La gestione del rischio al triage
|
|
- Gemma Alessi
- 8 anni fa
- Visualizzazioni
Transcript
1 Azienda Sanitaria Matera U.O. Pronto Soccorso e Osservazione Breve Responsabile dott. Carmine Sinno Coordinatore Franco Riccardi La gestione del rischio al triage di Bruna Montemurro Secondo corso di triage
2 Ogni attività umana comporta una dose di rischio. L attività sanitaria, a qualunque livello sia svolta, comporta una dose di rischio consistente.
3 Il Rischio Clinico Il Rischio Clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche[ ] che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte. (kohn, IOM 1990)
4 Il Rischio Clinico può essere arginato attraverso attività di Risk Management.
5 Risk management Attività cliniche e amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e per l organizzazione stessa. (JCHAO, 2002)
6 Cenni storici
7 Seconda metà degli anni 70 negli USA si parla per la prima volta di Risk Management Anni 80 incremento delle denunce, il Risk Management diventa funzione delle organizzazioni sanitarie
8 In italia l attenzione sul tema del rischio clinico è conseguenza, da una parte degli studi americani che negli ultimi 20 anni hanno messo in luce il problema della sicurezza in sanità, dall altra delle sempre maggiori aspettative dell utenza, nonché della volontà di voler garantire livelli di cura elevati e sicuri.
9 Oggi la gestione del rischio clinico fa parte della Clinical Governance e del sistema Qualità
10 La Clinical Governance è una modalità di gestione dei servizi sanitari che attribuisce alla direzione generale anche la qualità clinica, senza interferire sull autonomia professionale del singolo operatore, ma orientandolo e sostenendolo affinchè operi utilizzando metodi e strumenti di valutazione e miglioramento della qualità professionale.
11 Il Governo Clinico ha il compito di valorizzare cultura, formazione e aggiornamento continuo, buona pratica professionale basata sull evidenza scientifica, prevenzione e gestione e del rischio, audit clinico.
12 Classificazione dell errore in medicina Errori dovuti a fattori umani Latent failure: sono condizioni presenti all interno dell organizzazione aziendale che prese singolarmente non provocano errori, ma unite ad altri fattori o situazioni possono provocarli. Sono imputabili all organizzazione aziendale in cui si collocano le azioni umane (carichi di lavoro pesanti, conoscenze o esperienze inadeguate, ambiente stressante, cambiamenti organizzativi rapidi, sistemi di comunicazione inadeguati.)
13 Classificazione dell errore in medicina Errori dovuti a fattori umani Active failure: sono errori conseguenti ad atti od omissioni da parte di chi opera direttamente sul paziente (distrazioni, fallimenti cognitivi, ignoranza, lapsus, deviazioni intenzionali da protocolli.)
14 Classificazione dell errore in medicina Lo studio dell errore di progettazione dell azione, in cui le azioni vengono eseguite secondo un piano che può risultare inadeguato per il raggiungimento dello scopo desiderato, ha evidenziato tre tipi di errore: skill-based, rule-based e knowledge-based.
15 Classificazione dell errore in medicina Slips (lapses) skill-based sono attribuiti a malfunzionamenti di controllo e possono essere dovuti a inattenzione o a iperattenzione. Mistakes rule-based sono causati da applicazione sbagliata di una buona regola (sbagliata ad esempio per il contesto specifico), o da applicazione di regole sbagliate. Mistakes knowledge-based sono attribuiti a conoscenze inaproppiate del solutore del problema.
16 La teoria degli errori latenti di Reason Gli incidenti sono la punta di un iceberg, per ogni incidente che ha avuto luogo ce ne sono molti altri che non sono avvenuti, perché un controllo, l applicazione di un protocollo o lo stesso operatore hanno impedito che accadessero (near miss events). Il verificarsi di un incidente è il frutto di un concatenarsi di eventi che hanno superato tutte le difese che erano state messe in atto (modello del formaggio svizzero).
17 Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000
18 Evento avverso Si Incidente avverso qualsiasi evento o circostanza che potrebbe avere o ha condotto ad un imprevisto danno L incidente ha provocato danno? No Near miss
19 La metodologia con cui approcciare all errore si può avvalere di due tipologie di analisi una di tipo proattivo e una di tipo reattivo.
20 L analisi proattiva mira all individuazione e alla eliminazione delle criticità del sistema prima che l errore si verifichi ed è basata sull analisi dei processi che costituiscono l attività, ne individuano i punti critici con lo scopo di progettare sistemi sicuri.
21 L analisi reattiva, invece, prevede uno studio a posteriori dell incidente ed ha lo scopo di individuarne le cause. L analisi dell incidente va quindi condotta a ritroso rispetto a quando l incidente è avvenuto, per ricostruire, a partire dall errore, i fattori di rischio sul posto di lavoro e il cui risultato finale abbia lo scopo di individuare le cause profonde, organizzative che lo hanno provocato.
22 Distribuzione degli errori in ambito ospedaliero Sale operatorie 32% Reparti di degenza 26% Pronto soccorso 22% Ambulatori 18% Altro 2% Fonte: Toscana Medica, gennaio 2002
23 In un protocollo sperimentale di monitoraggio di eventi sentinella avviato nel 2005 dal Ministero della Salute, pubblicato nell aprile 2007, si è evidenziata l alta criticità del pronto soccorso in relazione agli eventi sentinella segnalati.
