PROGETTO GIURIE DEI CITTADINI

PROGETTO GIURIE DEI CITTADINI Il Servizio Sanitario deve o no organizzare uno screening nella popolazione con lo scopo di individuare persone sane che potrebbero avere figli malati di fibrosi cistica? Un progetto sostenuto da IRCCS-Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano Zadig Agenzia di Editoria Scientifica, Milano Centro Fibrosi Cistica, Ospedale Borgo Trento, Verona 1 Materiale confidenziale ad uso del progetto Giurie dei cittadini, non diffondere

Gentile Partecipante, il materiale informativo contenuto in questo documento è organizzato per permetterle di avere tutte le informazioni utili per partecipare a questo progetto, segua la.. linea linea linea linea linea per conoscere che cos è il progetto Giuria dei cittadini per informazioni sulla fibrosi cistica per sapere che cosa è il test del portatore sano per informazioni sul test del portatore sano e sullo screening di popolazione per sapere cosa succede negli altri paesi e i costi del test Un glossario di alcuni termini medico-scientifici è disponibile alla pagina 31. Può trovare informazioni di approfondimento sui siti: Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica - Onlus http://www.fibrosicisticaricerca.it Lega Italiana Fibrosi Cistica - Onlus http://www.fibrosicistica.it Società Italiana Fibrosi Cistica http://www.sifc.it PartecipaSalute http://www.partecipasalute.it/cms_2/node/1840 2

La «Giuria dei cittadini»: che cos è Numerose esperienze testimoniano che la collaborazione tra cittadini e pazienti, professionisti sanitari e decisori sanitari permette di ottenere risultati di maggior impatto, nonché maggiormente accettati dalla collettività. Esistono diversi metodi di coinvolgimento di cittadini e pazienti, ognuno con le proprie caratteristiche. Il modello Giuria dei cittadini è un modello di democrazia deliberativa. La democrazia deliberativa ha: una dimensione democratica, cioè devono poter essere coinvolti tutti coloro su cui ricadranno gli effetti della decisione una dimensione deliberativa, cioè la decisione finale si costruisce attraverso la valutazione e la discussione collettiva di tutti i punti di vista su una data questione - ad esempio «organizzare il test della fibrosi cistica con lo scopo di individuare persone sane che potrebbero avere figli malati di fibrosi cistica» - e su tutti i vantaggi e gli svantaggi di ogni proposta avanzata. Perché un processo sia deliberativo è necessario che sia disponibile un ampia e corretta informazione su tutti gli interessi in gioco. In poche parole il modello della Giuria dei cittadini presuppone che gruppi di cittadini, che hanno ricevuto informazioni chiare, trasparenti e complete su un determinato argomento, possano deliberare efficacemente, cioè il più possibile in modo unanime e con la massima consapevolezza, in considerazione dell interesse collettivo e non di interessi particolari. 3

La fibrosi cistica: che cos è La fibrosi cistica (FC) è una malattia che deriva da un difetto genetico, quindi trasmesso per via ereditaria: nasce malato chi ha ereditato il gene «difettoso» da entrambi i genitori. La malattia consiste nell assenza, o nel malfunzionamento, di una proteina (CFTR), dall inglese Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator. L insorgenza, la gravità e l evoluzione della malattia possono essere diverse da una persona all altra. I disturbi più frequenti sono tosse cronica, infezioni respiratorie, malnutrizione e scarsa crescita. In Italia circa 1 persona su 3500 nasce malata di fibrosi cistica. La situazione In Italia vengono diagnosticati circa 200 nuovi casi all'anno; l'incidenza della malattia è probabilmente simile in tutte le regioni d'italia ed è di 1 neonato malato su 3500 nati sani. Grazie ai progressi fatti dalla ricerca e alle cure, i bambini che nascono oggi con fibrosi cistica hanno una aspettativa media di vita di circa 40 anni. Quando la malattia fu scoperta, circa cinquant anni fa, la maggior parte dei nati con fibrosi cistica non superava l infanzia. Oggi si stima, data la mancanza di dati nazionali aggiornati, che i malati viventi siano intorno ai 4.000; in realtà sembrerebbero di più, tenuto conto che vi sono ancora limiti nel loro riconoscimento, particolarmente per le forme meno gravi di malattia. 4

