I traumi cranici rappresentano una delle più importanti cause di morbilità e mortalità in età pediatrica e, nonostante le numerose strategie messe a punto per ridurne l incidenza, essi ancora costituiscono una delle più comuni cause di accesso al Pronto Soccorso. Tra le cause quella certamente più frequente nelle prime età della vita è la caduta, mentre nelle età maggiori più comuni sono gli incidenti della strada nelle loro diverse modalità ( pedoni, ciclisti, motociclisti etc ). Da non dimenticare inoltre come un trauma possa anche essere espressione di maltrattamenti, che spesso risultano essere dei casi sottostimati. Cause di trauma cranico Incidenza Fasce d età interessate Cadute 24% < 4 anni Maltrattamenti 24% < 2 anni Incidenti stradali 35% < 14 anni Attività sportive 21% 10-14 anni Il possibile danno conseguente al trauma risulta in relazione alle cause e alle caratteristiche anatomiche e fisiologiche dei bambini nella loro età evolutiva. Nei primi anni di vita, ad esempio, le grandi dimensioni del capo rispetto all intera massa corporea rendono più probabilmente il verificarsi di un trauma cranico, e la minor resistenza delle ossa craniche condizionano un maggior rischio di fratture da un lato e una maggiore trasmissione delle forze d urto a livello intracranico dall altro. Ciò contribuisce a spiegare come i traumi cranici nel bambino, oltre ad essere in assoluto i più frequenti, sono la causa dell 80% delle morti per trauma. Bisogna sempre ricordare che un trauma che in un adulto può sembrare di poco significato, in un bambino può avere maggiore importanza. Nell 80% dei casi si tratta di un trauma cranico lieve, mentre i traumi gravi, che necessitano di ricovero in terapia intensiva sono il 3% del totale. Un trauma cranico può avere un importanza clinica che va al di là della sintomatologia che inizialmente il bambino può presentare, in quanto solo alcune ore dopo può divenire clinicamente evidente una sindrome da compressione cerebrale, secondaria ad una raccolta di sangue fra gli strati delle meningi (ematoma subdurale). Tale compressione può compromettere fino alla necrosi lo stato del tessuto nervoso sottostante, con conseguenti danni neurologici permanenti. Le lesioni che possono conseguire ad un trauma cranico sono di due ordini: lesioni primarie e lesioni secondarie. Le lesioni primarie sono dovute a danno strutturale o cellulare da impatto (forze di accelerazionedecelerazione-rotazione). Esse rappresentano eventi immediati come un impatto tra il tessuto cerebrale e le protuberanze ossee o la compromissione di strutture vascolari esitanti in quadro di emorragia o il danno assonale diffuso per interessamento della sostanza bianca. Mentre le lesioni secondarie, lontano dall impatto e sempre gravi, sono conseguenti all ipertensione endocranica che le lesioni primarie possono determinare (eventi successivi), fino al danno assonico e all erniazione cerebrale. I meccanismi fisiopatologici che comportano lo sviluppo delle lesioni secondarie sono dovuti al processo di infiammazione (per il rilascio di radicali liberi e fattori chemiotattici) e all alterazione dell autoregolazione del liquido cefalo-rachidiano. Le complicanze di un trauma cranico sono svariate, quelle degne di essere prese in considerazione sono le seguenti: - Ferite lacero-contuse - Fratture (es. frattura ping-pong) - Contusione - Ematoma - Emorragia (intraventricolare o subdurale) - Lesione assonale diffusa 1/5
POCKET MESSAGE PER I GENITORI, FAMILIARI ED EDUCATORI: Nonostante le persone che si prendono cura dei bambini mostrino un eccessiva attenzione nel prevenire eventuali incidenti, l incidenza di tale patologia rimane ancora alta. Inoltre non bisogna né sottovalutare né creare allarmismi inopportuni qualora si verifica un episodio che possa essere considerato come trauma cranico. Talvolta traumi apparentemente modesti possono avere conseguenze più gravi di altri e questo in relazione, ad esempio, alla sede del trauma oppure del tipo di superficie contro cui il bambino picchia la testa. Ricordiamo comunque che più piccolo è il bambino e più questo è a rischio di complicazioni (considerando l anatomia strutturale del cranio). Anche se i bimbi sono spesso imprevedibili e gli ambienti dove viviamo nascondono molte insidie, è importante prendere alcune precauzioni. Alcuni utili consigli sulla prevenzione: 1. Non lasciare da soli i bambini piccoli su fasciatoi, letti, divani, sedie, poltrone 2. Verificare che i lettini siano dotati di spondine anticaduta 3. Non utilizzare il girello 4. Chiudere finestre, porte che danno accesso su balconi o scale 5. Utilizzare protezioni sugli