24 Distribuzione luoghi dove si sono verificati gli eventi sentinella Luoghi % Stanza degenza 37 Sala operatoria 24 Sala parto 14 Pronto Soccorso 10 Extraospedaliero 4 Terapia Intensiva 2 Sala gessi 2 Terapia Intensiva neonatale 2 Vani accessori 2 Ambulatori 1 Sala dialisi 1 Sala endoscopia 1 Sala radiologia 1 Day hospital 1 Fonte Protocollo sperimentale di Monitoraggio Eventi Sentinella Ministero della Salute, aprile 2007
25 Distribuzione di frequenza degli eventi sentinella segnalati per Unità Operative Unità Operative % Chirurgia 23 Ginecologia e ostetricia 17 Medicina 13 Pronto Soccorso 12 Ortopedia 11 Neurologia 3 Diagnostica per immagini 2 Riabilitazione 2 Psichiatria 2 Pneumologia 2 Neonatologia 2 Nefrologia 2 Ematologia 2 Cardiologia 2 Cardiochirurgia 2 Anestesia e rianimazione 2 Urologia 1 ORL 1 Geriatria 1 Chirurgia plastica 1 Fonte Protocollo sperimentale di Monitoraggio Eventi Sentinella Ministero della Salute, aprile 2007
26 Fasi del percorso del paziente nel pronto soccorso Accoglienza e triage con relativa attesa Visita medica Servizi diagnostici Osservazione breve Esito (ricovero o dimissione)
27 Fattori di rischio nella fase di accoglienza e triage con relativa attesa Tempi lunghi di attesa, elevato flusso di pazienti Mancato rilevamento parametri vitali Anamnesi e raccolta segni e sintomi frettolosa e superficiale Mancata formazione, mancato utilizzo di linee guida per l attribuzione codice colore Mancata rivalutazione del paziente in attesa
28 Potenziale errore nella fase di accoglienza e triage con relativa attesa Mancata tempestività nell approccio al paziente critico Errata attribuzione codice colore (sovrastima, sottostima) Mancata identificazione peggioramento delle condizioni cliniche del paziente in attesa
29 Azioni correttive nella fase di accoglienza triage e relativa attesa Se vi è affluenza di più di tre codici gialli contemporaneamente accesso immediato di almeno uno Formazione, frequente revisione linee guida e protocolli Verifica delle presenza nelle schede triage dei parametri vitali Presenza di una figura di supporto (OSS) che affianchi l infermiere di triage
30 Non è lecito il triage out in quanto non è prevista come attribuzione infermieristica la dimissione del paziente, tantomeno il rifiuto di cure o visita medica. Art 328 c.p. Rifiuto Atti d Ufficio
31 Nella nostra realtà l approccio della gestione del rischio clinico è anche di tipo reattivo, secondo una metodologia di incident reporting approvata e utilizzata a livello internazionale: Identificazione scheda di segnalazione eventi avversi Valutazione raccolta-elaborazione dei dati, mappa dei rischi, analisi cause Trattamento proposta soluzioni Monitoraggio verifica cartelle
32 La scheda di rilevamento è cartacea anonima, raccolta in contenitore chiuso, l analisi è periodica, confidenziale (piccolo gruppo un medico, un infermiere, un OSS), non vi è critica né provvedimento disciplinare.
33 SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE REGIONE BASILICATA azienda sanitaria locale matera P.O. MADONNA DELLE GRAZIE - MATERA DIPARTIMENTO EMERGENZA ACCETTAZIONE SCHEDA SEGNALAZIONE EVENTI N Verb Iniziali paz coinvolto Breve descrizione evento.. Data Giorno festivo Mattina Cambio turno Giorno feriale Pomeriggio (6:30-7:30, 13:30-14:30, 20:30-21:30) Notte Chi segnala Modalità di rilevazione Luogo evento Medico Coinvolgimento diretto Triage OBI Infermiere Osservazione Attesa Trasporto OSS Visita Diagnostica (consulenze, radiologia, ecc) Ambito Operatore coinvolto Diagnosi Medico Terapia Infermiere Trasporto OSS Altro. Altro.. Fattori contribuenti Umani Organizzativi Correlati al paziente Stanchezza Comunicazione Scarsamente orientato Stress Carichi di lavoro Barriere linguistiche Formazione insufficiente Ruoli/responsabilità non chiari Età Distrazione Mancanza di procedure Altro Altro... Altro.. Conseguenze dell evento Nessuna Minima Media(errore che potrebbe avere conseguenze temporanee sul pz o prolungamento della degenza) Grave (errore che può provocare un danno permanente o compromettere seriamente la salute) Eventuali azioni correttive...
34 In 19 mesi di studio (marzo 2006-novembre 2007) abbiamo raccolto 34 segnalazioni tramite le quali è stato possibile evidenziare la distribuzione degli eventi segnalati in base alle fasi del percorso del paziente in pronto soccorso.
35 distribuzione eventi avversi 20% 38% obi visita medica 11% triage 31% consulenze specialistiche
36 Il coinvolgimento di tutti gli operatori consente una migliore sensibilizzazione alla prevenzione dell errore e un miglioramento della qualità delle cure. L esplicitazione di un eventuale errore va considerata come un opportunità per migliorare. Non è più bravo chi non sbaglia, ma chi sbaglia meno.