I polmoni sono di solito la parte dell organismo più colpita. L assenza della proteina CFTR porta ad un ispessimento del muco che ricopre le mucose respiratorie e facilita l insediamento di batteri che finiscono per danneggiare la struttura dei polmoni. Il trattamento di solito comprende esercizi di fisioterapia respiratoria quotidiani, aerosol per fluidificare il muco e nelle infezioni acute anche gli antibiotici. Nelle fasi avanzate della malattia può essere necessario l uso di ossigeno e può anche essere considerata l opportunità di un trapianto di polmone. Digestione Alcuni neonati possono manifestare nei primi giorni di vita un ostruzione intestinale, chiamata ileo da meconio, che talvolta deve essere risolta con un intervento chirurgico. La maggior parte delle persone malate non digerisce adeguatamente i grassi contenuti negli alimenti, ha feci sfatte ed unte e può avere deficit nutrizionali. Per sopperire alla mancanza di questi enzimi è necessario assumere ad ogni pasto delle capsule che li contengono. Alcune persone malate con il passare del tempo, in particolare nell età adulta, possono sviluppare una forma di diabete. Il fegato può, in una piccola percentuale di malati, essere gravemente coinvolto, al punto da richiedere uno specifico trapianto. Il sudore di chi è malato è particolarmente salato per elevate concentrazioni di cloro. Per questo i bambini più piccoli possono essere a rischio di perdere grandi quantità di sali nei mesi più caldi, quando la sudorazione aumenta. Il test più utilizzato per diagnosticare la fibrosi cistica si chiama esame del sudore e si basa sul dosaggio del cloro. Fertilità maschile Nella grande maggioranza dei maschi affetti da fibrosi cistica il liquido seminale non contiene spermatozooi. Quindi, anche se l attività sessuale è normale, c è una condizione di infertilità. I maschi adulti con fibrosi cistica possono comunque avere figli tramite l utilizzo di tecniche di fecondazione assistita. 5

La fibrosi cistica è una malattia genetico-ereditaria, cronica ed evolutiva. Ciascuno di questi aspetti ha un impatto a livello sociale, emotivo e psicologico per i pazienti e le famiglie. La natura genetico-ereditaria della malattia assume un significato a livello sia delle relazioni con i diversi membri della famiglia [ da chi ho ereditato il gene?, chi lo ha ereditato oltre a me? ] che a livello individuale [ i miei figli sono a rischio di malattia? ]. Ciò comporta sentimenti di diversità-inferiorità e, nei genitori di un malato, i sentimenti di colpa sono spesso molto forti. E una malattia cronica, non esiste allo stato attuale una cura che possa guarire dalla fibrosi cistica. Si utilizza pertanto un insieme di terapie personalizzate che mira a tenere sotto controllo i sintomi respiratori e intestinali. Si tratta di farmaci da assumere più volte al giorno e di terapie fisioterapiche da eseguire quotidianamente per mantenere la pulizia polmonare. Nelle fasi di aumento dei sintomi sono necessari ricoveri ospedalieri e somministrazione di farmaci per via endovenosa. Il piano terapeutico prevede controlli regolari in ospedale anche in fasi di benessere. Nonostante tutto ciò, la malattia evolve in maniera più o meno lenta: compaiono infezioni croniche e complicanze che richiedono una intensificazione delle terapie, dei controlli e dei ricoveri ospedalieri. L insieme delle cure - e la nascita di centri specializzati per la fibrosi cistica - ha negli anni molto migliorato l aspettativa di vita e consente in genere uno stile di vita non troppo diverso da quello dei coetanei, con l eccezione delle fasi terminali della malattia. L aspettativa di vita media per chi nasce oggi con la malattia è verosimilmente intorno ai 40 anni. Tuttavia, poiché la ricerca scientifica in questo specifico campo è molto attiva, possiamo sperare che nuove terapie si rendano disponibili nei prossimi anni e che quindi la speranza di vita aumenti ancora considerevolmente. 6

