte,un approccio pedagogico. - J.F D'Ivernois,R. Gagnayre,2006
Gruppi di Educazione Terapeutica Scala di misura numerica utilizzata, tipo Likert: > 3.52 : accordo soddisfacente, < 1.28 : netto disaccordo 3.7 Media dei valori di gradimento degli incontri di Educazione Terapeutica di gruppo