37 Non è possibile pensare di risolvere un problema, affrontandolo con gli stessi schemi mentali che lo hanno generato Albert Eistein GRAZIE PER L ATTENZIONE
Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi
Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008
DettagliLA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE
S.I.M.G. LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE Strumenti e metodi di identificazione ed analisi di eventi avversi. L approccio reattivo e proattivo Damiano Parretti Arezzo 26 febbraio
DettagliProcedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella
Pagina di 1/5 ORIGINALE N CONSEGNATO A 1. Scopo...2 2. Campo di applicazione...2 3. Diagramma di flusso...2 4. Responsabilità...2 5. Descrizione delle attività...2 5.1. Definizione di Evento Sentinella...2
DettagliIl sistema di gestione del rischio clinico
Il sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione dei rischi Riprogettazione organizzativa Valutazione e feedback Analisi dei rischi Audit M&M review RCA Identificazione dei rischi Incident reporting
DettagliL infermiere e le responsabilità nel TRIAGE. Daniela Musca
L infermiere e le responsabilità nel TRIAGE Daniela Musca Infermiere di triage... Nasce nel 1996 in seguito alla pubblicazione delle linee guida sul sistema di emergenza urgenza sanitaria emanate dal Ministero
DettagliAZIENDA USL ROMA H Borgo Garibaldi,12 00041 Albano Laziale (Roma) Tel. 06 93.27.1 Fax 06 93.27.38.66
AZIENDA USL ROMA H Borgo Garibaldi,12 00041 Albano Laziale (Roma) Tel. 06 93.27.1 Fax 06 93.27.38.66 UO RISK MANAGEMENT PROCEDURA PER LA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE NEI PRESIDI OSPEDALIERI DELLA
DettagliLa gestione del rischio nell Azienda Usl di Modena. Francesca Novaco
La gestione del rischio nell Azienda Usl di Modena Francesca Novaco I principi Attenzione alla sicurezza del paziente Il governo clinico La concezione organizzativa dell errore Le linee di azione 1. Il
DettagliAllegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI
Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI In base alla delibera della Giunta Regionale N 225 del 3/4/2006, la direzione sanitaria
DettagliCorso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio clinico e accreditamento Dott. Dario Seghezzi
RISK MANAGEMENT IN OSPEDALE Corso Qualità, Risk Management. Sistema qualità, rischio 1 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale 2 La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale
DettagliProposta di implementaziome del sistema qualità in cardiologia. Dott. A. Gandolfo
Proposta di implementaziome del sistema qualità in cardiologia Dott. A. Gandolfo Sistema Qualità Il Sistema Qualità è un sistema di gestione che ha lo scopo di tenere sotto controllo i processi di una
DettagliL ERRORE NELLA PRATICA CLINICA
L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA - tassonomia e classificazione degli errori - errori e clima organizzativo Dott. a Patrizia Bevilacqua IPASVI Brescia, Ottobre/Novembre 2010 Quali sono gli attori coinvolti?
DettagliReparto: Pronto Soccorso. Sede: Melzo. Piano: Terra. Responsabile: Dott. Giuseppe Ripoli. Email: giuseppe.ripoli@aomelegnano.it.
Reparto: Pronto Soccorso Sede: Melzo Piano: Terra Responsabile: Dott. Giuseppe Ripoli Email: giuseppe.ripoli@aomelegnano.it Medici: A rotazione dai reparti di Chirurgia, Medicina, Ostetricia e Pediatria
DettagliGruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management )
Pagina 1 di 16 Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) PROCEDURA REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Nome Data Funzione Nome Data Funzione Nome 11/2/13 Responsabile Risk
DettagliLa gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA
La gestione del Rischio Clinico in Valle d Aosta: consolidamento del metodo FMEA Vuillermin Giuliana Berti Pierluigi Ippolito Rita Azienda USL Regione Valle d Aosta Analisi del contesto L Azienda USL della
DettagliISTITUTO GIANNINA GASLINI DEA - PRONTO SOCCORSO
ISTITUTO GIANNINA GASLINI DEA - PRONTO SOCCORSO DIRETTORE Prof. Pasquale Di Pietro Ospedale Accreditato Joint Commission International PREMESSA I dati nazionali e internazionali disponibili dimostrano
DettagliQUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI
QUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI L ACCREDITAMENTO INTERNAZIONALE ALL ECCELLENZA Fondazione Poliambulanza ha ricevuto nel dicembre 2013 l accreditamento internazionale all eccellenza da parte di
DettagliASL CASERTA OSPEDALE DI COMUNITA. Guida ai Servizi SETTEMBRE 2015
Regione Campania ASL CASERTA OSPEDALE DI COMUNITA di TEANO Guida ai Servizi SETTEMBRE 2015 GUIDA AI SERVIZI OSPEDALE DI COMUNITÀ DI TEANO (OdC) Premessa L Ospedale di Comunità di Teano è una struttura
DettagliEsercitazione di gruppo
12 Maggio 2008 FMEA FMECA: dalla teoria alla pratica Esercitazione di gruppo PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a termine (38-40 settimana). ATTIVITA INIZIO: arrivo della donna in Pronto
DettagliAZIENDA OSPEDALIERA PUGLIESE CIACCIO U.O.S. RELAZIONI CON IL PUBBLICO Via V. Cortese n.10 88100 Catanzaro
F REGIONE CALABRIA AZIENDA OSPEDALIERA PUGLIESE CIACCIO U.O.S. RELAZIONI CON IL PUBBLICO Via V. Cortese n.10 88100 Catanzaro Prot.n.113 del 21-06-2013 Direttore sanitario UOC Programmazione e controllo
DettagliAllegato 1. Regione Abruzzo. Programma Operativo 2010
Allegato 1 Regione Abruzzo Programma Operativo 2010 Intervento 6: Razionalizzazione della rete di assistenza ospedaliera Azione 3: Razionalizzazione delle Unità Operative Complesse Determinazione delle
DettagliMODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO.
