Patrizia Racca Responsabile ColoRectal Cancer Unit Dipartimento di Oncologia AOU Città della Salute e della Scienza Torino
Cosa si intende per follow up? Per follow up oncologico si intende la sorveglianza di pazienti sottoposti a trattamento chirurgico e/o medico radicale e che non presentano sintomi riferibili a ripresa di malattia, pur mantenendo un rischio di ricaduta patologia specifico variabile nel tempo. Come emerge dalla letteratura per il carcinoma del colon-retto circa l 80% delle ricadute di malattia avviene entro i 3 anni dalla chirurgia e il 95% entro i 5 anni. Le tempistiche dei controlli e la durata complessiva del programma di follow up sono stati definiti sulla base di tale evidenza. Questa indicazione è supportata anche da un analisi retrospettiva su oltre 20.000 pazienti, che sottolinea come l'aspettativa di vita dei pazienti trattati per neoplasia CRC non metastatica e in assenza di recidiva, si avvicina a quella della popolazione generale dopo tre anni ed è sostanzialmente sovrapponibile a 5 anni, indipendentemente da stadio, sesso ed età. Renfro et al Annals of Oncology 2015, Jeffery M et al Cochrane Database Syst Rev 2007. LG Aiom 2016 e ESMO 2016
Il follow up anticipa la diagnosi di recidiva Pur essendo una pratica ad impatto crescente su un sistema sanitario già povero di risorse senza sufficienti elementi per sostenerne l utilità
La pratica del follow up è un attività crescente la cui importanza è sentita sia dai pazienti, che vivono con sentimenti di speranza e di ansia il succedersi di visite ed accertamenti, che dagli oncologi, che vi dedicano un ingente quantità di risorse. La sorveglianza clinica è soggetta a problemi di inappropriatezza, duplicazione e ridondanza delle prestazioni, disorganizzazione: sia il percorso intraospedaliero che la transizione dall ospedale al territorio sono segnati dalla frequente mancanza di comunicazione e dall assenza di percorsi condivisi. Un percorso virtuoso Ospedale-Territorio per il follow-up dei tumori operabili è vantaggioso per il paziente (e anche per il sistema)
La presenza di una neoplasia maligna comporta una domanda di salute che non si esaurisce nel tempo. Sebbene siano possibili altre soluzioni organizzative, frequentemente in ambito clinico viene applicato uno schema sequenziale, in cui, a una fase specialistica fa seguito la fase territoriale del follow up. Il confine temporale delle due fasi è spesso arbitrario, ma andrebbe suggerito sulla base dell andamento del rischio di ripresa di malattia. Questo lascia uno spazio rilevante ad un processo di integrazione con gli altri specialisti coinvolti nel follow up e con la medicina territoriale, che sarà sempre di più interlocutore necessario per una reale continuità assistenziale.
Obiettivi del follow up La finalità non è solo quella di individuare una ricaduta di malattia potenzialmente resecabile ma anche: Sorveglianza delle tossicità tardive dei trattamenti (diarrea cronica, incontinenza, neuropatia periferica, disfunzioni sessuali) Eventuale necessità di interventi riabilitativi: nei portatori di colostomia la riabilitazione diventa parte integrante dell iter terapeutico sia nella fase preoperatoria, attraverso l informazione, sia in quella post-operatoria attraverso uno specifico «training» riabilitativo per la gestione della stomia Identificazione di seconde neoplasie intestinali (rischio cumulativo crescente del 3% ogni sei anni) Correzione di stili di vita disfunzionali (studio retrospettivo NSABP/ studio prospettico CALGB) Individuazione di secondi tumori in organi diversi (non abbandonare i programmi di screening per altre neoplasie)
Survivorship care plans Programmi di cura individuali che integrino le variabili necessità che il paziente presenta dopo la diagnosi e la cura della neoplasia. Fin dal 2012 è stato suggerito lo strumento dei moduli di programmazione del follow up, molto simili ai Survivorship Care Plan raccomandati anche dall American Society of Clinical Oncology (ASCO) come modalità di esplicitazione delle procedure da seguire per gli operatori sanitari e per il paziente e come strumento di definizione delle attività e delle responsabilità assistenziali correlate al follow up. Nel prossimo futuro andranno creati programmi di sorveglianza individualizzata dove, sulla base delle specifiche caratteristiche della neoplasie e cure ricevute, lo specialista oncologo sia in grado di definire e trasmettere al MMG un programma di sorveglianza complessivo che comprenda dettagliate informazioni non solo sul rischio di ricaduta, ma anche in merito alla prevenzione, identificazione e gestione delle possibili sequele tardive legate alla malattia e al suo trattamento.
