La gestione del rischio in ambito sanitario Prof.ssa Laura Sticchi Università degli Studi di Genova
Definizioni di rischio Condizione o evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo, che può modificare l esito atteso del processo Il rischio è la probabilità che si verifichino situazioni che producano danni a persone o cose per effetto di una fonte di pericolo Probabilità che un pericolo si concretizzi in un evento sfavorevole
Che cos è il Rischio Clinico Dal Ministero della Salute: Probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il percorso assistenziale, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento di salute o la morte
In ambito sanitario non esistono aree a rischio zero Ogni attività umana porta con sé una certa dose di rischio L attività di un Azienda Sanitaria comporta una dose molto elevata di rischio
Complessità della Organizzazione Serv.Inf. DSM 118 H chirurgia medicina staff cardiologia oncologia consultorio b laboratorio SERT ADI Riabilitaz. P.S. distretto Rx RSA
Complessità del Paziente Dimensione Biologica Dimensione Psicologica Dimensione Sociale
Complessità umana dei dipendenti Comportamento + competenza conoscenza ed abilità clinica, capacità di giudizio, capacità di comunicazione, condotta personale ed etica professionale.
La gestione del rischio clinico si definisce come un insieme di azioni messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza dei pazienti e degli operatori. Gli obiettivi di tali azioni sono: Promuovere la cultura della sicurezza per il paziente e per gli operatori Introdurre cambiamenti nella pratica clinica Ridurre il verificarsi degli eventi avversi prevedibili Contribuire indirettamente ad una diminuzione dei costi
Linguaggio condiviso (glossario del Ministero)
Il comportamento umano - Rasmussen,1987: Skill based behaviour Comportamento basato sull abilità Comportamenti automatici tipici dei lavori di routine Ruled based behaviour Comportamento basato sulle regole Il soggetto deve identificare la giusta norma per ogni specifica situazione Knowledge based behaviour Comportamento basato sulla conoscenza Comportamenti messi in atto quando ci si trova davanti ad una situazione sconosciuta che può essere superata solo dopo aver messo in atto un piano
Il comportamento umano I tre tipi di comportamento si acquisiscono in sequenza. Ogni comportamento, prima di diventare automatico,(abile) è stato ruled based (regole) e prima ancora knowledgebased (conoscenza)
Errore: definizione Fallimento nella pianificazione e/o nell esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell obiettivo desiderato Reason J., Human Errors: Models and Management, 2000.
Errori di esecuzione Fallimento degli obiettivi prefissati a causa di errata esecuzione di azioni adeguatamente pianificate. Spesso accadono nell esecuzione automatica di compiti di routine: Slip: dovute ad un deficit di attenzione o di percezione Lapse: dovuto a deficit di memoria
Errore di giudizio- Errore di pianificazione: mistakes Può essere dovuto: a scelta di regole errate (ruled based): si è scelto di applicare una regola o una procedura che non permette il raggiungimento di quell obiettivo a conoscenze inadeguate (knowledge-based): errori relativi ad una conoscenza (scarsa) che porta ad ideare piani d azione che non portano al raggiungimento dell obiettivo
Errore tipo Slip L'Anatomia Patologica ha dovuto far identificare macroscopicamente al chirurgo prelevatore l'appartenenza di due biopsie di due diversi pazienti posizionate entrambe nello stesso contenitore Comportamento basato sull abilità Tipo di errore Slip:errore nell esecuzione di una sequenza di azione dovute ad un deficit di attenzione o di percezione Danno: Evento evitato
Errore knowledge-based Errore che si verifica come risultato di un azione che non doveva essere eseguita Es. Mancanza in reparto del dosaggio desiderato Utilizzo di parte di farmaco retard Comportamento: basato sulla conoscenza knowledge-based Tipo di Errore : conoscenze inadeguate (knowledge-based) Ideato piano d azione che non porta al raggiungimento dell obiettivo Danno: SI
Errore di omissione (ruled based) Mancata esecuzione di un azione che doveva essere eseguita Es. al momento della trasfusione non è stata chiesta al paziente la conferma della sua identità La sacca di sangue è stata infusa al vicino di letto! Comportamento: basato sulle regole Tipo di Errore: scelta di regole errate (ruled based) Danno: si
Errori latenti Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo. Diventa evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso L intrecciarsi degli errori attesi ad errori latenti,nel tempo e nello spazio, permette all evento di trasformarsi in qualcosa che può avere, successivamente, inevitabile ripercussione sul paziente. La diminuzione del livello di sicurezza del sistema sanitario non riesce infatti a quel punto ad assorbire, attenuare, annullare gli effetti di un errore umano.
Violazioni tutte quelle azioni che vengono eseguite anche se formalmente impedito da regolamenti, direttive Sicurezza Fare la cosa giusta Nel modo giusto Per la persona giusta Al momento giusto Al costo giusto
Clinical risk assessment and management Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di: identificare analizzare valutare gestire i rischi Questo processo include importanti aspetti giuridico amministrativi quali il governo del contenzioso e problemi assicurativi, nonchè aspetti economici indotti dagli incidenti in termini di risarcimento dei danni e di qualità percepita dei servizi dai cittadini.
Il Modello della Regione Liguria Configura la Gestione del Rischio Clinico come un sistema di: cultura, politiche, obiettivi, persone, risorse, procedure e risultati Integrando diverse competenze multi-professionali Legale Tecnica Sanitaria Amministrativa Governo Clinico e del Governo del contenzioso integrato con Sistemi per la Gestione della Qualità Accreditamento Istituzionale Regionale
Riferimenti normativi (I)
Riferimenti normativi (II)
Riferimenti normativi (III)
Gli Strumenti per la Gestione del rischio: Segnalazione anonima degli eventi avversi e quasi-eventi con flusso informativo regionale (incident reporting) Segnalazione degli eventi sentinella alla Regione e al Ministero, tramite sistema informativo degli errori in Sanità (SIMES) Oltre alla segnalazione spontanea, emergono altre due forme operative della ricerca dell incident: le indagini osservazionali (studi cross-sectional) le indagini puntuali (studi di prevalenza) Audit Clinico Root Causes Analysis Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Obiettivi degli strumenti Ottenere informazioni di tipo descrittivo, qualitativo, quantitativo Promuovere l'integrazione tra operatori e tra le diverse strutture organizzative Orientare alla ricerca e neutralizzazione degli errori Orientare i comportamenti professionali e contenere l incertezza tecnica-comportamentale Dare concretezza all'azione nel campo della promozione della qualità
Osservatorio Nazionale sugli Eventi Sentinella Intesa della Conferenza Permanente Rapporti Stato Regioni del 20 marzo 2008, concernente la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure. Attivazione presso il Ministero: Osservatorio Nazionale sugli Eventi Sentinella, attraverso il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES) - segnalazione degli eventi sentinella - risultati delle analisi effettuate - attivazione piani di miglioramento