ALLEGATO A MODELLO ORGANIZZATIVO REGIONALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO. il sistema organizzativo che governa le modalità di erogazione delle cure non è ancora rivolto al controllo in modo sistemico
DettagliPercorso di gestione del rischio clinico Allertamento, segnalazione, analisi e controllo degli incidenti
Allegato A Percorso di gestione del rischio clinico Allertamento,, analisi e controllo degli incidenti Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà Diagramma di flusso percorso di
DettagliUniversità Politecnica delle Marche CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Polo didattico di Pesaro. a.a. 2014-2015
Università Politecnica delle Marche CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Polo didattico di Pesaro a.a. 2014-2015 Coordinatore Tirocinio. Dott.ssa Milena Nicolino Tel. 0721.366327 0721365311 e-mail: milena.nicolino@ospedalimarchenord.it
DettagliProgetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa
Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa L ULSS 3 ha sviluppato, a partire dal 2009, un modello organizzativo finalizzato a migliorare la sicurezza del paziente; il punto di partenza
DettagliDott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini
Incident Reporting e audit Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini La gestione del rischio clinico è un processo sistematico di valutazione di rischi attuali e potenziali.
DettagliSTRUMENTI PER L ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE FMEA PORTOGRUARO 12 OTTOBRE 2011
STRUMENTI PER L ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE FMEA PORTOGRUARO 12 OTTOBRE 2011 La maggior parte degli incidenti in organizzazioni complesse è generato dall interazione fra le diverse componenti
DettagliDIPARTIMENTO AREA MEDICA UNITA OPERATIVA
DIPARTIMENTO AREA MEDICA A OPERATIVA di PRONTO SOCCORSO DIRETTORE Dr. Antonello Strada DIRIGENTI MEDICI Dr. Vittorio Berruti Dr. Dante Clerici IPAS* Osservazione Breve Intensiva Dr.ssa Francesca Gelli
DettagliSEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING
PROCEDURA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS GESTIONE RISCHIO CLINICO SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING REVISIONE DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 0 GENNAIO
DettagliLINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE Le presenti linee di indirizzo regionali per la gestione del rischio clinico nelle Aziende Ospedaliere e nelle Aziende Unità
DettagliL INFERMIERE DI TRIAGE FUNZIONI- REQUISITI- FORMAZIONE..a cura di Giuseppe Lolaico. Matera 15 giugno 2010
L INFERMIERE DI TRIAGE FUNZIONI- REQUISITI- FORMAZIONE..a cura di Giuseppe Lolaico Matera 15 giugno 2010 Linee guida 1/1996 (G.U. 17 maggio 1996) Linee Guida Per Il Sistema Di Emergenza Urgenza In Applicazione
DettagliPIANO DEI CENTRI DI COSTO
REGIONE CALABRIA AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI VIBO VALENTIA Via Dante Alighieri 89900 Vibo Valentia Partita IVA n 02866420793 Allegato A alla delibera n. 109/CS del 8.2.2012 PIANO DEI CENTRI DI COSTO
DettagliSETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE. Pietro Ragni. Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia
SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE Pietro Ragni Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia Libera traduzione da National Patient Safety Agency (NPSA),
DettagliTRASFERIMENTI INTEROSPEDALIERI
TRASFERIMENTI INTEROSPEDALIERI L attuale organizzazione del Sistema 1-1-8 della Regione Toscana ha evidenziato, fra l altro, una rilevante criticità in merito alla problematica riguardante i Trasporti
DettagliAutorizzazione all esercizio di attività sanitarie in Emilia Romagna
Autorizzazione all esercizio di attività sanitarie in Emilia Romagna Normativa di riferimento Art. 43 della legge n. 833 del 23.12.78 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale; D. Lgs 502/92 e successive
DettagliLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato LA HARVARD MEDICAL PRACTICE, ATTRAVERSO LA REVISIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, HA STIMATO LA PERCENTUALE DI ERRORE NELL ORDINE DEL 3,7% DEI RICOVERI
DettagliDott. Ing. Luca Armisi Consulente in ingegneria clinica OBIETTIVI SOMMARIO La gestione del rischio clinico Teoria degli errori applicata alla sanità Processi di gestione del rischio clinico Il Sistema
DettagliSviluppo del Sistema Cure Intermedie al fine dell utilizzo corretto delle risorse ex DGR 1235/2012
Pagina 1 di 6 Sviluppo del Sistema Cure Intermedie al fine dell utilizzo corretto delle risorse ex DGR 1235/2012 Il presente documento è inteso a suggerire una allocazione ottimale dei pazienti che non