La fibrosi cistica: impatto su pazienti e familiari Per le terapie richieste e per l impatto psicologico che determina, la fibrosi cistica viene anche definita una malattia intrusiva in quanto interferisce costantemente con la quotidianità della vita del paziente e dei familiari. Tuttavia una migliore vivibilità e qualità di vita dipendono da come, fin dalla diagnosi, sono affrontati i problemi legati a questa malattia. Per i genitori si tratta di crescere il bambino trattandolo nella maniera più normale possibile, evitando di essere troppo protettivi, consentendogli le esperienze significative delle diverse tappe di sviluppo: incoraggiare l essere attivo, il gioco con i coetanei che lo fa sentire parte del gruppo, ecc. Si tratta però anche di essere genitori che sanno educare alla disciplina, sia per quanto riguarda il comportamento che l esecuzione delle terapie quotidiane. In adolescenza il paziente si confronta con sentimenti di diversità rispetto ai coetanei, sia per quanto riguarda aspetti corporei - la magrezza, il ritardo di crescita, la tosse, ecc - che per i progetti di indipendenza affettiva ed economica. Per il paziente adulto la realizzazione personale prevede la possibilità di soddisfare autonomamente i propri bisogni affettivi, creativi, economici: ciò richiede una buona salute sia fisica che psicologica. La fibrosi cistica, a seconda della sua gravità e delle condizioni sociali di vita del paziente, può rappresentare un ostacolo sia per l attività lavorativa - con le ripercussioni sull indipendenza e vita sociale - che per una vita affettiva autonoma. La sterilità maschile rappresenta una ulteriore problematica. Gli aspetti più frequentemente sottolineati da pazienti e familiari sono: preoccupazione per la salute, incertezza sul futuro, paura di ciò che può capitare, rabbia per quanto è capitato, frustrazione per il tempo e le attenzioni da dedicare alle terapie, inadeguatezza rispetto all essere in grado di sostenere una situazione così stressante e duratura nel tempo. 7

TUTTO CHIARO? Un neonato ogni 3000-3500 è malato di fibrosi cistica? vero falso non so La fibrosi cistica è una malattia ereditaria? vero falso non so La parte dell organismo più compromessa dalla malattia è Il tipo e la gravità dei sintomi sono gli stessi in tutte le persone malate? il polmone il cervello la muscolatura vero falso non so La malattia richiede cure spesso raramente ogni giorno 8

Il test del portatore sano: che cos è Il portatore sano è una persona senza fibrosi cistica che potrebbe avere figli malati di fibrosi cistica. Verso la fine degli anni 80 è stato identificato sul cromosoma 7 il gene responsabile della fibrosi cistica, chiamato CFTR dall inglese Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator (regolatore transmembrana della fibrosi cistica). Alcune alterazioni chiamate mutazioni di questo gene possono causare la fibrosi cistica e il test di screening è in grado di vedere se queste alterazioni sono presenti. In questo caso il soggetto è definito portatore di fibrosi cistica. Ad oggi sono state individuate in questo gene quasi 2000 mutazioni, delle quali solo 150 circa sono riconosciute come causa di malattia e solo poche decine sono responsabili della maggior parte dei casi di fibrosi cistica. Il test di screening si esegue analizzando il DNA estratto da un campione di sangue sulla base di standard condivisi a livello europeo. Come tutti i test di screening per la popolazione generale, anche quello per la fibrosi cistica è imperfetto perché non individua il 100% dei portatori. Infatti, il test si basa sulla ricerca di mutazioni. Si conoscono quasi 2000 mutazioni e il test identifica solo le principali ed è così in grado di identificare tra l 80% e il 90% dei portatori in base alla distribuzione geografica delle mutazioni. Dato che non si conoscono tutte le mutazioni del gene CFTR alcuni soggetti potrebbero risultare negativi al test ma essere in realtà portatori di fibrosi cistica: la probabilità di essere portatori può essere molto diminuita, ma non completamente esclusa. Circa 4 portatori su 5 possono essere identificati dal test, ma uno su 5 non verrà individuato Parenti o familiari Il test per individuare lo stato di portatore è di solito richiesto da parenti di malati o portatori e dai loro partner. In questi casi, se la mutazione familiare è nota, l accuratezza [cioè la capacità del test di dare risultati corretti] del test è ottima. 9 Il test per individuare lo stato di portatore può essere richiesto anche da chi non abbia parenti malati o portatori; in tal caso, dal momento che non esiste una precisa mutazione familiare da individuare, l accuratezza del test è meno buona.