Follow up intensivo o minimalista in CRC? Per quanto riguarda il follow up nel carcinoma del colon-retto l opportunità di utilizzare un sistema intensivo è emersa da alcuni studi e supportata da 3 meta-analisi. Negli ultimi anni sono state pubblicate quattro meta-analisi che dimostrano il beneficio di un follow-up intensivo in termini di sopravvivenza con una riduzione del rischio di morte del 20-33% ed un beneficio assoluto a 5 anni del 7-13%. A causa dell eterogeneità degli studi, non è possibile definire con certezza né la tipologia di esami da effettuare, né la frequenza, né la durata del follow-up stesso. Al momento non vi sono chiare evidenze sull utilità del follow-up dopo resezione di metastasi epatiche o polmonari con intento curativo. Da una recente ampia analisi retrospettiva condotta sui dati del database del SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) non emergono chiare indicazioni in merito a frequenza e tipologia di indagini da utilizzare. Rosen M et al. Dis Colon Rectum 1998; 41. Renehan AG et al BMJ 2002. Bruinvels DJ et al. Ann Surg 1994. Tjandra JJ, et al Dis Colon Rectum 2007. Primrose JN et al. JAMA 2014
Il follow-up intensivo offre solo un piccolo vantaggio di sopravvivenza globale rispetto ad una strategia minimalista (esami attuati alla comparsa dei sintomi)
Una strategia intensiva rispetto alla minimale risulta negativa in termini di costo-efficacia
15 studi randomizzati che comparano strategie differenti di follow up. Complessivamente questa review sistematica suggerisce che non vi sia un vantaggio significativo in overall survival e in colorectal cancer specific survival per la strategia intensiva rispetto alla minimale
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI DA LG SU FOLLOW UP CRC
LINEE GUIDA A CONFRONTO
LINEE GUIDA A CONFRONTO
LINEE GUIDA ITALIANE AIOM da tempo persegue l obiettivo di dare strumenti utili al lavoro dell oncologo e al tempo stesso informazioni corrette ai pazienti, che vadano nella direzione di una maggiore attenzione alle problematiche delle persone guarite dal tumore e di una maggiore appropriatezza nell utilizzo delle risorse.
Consensus Conference Dalla pratica del follow up alla cultura di survivorship care
Dalla pratica del follow up alla cultura di survivorship care
Dalla pratica del follow up alla cultura di survivorship care Punti salienti del Documento di Consenso Interazione tra Ospedale-Territorio modulata sulla base del rischio di ricaduta, degli effetti collaterali tardivi e contesto clinico I pazienti a basso rischio o con comorbidità rilevanti possono essere reindirizzati precocemente a MMG I pazienti a rischio intermedio possono essere seguiti con modello sequenziale o di alternanza tra specialista e MMG Il follow up del paziente anziano o unfit va personalizzato in base alle condizioni cliniche, all'età e all'impatto prognostico delle comorbidità Offerta di progetto riabilitativo multiprofessionale (aspetti psicofisici e sociali) Pianificazione del follow up multiprofessionale, ma evitando sovrapposizioni e ripetizioni con programmazione condivisa Protocollo di intesa scritto e concordato inerente il rapporto collaborativo tra Ospedale e Terrritorio Inserimento del Follow Up nei PDTA, prevedendo presenza di MMG
PDTA del carcinoma del colon-retto I pazienti in follow-up operati radicalmente vengono rivalutati secondo le Raccomandazioni della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d'aosta a seconda dello stadio di malattia Sono previste visite periodiche di follow up in Radioterapia per quei pazienti che hanno effettuato il trattamento radiante I pazienti non sottoposti a chemioterapia adiuvante effettuano il follow-up presso la chirurgia di riferimento, mentre in oncologia vengono seguiti periodicamente quei pazienti che hanno effettuato chemioterapia adiuvante
Follow up CRC & Rete Oncologica Piemonte e Valle D Aosta Raccomandazioni di Rete su follow up Progetto di Rete «Follow up e Stili di Vita»
Raccomandazioni di Rete su Follow Up CRC Dall'incontro del gruppo di lavoro sul follow-up delle neoplasie colo-rettali, dopo valutazione di linee guida nazionali e internazionali (NCCN,AIOM, ESMO, NICE) è emerso quanto segue...
RACCOMANDAZIONI DI RETE www.reteoncologica.it Sono state concordate dopo revisione attenta delle linee guida nazionali ed internazionali dal Gruppo di Lavoro del Dipartimento funzionale Interaziendale e Interegionale Rete Oncologica del Piemonte e Valle D Aosta delle raccomandazioni su come eseguire il follow up nel carcinoma del colon retto Sono state formulate inoltre delle lettere illustrative del programma di follow up, una per ciascuno stadio dei tumori del colon e del retto da consegnare rispettivamente: al paziente per illustrargli il percorso, ricordare le scadenze, responsabilizzarlo sugli esami previsti e al suo Medico Curante per l'opportuna informazione e il coinvolgimento nel programma
Nel CRC lo screening non basta! E NECESSARIO MODIFICARE LE ABITUDINI ALIMENTARI & LO STILE DI VITA! NON ESSENDO (ANCORA) POSSIBILE RIMUOVERE LE CAUSE GENETICHE!
L attività fisica è salute! COMPORTA UNA RIDUZIONE DI: Mortalità per tutte le cause Malattie cardiovascolari Ipertensione Ictus Sindrome metabolica Diabete di tipo II Cancro al seno Cancro al colon Depressione Cadute I-Min Lee et al The Lancet 2012 U.S.Department of Health and Human Services (2008): Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report.
Follow up nell ambito della Rete Oncologica Piemonte e Valle D Aosta Progetto Follow UP e Stili Di Vita
In sintesi Le visite di follow up programmate ad intervalli prefissati per i pazienti che hanno completato terapie con intento curativo per un pregresso tumore del colon-retto possono rappresentare momenti in cui offrire indicazioni relative ai cambiamenti dello stile di vita che possono influire positivamente sulla prognosi della malattia L'obesità correla con una peggior prognosi in pazienti con tumore del colon-retto L'attività fisica determina una netta riduzione delle recidive, della mortalità causa specifica e per tutte le cause nei pazienti con livelli più elevati di attività fisica dopo la diagnosi di tumore del colon-retto Patterson RE et al: J Am Diet Assoc 2003; Courneya KS et al: Curr Oncol 2008; Berrino F et al:am J Clin Nutr 2010; Vijayvergia N et al J Pers Med 2015.
Grazie per l attenzione