DettagliQuestionario per indagine nazionale conoscitiva data di avvio: marzo 2015
IL DOVERE E IL DIRITTO DI DARE VOCE E CURA AL DOLORE DELLA PERSONA NON IN GRADO DI RIFERIRLO Questionario per indagine nazionale conoscitiva data di avvio: marzo 2015 Il dolore è il più soggettivo tra
DettagliSEGNALAZIONE EVENTI SENTINELLA (ALIMENTAZIONE FLUSSO SIMES) UU.OO. AZIENDALI. A cura di: Responsabile Funzione Aziendale Gestione Rischio Clinico
PRO 2 del 3 3 211 1 di 6 A cura di: Dott. Tommaso Mannone Responsabile Funzione Aziendale Gestione Rischio Clinico INTRODUZIONE Gli eventi avversi sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale
DettagliURGENZA-EMERGENZA. Clinical Competence
PREMESSA L accreditamento delle nuove Strutture Sanitarie destinate all attività di: Pronto Soccorso, Osservazione Breve Intensiva, Terapia Semintensiva Terapia Intensiva e Rianimazione prevede il mantenimento
DettagliPERICOLO o FATTORE DI RISCHIO
CONCETTI E DEFINIZIONI PERICOLO o FATTORE DI RISCHIO Proprietà o qualità intrinseca di un determinato fattore avente il potenziale di causare danni (TU) Ambiente Materiali Attrezzature Impianti Metodo
DettagliAllegato A. Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Percorso di gestione del rischio clinico all interno dei servizi sanitari delle carceri toscane Allertamento,, analisi e controllo degli incidenti Allegato A Direzione Generale Diritti di Cittadinanza
DettagliP001/S501. DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management DOCUMENTO DI PROPRIETA DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI LECCO
DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management SISTEMA INCIDENT REPORT ING P001/S501 rev data note 0 01/12/12 Prima emissione 1 11/9/2015 Adeguamento a format aziendale REDAZIONE VERIFICA
DettagliIl Sistema Qualità nei servizi di salute mentale. Il caso P.A.M.A.P.I.
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SIENA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA MASTER UNIVERSITARIO DI I LIVELLO IN FUNZIONI DI COORDINAMENTO NELLE PROFESSIONI SANITARIE Il Sistema Qualità nei servizi di salute mentale.
DettagliProgetto per la Gestione del Rischio Clinico Azienda ASL 3 Nuoro 2007-2008
Progetto per la Gestione del Rischio Clinico Azienda ASL 3 Nuoro 2007-2008 Gennaio 2007 Pagina 1 di 7 RESPONSABILE SCIENTIFICO Dottor Antonio Maria Pinna Clinical Risk Manager ASL 3 Nuoro COORDINATORE
DettagliLegenda centri di responsabilità: CdR centri di costo: cdc centri di rilevazione per l'acquisto di prestazioni finali da terzi soggetti erogatori: cda
REGIONE CALABRIA AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI VIBO VALENTIA Via Dante Alighieri 89900 Vibo Partita IVA no 0286642079 PIANO AZIENDALE DEI CENTRI DI RILEVAZIONE (allegato delibera n. del ) Legenda centri
DettagliL Oss nell. L infermiere e le figure di supporto: il processo di attribuzione Esperienze a confronto. Sede di Fermo
L infermiere e le figure di supporto: il processo di attribuzione Esperienze a confronto L Oss nell Sede di Fermo Antonino Longobardi Mariangela Cococcioni FERMO 20 GIUGNO 2012 L evoluzione del numero
DettagliIncident Reporting e specificitàdel Dipartimento di Diagnostica per Immagini: Esperienze Regionali e Linee di Sviluppo
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Ravenna DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Incident Reporting e specificitàdel Dipartimento
DettagliSistemi di verifica e valutazione per la sostenibilità
relatore: Mario Calci Coordinatore Gruppo Regionale Triage FVG Sistemi di verifica e valutazione per la sostenibilità In psicologia la capacità di un individuo di affrontare e superare un evento traumatico
DettagliProgetto QPCO: Qualità Percepita della Cura in Ospedale
Progetto QPCO: Qualità Percepita della Cura in Ospedale Indagine di soddisfazione rivolta agli utenti dei servizi di degenza INTRODUZIONE L applicazione di strumenti per la rilevazione della soddisfazione
DettagliDott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma
Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma DEA sistema ad alto rischio 1 Elevatissimo numero di transazioni (relazionali,
DettagliProgetto di prevenzione e gestione del Rischio Clinico ASL Roma B. Dott. Egidio Sesti
Progetto di prevenzione e gestione del Rischio Clinico ASL Roma B Dott. Egidio Sesti Obiettivo generale Strutturazione di flussi informativi atti alla promozione della qualità dei processi organizzativi
DettagliRisk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE. AO Legnano - 14 aprile 2005. Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager
Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE AO Legnano - 14 aprile 2005 Introduzione: Willis Uno dei primi tre gruppi di Brokeraggio Assicurativo e Risk Management a livello mondiale. La migliore performance
DettagliLinee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella
Allegato 1 Linea di indirizzo 1/2010 Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella 1. Scopo Lo scopo di questa procedura è definire le responsabilità e le modalità di gestione
DettagliObiettivo formativo: Principi, procedure e strumenti per il governo clinico delle attività sanitarie
Mostra Dettagli Obiettivo formativo: Principi, procedure e strumenti per il governo clinico delle attività sanitarie Il sistema sanitario è un sistema complesso in cui interagiscono molteplici fattori
DettagliSIMES. Sistema Informativo Monitoraggio Errori in Sanità. Potenza 22 aprile 2009
SIMES Sistema Informativo Monitoraggio Errori in Sanità Potenza 22 aprile 2009 Dott.ssa Maria Pia Randazzo Direzione Generale Sistema Informativo Ufficio NSIS Simes - obiettivi Monitoraggio Imparare dall
DettagliL appropriatezza in Endoscopia Digestiva. Appropriatezza e rischio clinico in endoscopia digestiva
L appropriatezza in Endoscopia Digestiva Appropriatezza e rischio clinico in endoscopia digestiva Dott. ITALO STROPPA Responsabile della UnitàOperativa Dipartimentale di Endoscopia Digestiva Operativa
DettagliVia Messina 829 95126 Catania
REGIONE SICILIANA Azienda Ospedaliera Cannizzaro di Riferimento Regionale di III Livello per l Emergenza Ufficio Relazioni con il Pubblico - e di Pubblica Tutela dell Utente e-mail:urp@ospedale-cannizzaro.it
DettagliDIREZIONE GENERALE SICUREZZA DEI LAVORATORI E DEGLI AMBIENTI DILAVORO CONTROLLO DIGESTIONE
Organigramma DIREZIONE GENERALE SICUREZZA DEI LAVORATORI E DEGLI AMBIENTI DILAVORO CONTROLLO DIGESTIONE AREA DI SUPPORTO DIREZIONALE PER L ORGANIZZAZIONE E LO SVILUPPO (ASDOS) INGEGNERIA CLINICA DIREZIONE
DettagliAzienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA MASTER DI I LIVELLO
Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA GESIRAD MASTER DI I LIVELLO Scienze tecniche applicate alla gestione dei servizi informativi in diagnostica per immagini dott.ssa
DettagliLa gestione del rischio: le cadute in ospedale
CORSO DI FORMAZIONE PER INFERMIERI e OSTETRICHE La gestione del rischio: le cadute in ospedale Dott. Enrico Malinverno Resp. Qualità & Sviluppo SITRA Servizio Qualità Aziendale A.O. Ospedale di Circolo
DettagliIl Progetto di sviluppo del Sistema di Gestione per la
Il Progetto di sviluppo del Sistema di Gestione per la Qualità dell ASL 2 Savonese Presentazione Convegno Regionale 30 marzo 2006 Gli strumenti del governo clinico: l auditl clinico, il risk management,
DettagliStandard generali della qualità dei servizi. Attività assistenziale
Standard generali della qualità dei servizi Attività assistenziale Fattori di Qualità Elementi misurabili Specificità Indicatore Valore Atteso Fonte Adeguatezza della segnaletica /no Accessibilità fisica,
DettagliGESTIONE DEL RISCHIO, QUALE L APPROCCIO ASSISTENZIALE
Direzione del Servizio Infermieristico e Tecnico GESTIONE DEL RISCHIO, QUALE L APPROCCIO ASSISTENZIALE Annita Caminati e Roberta Mazzoni RISK MANAGEMENT Insieme di attività coordinate per gestire un organizzazione
DettagliPROGETTO GIPSE. Presentazione e Piano Esecutivo
PROGETTO GIPSE Presentazione e Piano Esecutivo Prima emissione: Aprile 1999 I N D I C E 1. PRESENTAZIONE GENERALE DEL PROGETTO GIPSE...2 1.1 Obiettivi... 2 1.2 Partner... 2 1.3 Il ruolo dei partner...
DettagliUniversità degli Studi di Pavia Scuola di specializzazione in Igiene e medicina preventiva Direttore: chiar.mo prof. Gabriele Pelissero
Università degli Studi di Pavia Scuola di specializzazione in Igiene e medicina preventiva Direttore: chiar.mo prof. Gabriele Pelissero Gestione del rischio clinico: Progettazione ed implementazione di
DettagliGovernance e Risk Management in Sanità Il punto di vista del Direttore Generale
AZIENDA OSPEDALIERA CTO/MARIA ADELAIDE TORINO Governance e Risk Management in Sanità Il punto di vista del Direttore Generale Alberto Andrion Management in Anatomia Patologica: Quale rischio? Roma 22 24
DettagliIL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING
SERVIZIO: PRODUZIONE, QUALITA, RISK MANAGEMENT -AOU DI SASSARI- IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING E ormai consapevolezza diffusa che per governare l alta complessità delle Aziende Sanitarie e le attività
DettagliOBIETTIVI 2014 DELLE AZIENDE SANITARIE DELLA REGIONE BASILICATA. AO San Carlo
OBIETTIVI 2014 DELLE AZIENDE SANITARIE DELLA REGIONE BASILICATA AO San Carlo 2014 SOMMARIO PREMESSA E LOGICHE DEL SISTEMA DI VALUTAZIONE 2014... 3 AREA N. 1... 6 OBIETTIVO 1.1: APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA...
