Per un programma di prevenzione del Diabete Mellito di Tipo 2 Premessa Il Diabete Mellito rappresenta a livello planetario una delle maggiori emergenze sanitarie del nostro tempo. Le persone affette da Diabete in tutto il mondo sono 422 milioni, mentre erano 108 milioni nel 1980 con un incremento di 4 volte che ha fatto salire i costi per questa patologia a 825 miliardi di dollari l anno (Lancet 2016). Con questo ritmo di incremento si prevede che nel 2025 avremo oltre 700 milioni di diabetici. Si configura cioè una vera e propria epidemia a livello globale con costi altissimi per i singoli individui come per gli stati e con la necessità urgente di mettere in campo una efficace politica di prevenzione. In Italia è affetto da Diabete l 8.5% della popolazione adulta, pari a circa 5 milioni di soggetti di cui almeno 1 milione non sanno di esserlo. Trenta anni fa i diabetici nel nostro Paese erano 2 milioni. Queste cifre devono far riflettere perché il Diabete riduce ancora oggi la vita di 5-10 anni ed è una delle cause principali di malattie cardiovascolari, di cecità, di insufficienza renale e di amputazione degli arti. In parallelo, aumenta anche il numero dei prediabetici che, oltre ad un elevato rischio di sviluppare un Diabete clinicamente evidente, hanno anche un alto rischio cardiovascolare. E stato dimostrato che più di un americano adulto su tre è affetto da prediabete e che nove su dieci persone affette da Prediabete ignorano di esserlo. Inoltre, studi dei CDC (Centers for Disease Control) hanno dimostrato che, senza un intervento, uno su tre-sei soggetti prediabetici è destinato a divenire diabetico entro 5 anni. In Inghilterra, dai dati raccolti dalla Health Survey England (HSE) risulta che la prevalenza di Prediabete (valutata su valori di HbA1c compresi fra 5,7 e 6,4% secondo ADA) è salita dall 11,6% nel 2003 al 35,3% nel 2011. Sfortunatamente, tuttavia, la condizione di Prediabete viene di regola ignorata. L elevata incidenza di Diabete e Prediabete non può non incidere pesantemente sui costi sanitari. In Italia i costi diretti sono stati calcolati in 15 miliardi di euro per anno, pari al 13% del Fondo Sanitario Nazionale. A questi vanno aggiunti i costi diretti personali calcolati in 3 miliardi ed i costi indiretti calcolati nella misura di 12 miliardi. Tutto questo a prescindere dai costi morali in termini di ridotta qualità della vita, di invalidità, di inabilità lavorativa e di eccesso di mortalità. Da qui deriva la necessità di una politica di prevenzione del Diabete e, ove questo sia già presente, di prevenzione delle complicanze. Importanti studi internazionali come il Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS) ed il Diabetes Prevention Program (DPP) hanno dimostrato che è possibile prevenire il Diabete nel 58% dei soggetti già portatori di una intolleranza al glucosio
e cioè di Prediabete. Ma si può giungere al 100% se vengono raggiunti tutti gli obiettivi dello studio e cioè una riduzione del peso del 5-10%, almeno 150 min di esercizio fisico la settimana, la riduzione dei grassi della dieta a meno del 30% e dei grassi saturi a meno del 10% e l assunzione di almeno 15 g di fibre. Su questa base sono state organizzate e sono attualmente in corso in alcuni Paesi e, in particolare negli Stati Uniti ed in Gran Bretagna, campagne di screening e di educazione ad un corretto stile di vita volte alla prevenzione del Diabete. Negli Stati Uniti, il National Diabetes Prevention Program agisce con l intermediazione dei CDC (Centers for Disease Control) diffusi sul territorio nazionale. Dai CDC viene inviato ai cittadini, via e-mail o via web, un modulo con una serie di 7 domande dalle quali si desume un punteggio. Un punteggio eguale o superiore a 9 indica un rischio elevato di contrarre il Diabete ed autorizza a rivolgersi al proprio ente assicurativo per la valutazione della glicemia e l inizio di un percorso educativo. In Inghilterra, si raccomanda un approccio in due tempi per identificare le persone a rischio di sviluppare il Diabete: 