SE UNA PERSONA RISULTA positiva al test, significa che questa persona è «portatore sano di fibrosi cistica». negativa al test, significa che la probabilità di questa persona di essere «portatore sano di fibrosi cistica» è più bassa di prima del test, ma non si azzera. Questo risulato dipende dal numero di mutazioni ricercate e dall origine geografica. 10 SE TUTTI E DUE I MEMBRI DELLA COPPIA RISULTANO negativi al test riducono la propria probabilità di essere portatori. Questa coppia avrà un rischio molto basso di avere figli con fibrosi cistica [minore di 1 su 50.000], tuttavia questo rischio non potrà essere completamente escluso. positivi al test, sono entrambi portatori. Questa coppia avrà un rischio di 1 su 4, cioè il 25%, per ogni gravidanza di avere figli con fibrosi cistica. In questo caso sarà necessario un colloquio di consulenza genetica per discutere il risultato e le sue implicazioni. Se entrambi i membri della coppia sono portatori, possono scegliere di fare durante la gravidanza una diagnosi prenatale. La diagnosi prenatale serve a determinare se il feto è malato di fibrosi cistica. In questo caso, la coppia può scegliere se proseguire la gravidanza o interromperla. La diagnosi prenatale ha luogo generalmente intorno all undicesima settimana di gravidanza, tramite una procedura ambulatoriale chiamata prelievo di villi coriali o villocentesi: un piccolo campione viene prelevato sotto guida ecografica e successivamente analizzato. La procedura comporta un rischio intorno all 1% di interruzione di gravidanza a seguito della manovra di prelievo dei villi. SE UNO DEI MEMBRI DELLA COPPIA RISULTA positivo al test, cioè «portatore sano di fibrosi cistica» e l altro negativo la coppia avrà un rischio di avere figli con fibrosi cistica molto minore di una coppia di due portatori, ma più alto di una coppia di due persone entrambe negative al test [tra 1 su 500 e 1 su 700, a seconda dell origine geografica]. In questo caso è consigliabile un colloquio di consulenza genetica per discutere il risultato e le sue implicazioni.

Aspetti psicologici e di sostegno nella decisione di fare il test del portatore della fibrosi cistica Le DIAGNOSI GENETICHE, come quella della fibrosi cistica, sono diagnosi che identificano una caratteristica presente nel genoma e che come tale non si modifica nel corso della vita. Inoltre, modificano il concetto e la conoscenza dell individuo rispetto a se stesso, hanno conseguenze per la salute dei figli e portano l individuo a confrontarsi con situazioni di rischio, incertezza, ambiguità. Le DIAGNOSI GENETICHE, come quella della fibrosi cistica, mettono alla prova: le componenti razionali della persona, cioè portano ad informarsi su salute, malattia, aspetti genetici, a ragionare in termini di probabilità, a fare ipotesi, valutazioni ed esprimere giudizi le componenti emotive profonde dall immagine di sé, reale e ideale, al richiamo ai legami di sangue, istinti di base quali quelli legati all essere a rischio, alla sopravvivenza e alle angosce di morte Le DIAGNOSI GENETICHE portano a mettere in atto meccanismi di difesa alla ricerca di un nuovo equilibrio. Questi meccanismi possono alterare: la percezione del rischio [in genere il livello di rischio è espresso come alto o basso ], la gravità della malattia può essere tradotta in capacità di sostenere/accettare tale condizione [valutazione di accettabilità ] o le informazioni possono venire alterate sulla base della desiderabilità di esiti positivi. 11