DettagliSchema di riferimento per la dotazione di personale minimo per le attività ospedaliere e le case di cura
Allegato 3 requisiti organizzativi di personale minimi per le attività ospedaliere Schema di riferimento per la dotazione di personale minimo per le attività ospedaliere e le case di cura 1 Gli schemi
DettagliPROTOCOLLO D INTESA PER L INSERIMENTO DEI PAZIENTI PSICHIATRICI NELLE RSA e NEI CDI
PROTOCOLLO D INTESA PER L INSERIMENTO DEI PAZIENTI PSICHIATRICI NELLE RSA e NEI CDI Indice : 1. Scopo del protocollo 2. Invio 3. Verifiche 2.1 tipologia dell utenza 2.2 procedura segnalazione 2.3 procedura
DettagliLa Tecnologia in Sala Operatoria: dalla fase di progettazione agli aspetti gestionali
INGEGNERIA G BIOMEDICA Seminario di Ingegneria Clinica 2013 La Tecnologia in Sala Operatoria: dalla fase di progettazione agli aspetti gestionali Con il Patrocinio di Cagliari, Facoltà di Ingegneria Aula
DettagliUNITA OPERATIVA DI PRONTO SOCCORSO PROCEDURA N. 27 FONTE: DOTT. CASAGRANDE TRASPORTO SANITARIO SECONDARIO TRASPORTI SANITARI
UNITA OPERATIVA DI PRONTO SOCCORSO PROCEDURA N. 27 FONTE: DOTT. CASAGRANDE TRASPORTO SANITARIO SECONDARIO TRASPORTI SANITARI TRASPORTO SANITARIO Trasporto primario: trasferimento di un paziente dal luogo
DettagliCentro Regionale Trapianti
PROTOCOLLO DI SEGNALAZIONE DI EVENTI AVVERSI Processo di donazione-trapianto (Incident reporting) Redazione AUTORIZZAZIONI Redazione / Aggiornamento Verifica Approvazione 20/07/10 Il Coordinatore del Centro
DettagliLista Eventi Sentinella - Ministero della Salute
Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro
DettagliPROCEDURE - GENERALITA
PROCEDURE - GENERALITA Le PROCEDURE sono regole scritte, utili strumenti di buona qualità organizzativa, con le quali lo svolgimento delle attività viene reso il più possibile oggettivo, sistematico, verificabile,
DettagliIl ruolo delle Aziende ULSS nel garantire prestazioni, sviluppare innovazione, promuovere buone prassi
Il ruolo delle Aziende ULSS nel garantire prestazioni, sviluppare innovazione, promuovere buone prassi Dott. Fortunato Rao, Direttore Generale Azienda ULSS 16, Regione del Veneto DECRETO LEGISLATIVO 6
DettagliM. Schiavoni, Infermiera neolaureata in Scienze Inf.che ed Ostetriche
Codice colore in Pronto Soccorso: Valutazione della corretta attribuzione da parte dell infermiere di triage M. Schiavoni, Infermiera neolaureata in Scienze Inf.che ed Ostetriche T. Campanelli, Coordinatore
DettagliPercorso assistenziale integrato per il paziente fumatore nell Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Firenze
Percorso assistenziale integrato per il paziente fumatore nell Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Firenze S. Nutini, S. Checcacci, R. Abbate, A. Corrado, A. Morettini, C. Nozzoli, C. Neri Azienda
DettagliTariffari e politiche di rimborsi regionali
L attività di day surgery nella Regione Lombardia è praticata sin dagli anni 70 in diverse strutture ospedaliere della Regione; dove venivano trattate in day hospital alcune patologie ortopediche pediatriche
DettagliLINEE GUIDA PER IL POTENZIAMENTO DELL'ASSISTENZA AI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Delibera di Giunta - N.ro 2004/1016 - approvato il 31/5/2004 Oggetto: LINEE GUIDA PER IL POTENZIAMENTO DELL'ASSISTENZA AI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Prot. n. (SAM/03/27628) LA GIUNTA DELLA REGIONE
DettagliPROCEDURA AZIENDALE REV. 0 Pag. 1 / 8. Rev. Data Causale Approvazione 0 Agosto 2011 Prima emissione Comitato per il Rischio
PROCEDURA AZIENDALE REV. 0 Pag. 1 / 8 Stato delle Modifiche Rev. Data Causale Approvazione 0 Agosto 2011 Prima emissione Comitato per il Rischio 1 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Lo scopo della presente
DettagliPIANO LOCALE DELL AZIENDA U.S.L RIETI PROGRAMMA AUDIT CIVICO 2013-14
REGIONE LAZIO AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE RIETI Via del Terminillo, 42 02100 RIETI Tel. 0746 2781 Codice Fiscale e Partita IVA 00821180577 PIANO LOCALE DELL AZIENDA U.S.L RIETI PROGRAMMA AUDIT CIVICO
DettagliLa cosulenza infermieristica del paziente diabetico in ospedale
La cosulenza infermieristica del paziente diabetico in ospedale MARCO GANASSI AZIENDA OSP.REGGIO EMILIA ANIMO - BOLOGNA 17MAGGIO 2010 1 CONTESTO ASSISTENZIALE Si possono individuare 3 attori: UTENTE PROFESSIONISTA
DettagliSIMT-POS 043 GESTIONE DELLE NON CONFORMITA ED AZIONI CORRETTIVE
1 Prima Stesura Data:15-02-2014 Redattori: Gasbarri - Rizzo SIMT-POS 043 GESTIONE DELLE NON CONFORMITA ED AZIONI CORRETTIVE Indice 1 SCOPO... 2 2 CAMPO D APPLICAZIONE... 2 3 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO...