1) impiego di un punteggio di rischio validato per identificare le persone ad alto rischio di sviluppare il Diabete e 2) l esecuzione di un esame del sangue (glicemia, emoglobina glicata) per valutare con maggiore accuratezza il rischio futuro di Diabete. Nel documento del NHS Diabetes Prevention Programme (NHS DPP) non-diabetic hyperglycemia dell Agosto 2015, si fa riferimento a quattro punteggi di rischio usati in UK: il Cambridge Risk score, il Leicester Risk Assessment score, il Leicester Practice Risk score e il QDiabetes. All accertamento del rischio segue l applicazione di un programma educativo. In Italia una esperienza pilota è stata eseguita dalla Associazione Italiana Lions per il Diabete (AILD ONLUS) con la collaborazione determinante di Federfarma nella Regione Umbria. Obiettivo del presente progetto di ricerca è l applicazione a livello nazionale della stessa metodologia impiegata per lo screening del Diabete inteso come premessa per un successivo passaggio educativo. Progetto nazionale di screening del Diabete L indagine di screening è finalizzata alla prevenzione del Diabete e delle sue complicanze e consiste nella individuazione, nella popolazione generale, dei soggetti con: 1. Diabete non diagnosticato 2. Prediabete (alterata glicemia a digiuno) 3. Rischio elevato di evoluzione verso il Diabete in assenza di iperglicemia Elemento innovativo del progetto è l individuazione, come sede elettiva per la
raccolta dei dati, delle farmacie che, sensibilizzate da Federfarma, avranno dato la loro adesione. La cittadinanza verrà informata dell iniziativa, attraverso la stampa locale, programmi radiofonici e televisivi ed appositi manifesti esposti nelle farmacie, con l invito a sottoporsi, alla valutazione della glicemia e del rischio di evoluzione verso il Diabete. L indagine di screening si compone di due momenti: 1. Dosaggio della glicemia capillare mediante puntura del polpastrello, striscia reattiva e glucometro. La diagnosi di Diabete viene posta con glicemia a digiuno eguale o superiore a126 mg/dl o con glicemia dopo i pasti o in qualunque momento della giornata eguale o superiore a 200 mg/dl. Valori di glicemia compresi fra 100 e 125 definiscono una condizione di alterata glicemia a digiuno o IFG (Prediabete). 2. La valutazione del rischio di Diabete in presenza di valori normali di glicemia viene formulata sulla base del modulo di rischio (Finnish Diabetes Risk Score o Findrisk) proposto da Tuomilheto e validato a livello internazionale 1. Il Findrisk richiede, insieme all età, la valutazione di una serie di parametri antropometrici, quali l indice di massa corporea e la misura della circonferenza alla vita, ed anamnestici, relativi all attività fisica svolta, alle abitudini alimentari con particolare riguardo alla inclusione nella dieta di vegetali e di frutta, alla presenza di ipertensione arteriosa, alla familiarità diabetica e, infine, all eventuale rilievo, anche sporadico, in precedenza, di valori glicemici elevati. Ad ogni risposta corrisponde un punteggio che, sommato, definisce il grado di rischio, da basso a molto elevato, intendendosi per molto elevato una probabilità su due di sviluppare il Diabete entro 10 anni. Per la compilazione del modulo di rischio è stato realizzato e reso disponibile per le farmacie partecipanti al progetto un programma informatico che consente agli operatori sanitari di immettere tutti i dati rilevati in un database comune con il vantaggio della eliminazione della componente cartacea e di una immediata elaborazione dei dati provenienti da più operatori. I risultati dello screening verranno resi noti ai medici curanti, con particolare riguardo ai soggetti riconosciuti affetti da Diabete o da alterata glicemia a digiuno o portatori di un rischio elevato di evoluzione verso il Diabete, per gli opportuni provvedimenti di ordine terapeutico. Al tempo stesso, verrà impostato un percorso educativo con la consegna di materiale illustrativo su di un corretto stile di vita sotto il profilo nutrizionale e motorio.