spigoli dei mobili 6. Utilizzare caschi e protezioni per andare in bici o sul ciclomotore 7. Allacciare le cinture al seggiolino per le auto Se il vostro bambino ha subito un trauma alla testa, è utile chiamare il vostro pediatra di famiglia che in base al tipo di caduta, all età del bambino e ai sintomi presenti vi consiglierà il comportamento da tenere. Qualora il vostro bambino presenta sintomi come essere pallido, vomito come fatto occasionale, piangere, sentire dolore, essere sonnolente al momento in cui usualmente va a letto, non bisogna che vi allarmiate o create ansie ingiustificate. È buona norma sempre e nella peggiore ipotesi che in seguito al trauma possa essersi formato un ematoma, osservare attentamente il bambino per 24-48 ore qualunque sia la violenza del trauma cranico subito. Non è necessario evitare che il bimbo si addormenti; tuttavia lo si può svegliare ogni 2 ore per essere sicuri che sia orientato nel tempo e nello spazio ed attento. Quando chiamare d urgenza il Pediatra o il Servizio di emergenza del 118? - presenza di alterazione dello stato di coscienza - comparsa ematoma del cuoio capelluto - vertigini e anomalie nel movimento - disturbi visivi, all udito o della parola - ripetuti conati di vomito - convulsioni - cefalea significativa - dolenzia al collo - perdita di sangue o liquidi dal naso, bocca, orecchie Nella maggioranza dei casi il trasporto dei bambini con trauma cranico viene effettuato dai familiari, questo andrebbe evitato per le possibili lesioni da movimenti incongrui. Quindi è importante ricordarsi di chiamare il 118 o il proprio pediatra di fiducia che può valutare la severità dell accaduto ed effettuare l eventuale trasporto del paziente presso il nosocomio più vicino. 2/5
Valutazione e classificazione del trauma cranico in base alla gravità In seguito a traumi, i bambini possono presentare una compromissione immediata della coscienza e deficit neurologici o possono mantenersi in completo stato di vigilanza senza manifestare alcun segno immediato di lesione neurologica (intervallo libero) per poi presentare una depressione dello stato di vigilanza e un deterioramento progressivo. Per la valutazione dello stato di coscienza nei pazienti che hanno subito un trauma cranico si utilizzano la GLASGOW COMA SCALE (GCS) (età inferiore ai 2 anni) o la PEDIATRIC GLASGOW COMA SCALE (pgcs). In base al punteggio totale ottenuto alla prima valutazione i pazienti possono essere suddivisi nelle seguenti categorie di severità: trauma cranico minore-> GCS o pgcs tra 14-15 trauma cranico moderato-> GCS o pgcs tra 9-13 trauma cranico severo-> GCS o pgcs tra tra 3-8 Calcolo Punteggio totale tramite GCS: Funzione Risposta Punteggio Apertura occhi Spontanea 4 Al comando 3 Al dolore 2 Risposta motoria Al comando 6 Localizza lo stimolo doloroso 5 Allontana lo stimolo doloroso 4 Reazione di decorticazione 3 (flessione) Reazione di decerebrazione 2 (estensione) Risposta verbale Orientata 5 Confusa 4 Parole inappropriate 3 Suoni incomprensibili 2 Calcolo Punteggio totale tramite pgcs: Funzione Risposta Punteggio Spontanea 4 Apertura occhi Allo stimolo verbale 3 Al dolore 2 Spontanea 6 Al tatto 5 Al dolore 4 Risposta motoria Reazione di decorticazione 3 (flessione) Reazione di decerebrazione 2 (estensione) Gorgoglia/Vocalizza 5 Irritabile, pianto consolabile 4 Risposta verbale Pianto non consolabile, urla 3 Lamento 2 3/5
Definizione e classificazione del trauma cranico in base alla clinica Trauma Cranico Minore Normale stato di coscienza (GCS o pgcs 14-15) Assenza di segni neurologici focali Assenza di segni clinici di fratture della base Assenza di segni clinici di frattura della volta complicata Trauma Cranico Maggiore Perdita di coscienza < di 5 minuti Presenza di segni neurologici focali Presenza di segni di frattura della volta complicata ( depressa o diastasata) Presenza di segni di frattura della base GCS o pgcs < 13 o calo rapido di 2 punti Nella pratica clinica oltre l 80% dei bambini giunge alla prima osservazione con trauma minore. Mentre i bambini con trauma cranico minore presentano un rischio di lesione intracranica bassa, intorno all 1%, il trauma cranico maggiore richiede immediatamente la stabilizzazione delle funzioni vitali e l intervento del Rianimatore, del Neurochirurgo e del Chirurgo pediatrico. GESTIONE DEL TRAUMA CRANICO MINORE Corretta raccolta anamnestica -circostanza del trauma (ora,dinamica) -durata perdita di coscienza -stato di vigilanza -cefalea, vomito, amnesia -convulsioni -anamnesi remota e possibili fattori di rischio aggiuntivi (malattie neurologiche, maltrattamenti) Valutazione primaria ABCD (valutazione