DettagliA.O. MELLINO MELLINI CHIARI (BS) GESTIONE DELLE RISORSE 1. MESSA A DISPOSIZIONE DELLE RISORSE...2 2. RISORSE UMANE...2 3. INFRASTRUTTURE...
Pagina 1 di 6 INDICE 1. MESSA A DISPOSIZIONE DELLE RISORSE...2 2. RISORSE UMANE...2 2.1. GENERALITÀ... 2 2.2. COMPETENZA, CONSAPEVOLEZZA E ADDESTRAMENTO... 2 3. INFRASTRUTTURE...3 4. AMBIENTE DI LAVORO...6
DettagliSICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL
SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Dr. Filippo Bauleo Responsabile Unità Gestione Rischio Clinico ASL2 Umbria Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico
DettagliRegione Marche. Linee di intervento PSR: 7.1 Rete ospedaliera
Regione Marche Linee di intervento PSR: 7.1 Rete ospedaliera 1 Analisi della realtà regionale, per sistemi e processi Differenziali nel consumo di giornate di degenza tra le diverse aree vaste Scambi interni
DettagliUN MODELLO DI FORMAZIONE PER LE CURE PALLIATIVE Apprendimento sul campo e confronto fra professionisti 29 Congresso Nazionale ANIARTI Rimini 10-12 novembre 2010 Catia Franceschini Chiara Pecorini Pier
DettagliIl sistema di Incident reporting
Il sistema di Incident reporting L esperienza della Regione Emilia-Romagna Elementi di scenario Forte interesse della letteratura agli errori in Medicina Attenzione dei mass media agli episodi di malasanità
DettagliUnità Operativa di Chirurgia
Presidio Ospedaliero di Faenza Dipartimento Chirurgico Unità Operativa di Chirurgia Guida ai Servizi Presidio Ospedaliero di Faenza Dipartimento Chirurgico Unità Operativa di Chirurgia Guida ai Servizi
Dettagli3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO)
3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO) Flussi informativi correnti SDO, prestazioni ambulatoriali, movimento degenti, flussi informativi ministeriali, certificati di assistenza al parto, interruzioni
DettagliL ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI ITALIA 10/10/2010 BIOETICHE ENRICO LARGHERO 8 MILIONI RICOVERI/ANNO
L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI BIOETICHE ENRICO LARGHERO ITALIA 8 MILIONI RICOVERI/ANNO 320.000 (4%) danni per errori medici ed eventi avversi 14.000-50.000 decessi 260 milioni
DettagliDIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III
Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III RAZIONALE Scopo di queste Raccomandazioni
DettagliINCIDENTI, EVENTI ACCIDENTALI, NON CONFORMITÀ, AZIONI CORRETTIVE E PREVENTIVE
Azioni correttive e preventive 1 10/01/08 1 9 INCIDENTI, EVENTI ACCIDENTALI, NON CONFORMITÀ, AZIONI CORRETTIVE E PREVENTIVE INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. TERMINOLOGIA ED ABBREVIAZIONI 4.
DettagliPROGETTO GIOBBE. RSA SENZA DOLORE Teatro Casa di Cura Beato Palazzolo - Bergamo 2 APRILE 2014. Dr. Francesco Locati Direttore Sociale ASL
PROGETTO GIOBBE. RSA SENZA DOLORE Teatro Casa di Cura Beato Palazzolo - Bergamo 2 APRILE 2014 Dr. Francesco Locati Direttore Sociale ASL Il dolore Il dolore è una delle principali malattie che si incontrano
DettagliISA 610 e ISA 620 L'utilizzo durante la revisione dei revisori interni e degli esperti. Corso di revisione legale dei conti progredito
ISA 610 e ISA 620 L'utilizzo durante la revisione dei revisori interni e degli esperti. Corso di revisione legale dei conti progredito 1 ISA 610 USING THE WORK OF INTERNAL AUDITORS Questo principio tratta
DettagliOrganizzazione e gestione delle Malattie Rare nella Regione Emilia-Romagna: esperienza e prospettive
Organizzazione e gestione delle Malattie Rare nella Regione Emilia-Romagna: esperienza e prospettive Elisa Rozzi Servizio Presidi Ospedalieri Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Assessorato Politiche
DettagliIII MODULO: TECNOLOGIE E GESTIONE DELLA TOTAL QUALITY
Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini III MODULO: TECNOLOGIE E GESTIONE DELLA TOTAL QUALITY GIULIANO MATTIONI ROMA, 21 GIUGNO 2011 www.ptvonline.it www.ptvonline.it Personale che opera nel Dipartimento
DettagliGli strumenti di gestione del rischio
Gli strumenti di gestione del rischio Patrizio Di Denia Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna patrizio.didenia@ior.it 19 Novembre 2008 Sappiamo che. Gestione del rischio Individuazione del rischio Incident
Dettagli