La prevenzione del ca della portio: dal Pap test anomalo alla vaccinazione HPV 1 parte: il protocollo provinciale per la gestione del Pap test anomalo Dr P. Morganti AO Treviglio Bergamo, 9 novembre 2013

Una premessa: HPV!!! la persistenza dell infezione da HPV è causa necessaria ma non sufficiente del 100% dei tumori del collo dell utero, del 90% dei tumori dell ano, del 40% dei tumori della vagina, della vulva e del pene, del 12% dei tumori dell orofaringe e del 3% dei tumori del cavo orale Ma è proprio il caso?

Parliamo di prevenzione ed anche di HPV: i passi ASL convoca responsabili di ogni struttura sanitaria pubblica o convenzionata per Razionalizzare i punti di lettura Pap test Individuare indicatori per monitorare il sistema Condividere il percorso di qualità Discussione sui punti di pertinenza degli anatomopatologi Discussione sui punti di pertinenza dei ginecologi/colposcopisti Elaborazione e condivisione del protocollo

Protocollo per la prevenzione del ca della portio: come nasce il percorso Lo scopo è tracciare un percorso per il II livello dello screening, approvato dall ASL, che sia accettabile, controllabile, comunicato, condiviso

Chi segue la donna nel percorso? Chi pone le indicazioni e spiega? Il MMG Il ginecologo di fiducia L anatomopatologo Il colposcopista L ostetrica L importante è che ci sia QUALCUNO Non lasciamo la donna sola a decidere

Tutti sono importanti Chi consiglia il pap test Chi lo fa Chi lo legge Chi lo consegna Chi lo spiega Chi invia ad ulteriori accertamenti Chi fa gli ulteriori acertamenti Chi tira le fila? E tutti dovrebbero dire la stessa cosa

Importante è la comunicazione Donna MMG Donna ginecologo Donna colposcopista MMG ginecologo MMG colposcopista Colposcopista ginecologo In questo film ci sono un po troppi attori! Se non comunicano fra loro il protagonista (la donna!) è nei guai

e per comunicare occorre conoscere e condividere e allora via!

Partiamo dal Pap test anomalo (non negativo) il problema non è sui pap francamente patologici, ma sui test ai limiti E stiamo parlando dei pap test per screening e allora via!

Ripete pap test a 1 anno Pap test: ASCUS test HPV DNA + HSIL* * Vedi quadro relativi Ripete pap test a 1 anno +/ HPV alterati ASCUS LSIL* Pap + colpo a 12 mesi soddisfacente Pap pos colpo neg Curettage c. cervicale colposcopia esce alterata CIN 1* biopsia colposcopia CIN 2+ trattamento alterati Non soddisfacente CIN 1* Curettage c. cervicale Pap a 6 e 12 HPV a 12 mesi

Pap test: LSIL Test HPV DNA se 30 aa + colposcopia neg 30 aa Pap e colpo a 6 mesi, soddisfacente Non soddisfacente Pap test a 6 e 12 mesi + HPV a 12 alterati Curettage c. cervicale discordanti CIN 2+ Curettage c. cervicale * Vedi quadro CIN 1 bioptico < 30 aa Pap test a 6 e 12 mesi + HPV a 12 esce CIN 1* trattamento alterati Pap test a 6 e 12 mesi, HPV DNA a 12

CIN 1 bioptico < 30 aa 30 aa Pap test + colposcopia a 12 mesi CIN 1 Pap test + colposcopia a 6 mesi Pap test + HPV a 12 mesi CIN 2+ Pap test + colposcopia + HPV a 12 mesi Persistenza a 24 mesi dall inizio trattamento CIN 2+ discordanti Curettage can.cerv. Pap test + HPV a 12 mesi esce

Pap test: ASCH Colposcopia Soddisfacente negativa Pap test a 6 mesi Pap + HPV a 12 mesi Alterato o discordanti * Vedi CIN 1 bioptico CIN 1* Trattamento escissionale esce Soddisfacente positiva CIN 2+ CIN 1* Non soddisfacente: biopsia c.c. Pap test a 6 mesi Pap test + HPV a 12 mesi Tutto alterato

Pap test: HSIL Colposcopia + biopsia + c.c. Soddisfacente o no ma biopsie positive CIN 2+? Casi particolari CIN 1* Pap + colpo a 6, 12, 24 mesi (HPV a 24) Soddisfacente con biopsia negativa Pap test + colposcopia a 6 mesi Tutto negativo Non soddisfacente, tutto negativo alterati Trattamento escissionale e/o diagnostico alterati Tutto negativo esce Pap test + HPV a 12 e 24 mesi Tutto neg *** *** revisione vetrini

Pap test: AGC Colposcopia + curettage c.c. + ev HPV (**) + biopsia endometriale Tutto c.c. + CIN 1 bioptico GSC non visibile CIN 1 bioptico GSC visibile Pap* + colposcopia ogni 6 mesi per 2 aa alterati CIN 2+ A 3 mesi Pap* + colposcopia alterati Tutto AGC persistenti Trattamento escissionale esce Prosegue FU semestrale per 2 aa Tutto *Pap test AIS trattamento ** donne > 35 aa/aub/dubbio ecografico/pcos Tutto

ASCUS Pap test alterato in gravidanza (no cytobrash, sì cotton fiocc) Colposcopia + eventuale biopsia HSIL, LSIL, ASCH, AGC Test HPV + GSC non visibile Pap test 812 w dopo il parto Followup Dopo 6 w Trattamento dopo il parto CIN 1/2/3 istol Ca microinvasivo ISLV negativo Sospetta microinvasione o CIN 3 con GSC non visibile Conizzazione fra la 12 e la 20 w Ca microinvasivo ISLV positiva III livello

Donne HIV positive 2 pap semestrali o Pap + colposcopia o Pap + HPV +/ colpo Tutto negativo pz immunocompetente HPV pos o neg o immunodepressa con HPV negativa Pz immunodepressa Pap neg, colpo neg, HPV + Pap semestrale CIN 1, immunocomp Lesioni piccole Pap alterato Colposcopia + biopsia CIN 2+ Pap annuali osservazion e Followup: Pap + colpo semestrale, HPV annuale CIN 1 immunodepr / lesioni estese escissione

Conclusioni 1 La verità è una cosa relativa che dipende da dove siamo e quanti soldi abbiamo da spendere! Sicuramente ogni giorno si acquisiscono nuovi saperi ed informazioni Le novità vanno capite e validate Fai il pap test! A me basterebbe portare il maggior numero di donne a capire perchè fare il pap test

Conclusioni 2 HPV è un fattore di rischio e non il nemico pubblico n. 1 La vaccinazione può essere una buona arma per ridurre il rischio nelle donne giovani (e forse anche nelle altre) La comunicazione è un arma FONDAMENTALE nella lotta contro il cancro

Conclusioni 3 La vaccinazione antihpv senza un adeguata comunicazione e consapevolezza può essere più un danno che una protezione L educazione sanitaria è compito fondamentale di ogni medico, non possaimo lasciarlo alle riviste

Grazie per l attenzione HPV? No, grazie