delle funzioni vitali) A (airway)-> mantenere pervie le vie aeree(sedare ed intubare) B (breathing)->valutare la respirazione e garantire efficace ventilazione (Sa0 2, FR) C (circulation)-> valutare la funzione cardiocircolatoria (FC, indici di perfusione) D (disability)-> valutazione di disabilità Esame Neurologico (fondamentale per valutare lo stato di coscienza e la ricerca di lesioni neurologiche focali) -AVPU Alert Verbal Pain Unresponsive* -GCS o pgcs -Movimenti e postura -Riflessi tendinei -Babinski -Reattività pupillare -Nistagmo -Fundus Oculi Valutazione secondaria Accurato esame obiettivo -Esame obiettivo generale, ricerca di ferite del cuoio capelluto, segni di fratture della volta( cefaloematoma, zone depresse), segni di frattura della base Indagini strumentali RX e/o TC cranio 4/5
*L'A.V.P.U., acronimo le cui lettere stanno a significare Alert (vigile), Verbal (verbale), Pain (dolore), Unresponsive (senza risposta), è una scala di valutazione dello stato neurologico e di coscienza che viene utilizzata dal personale operante nel sistema di emergenza/urgenza ed è un'alternativa semplificata alla valutazione medica al GCS. E si valuta dalla risposta del paziente a stimoli esterni indotti dall operatore. L esame neurologico negativo non esclude la presenza di lesioni cerebrali, soprattutto nei bambini con meno di due anni. Con l avvento della TC la radiografia del cranio ha perso di significato non essendo né sensibile né specifica per lesioni endocraniche. Non vi è indicazione alla radiografia nel trauma a basso rischio. Nel trauma a medio rischio si consideri innanzitutto l esecuzione di TC. Qualora eccezionalmente si proceda solo all esame radiologico il paziente deve essere sottoposto ad osservazione clinica per almeno 24 ore. Se la radiografia dovesse evidenziare una linea di frattura, è fortemente indicata l esecuzione di TC. Infatti, in presenza di frattura, la probabilità che vi sia una lesione endocranica è del 3,2-10% circa. La TC, da effettuarsi senza mezzo di contrasto, è sensibile e specifica sia per fratture che per lesioni endocraniche di tipo contusivo e/o emorragico. Quando sottoporre un paziente a diagnostica TC? Nel trauma a rischio basso non vi è alcuna indicazione all esecuzione di esami radiologici. Nel rischio medio la TC è indicata o almeno da considerare attentamente, soprattutto nei bambini di età inferiore ai due anni, eventualmente dopo un periodo di osservazione. Nel trauma grave è consigliata TC cranio d urgenza e/o RM. Nel caso di trauma cranico ricordarsi sempre la possibilità di lesione consensuale del tratto cervicale della colonna vertebrale. Note Bibliografiche:. American Academy of Pediatrics. The management of minor closed head injury in children. Pediatrics 1999;104:1407-15.. Patricia C Parkin, Jonathon L Maguire. Clinically important head injuries after head trauma in children Oct 03, 2009; The Lancet Vol. 374 No 9696 pp 1127-1129. Trenchs, Victoria; Curcoy, Ana I. et al. Minor head trauma and linear skull fracture in infants: cranial ultrasound or computed tomography? European Journal of Emergency Medicine. June 2009 - Volume 16 - Issue 3 pp: 113-168. Da Dalt L, Andreola B. Trauma cranico minore. Prospettive in Pediatria 2008;150:46-51.. Trauma cranico nel bambino. Pediatria generale e specialistica. Cap.26, pp:1064-1065. Nicola Principi, Armido Rubino, Alberto Vierucci. Casa Editrice Ambrosiana 2012. Lesioni traumatiche cerebrali e coma. Nelson Manuale di Pediatria 6 Edizione italiana, 2011, cap.180, pp:690-694. Karen J. Marcdante, Rober M.Kliegman et al. Elsevier.. Monica E. Kleinman, Allan R. de Caen et al. Pediatric Basic and Advanced Life Support : 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122:S466-S515. Avner JR: Altered states of consciosness, Pediatr Rev 27:331-338,2006. Velardi F, Malena S, Procaccino E, et al. Linea Guida clinica per la gestione del trauma cranico in età pediatrica. Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. Data redazione 2003.. Maguire JL, Boutis K, Uleryk EM, et al. Should a head-injured child receive a head CT scan? A systematic review of clinical prediction rules. Pediatrics. 2009;124:e145-54.. Genitori l, Peretta P, Gallone G, I traumi cranici infantili, Neurochirurgia Infantile, Ospedale Infantile Regina Margherita, Torino. 2005.. Pronto Soccorso Pediatrico Reparto di Pediatria d Urgenza, Trauma cranico Percorso diagnostico terapeutico di orientamento. Azienda Ospedaliera Università di Padova, 2004.. Traumi cranio-encefalici. Cap.28, pp:539-557, 2007 La Neurologia di Bergamini. Bruno Bergamasco,Roberto Mutani. Edizioni libreria Cortina-Torino. 5/5