Appendice Il personale sanitario operante nelle farmacie sarà preventivamente informato sulle finalità del progetto ed addestrato all esecuzione dello screening mediante contatti diretti e con la presentazione di un filmato disponibile in rete sul sito di Federfarma. Particolare attenzione dovrà essere posta nella misura della circonferenza dell addome. La misura deve essere effettuata in corrispondenza della vita che rappresenta la circonferenza minima fra la gabbia toracica e l ombelico. La vita rappresenta la parte più stretta dell addome e si trova poco al di sopra della spina iliaca. Se vi è difficoltà nell individuare i punti di repere, la circonferenza addominale può essere misurata a livello dell ombelico Il soggetto deve essere in piedi, con i muscoli addominali rilassati e con l addome nudo. Il metro deve essere posto orizzontalmente, parallelo al pavimento, evitando di stringerlo troppo o, viceversa, di tenerlo allentato. Valori superiori a 94 cm nell uomo ed a 88 cm nella donna indicano la presenza di obesità viscerale. Il rischio metabolico e cardiovascolare è massimo per valori superiori a 102 cm nell uomo ed a 88 cm nella donna. Questi parametri di riferimento non sono validi per i bambini. 1. Allegato Modulo del rischio di Diabete (Findrisk)
A.I.L.D. Associazione Italiana Lions per il Diabete ONLUS Rilevazione della glicemia e del rischio 1 di Diabete di Tipo 2 Comune di residenza: Peso (Kg) Altezza (cm) Sesso F [] M [] Diagnosi pregressa di Diabete Si [] No [] ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. Età (anni) 2. Indice di massa corporea (BMI=Kg/m 2 ) 3. Circonferenza alla vita (cm) 0 p. <45 anni 0 p. <25 Kg/m 2 0 p. <94 cm (M); <80 cm (F) 2 p. 45-54 anni 1 p. 25-30 Kg/m 2 3 p. 94-102 cm (M); 80-88 cm (F) 3 p. 55-64 anni 2 p. >30 Kg/m 2 4 p. >102 cm (M); >88 cm (F) 4 p. >64 anni 4. Attività fisica? 5. Mangi vegetali, frutta? 6. Assumi farmaci anti-ipertensivi (almeno 30 /dì) regolarmente? 0 p. si 0 p. si, ogni giorno 0 p. no 2 p. no 1 p. non tutti i giorni 2 p. si 7. Hai riscontrato 8. Hai qualche familiare occasionalmente affetto da Diabete di valori elevati di Tipo 1 o 2? glicemia? 0 p. no 0 p. no 5 p. si 3 p. si (nonni, zii,cugini I grado) 5 p. si (genitori, sorelle, fratelli, figli) Punteggio totale e rischio di sviluppare il diabete entro 10 anni Punteggio Rischio <7 Basso (1:100) 7-11 Lievemente elevato (1:25) 12-14 Moderato (1:6) 15-20 Elevato (1:3) >20 Molto elevato (1:2) Rischio di sviluppare il Diabete entro 10 anni: una probabilità su.. 1 Jaana Lindstrom, Jaakko Tuomilehto: The diabetes risk score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003; 26:725-731 Glicemia (mg/dl). Dopo digiuno notturno: Si [] No [] Ore dopo un pasto Diagnosi di Diabete: Glicemia a digiuno 126 mg/dl Glicemia random >200 mg/dl Diagnosi di Prediabete: Glicemia a digiuno: 100-125 mg/dl Normalità: Glicemia a digiuno < 100 mg/dl N.B. Nel sospetto di Diabete o Prediabete rivolgersi al proprio medico per un controllo su sangue venoso.