E importante che le diagnosi genetiche avvengano nel rispetto di due principi fondamentali: il PRINCIPIO DI AUTONOMIA che tutela la libertà di scelta dell individuo di sottoporsi al test e dando la possibilità di prendere una decisione informata e responsabile il PRINCIPIO DI RISERVATEZZA che tutela il diritto di proprietà sull informazione contenuta nel proprio patrimonio genetico e comporta che nessun soggetto può essere costretto a rivelare questa informazione ad altri Il test del portatore di fibrosi cistica comporta dei rischi di diverso ordine, psicologico, legale, sociale e esistenziale: falsa rassicurazione in coloro che ricevono un risultato negativo [la mutazione potrebbe non essere stata individuata dal test ma essere presente, visto che la sensibilità del test è tra l 80 e il 90% in base alla distribuzione geografica delle mutazioni] informazione non voluta tra coloro che, dopo aver ricevuto il risultato, avrebbero preferito non esserne stati informati falsa individuazione di paternità Per contenere tali rischi l offerta del test del portatore deve avvenire nel rispetto dei principi di autonomia e riservatezza. Dal rispetto di entrambi questi principi, consegue che nessun minore può essere sottoposto al test, neppure su richiesta dei genitori e che, nel caso di conflitto fra diritto a sapere e diritto a non sapere, sarà quest ultimo a prevalere. 12

TUTTO CHIARO? Untestpositivosignifica sono portatore ho un alta probabilità di essere portatore non so Untestnegativosignifica molto probabilmente non sono un portatore, ma questa possibilità non può essere completamente esclusa non sono un portatore non so Se a seguito del test entrambi i partner di una coppia sono risultati portatori, il loro rischio di avere un figlio con fibrosi cistica vero falso non so èdi1su4perognigravidanza? Se entrambi i partner di una coppia sono risultati negativi al test, il loro rischio di avere un figlio con fibrosi cistica è molto basso? vero falso non so Se a seguito del test un componente della coppia è risultato positivo e l altro è negativo al test, la coppia ha un rischio di 1 su 4 per ogni gravidanza di avere un figlio con fibrosi cistica ha un rischio di avere un figlio con fibrosi cistica inferiore a una coppia in cui entrambi i partner siano risultati negativi ha un rischio di avere un figlio con fibrosi cistica superiore a una coppia in cui entrambi i partner siano risultati negativi 13 Risposte corrette:,,,,

Come offrire il test del portatore? offerta ai familiari di malati offerta alla popolazione generale Innanzitutto, in entrambi i casi è necessario chiedersi come fare in modo che l informazione circa la disponibilità del test del portatore sia diffusa, in modo che gli interessati lo possano richiedere. Quando la diagnosi di malattia viene posta in un soggetto (bambino o adulto) si raccomanda di informare i familiari della famiglia allargata circa la possibilità di sottoporsi al test del portatore e conoscere il proprio rischio di figli affetti. Ma ogni paziente ha il diritto di decidere se e a chi trasmettere tale informazione (rispetto dei principi di autonomia e riservatezza ). I soggetti della popolazione generale che non hanno un malato in famiglia possono venire a conoscenza della possibilità di sottoporsi al test del portatore con maggiore difficoltà. Si crea quindi un problema di svantaggio. Una strategia informativa su larga scala con l offerta del test genetico rappresenta una risposta sia per i familiari ad alto rischio che non vengono informati direttamente dal paziente, sia per gli individui della popolazione generale.

Il test del portatore sano nei familiari di malati I familiari di una persona con fibrosi cistica (fratelli, zii, cugini, sia da parte del padre che della madre) hanno maggiori probabilità rispetto a chi non ha casi di fibrosi cistica in famiglia di essere portatori del gene. Storia familiare positiva per fibrosi cistica e probabilità di essere portatore Parentela con malato FC Probabilità di essere portatore padre madre del malato 1 su 1 (100%) figlio figlia 1 su 1 (100%) fratello sorella 2 su 3 (67%) zio zia 1 su 2 (50%) nonno nonna 1 su 2 (50%) primo cugino 1 su 4 (25%) secondo cugino 1 su 16 (6%) nessuna parentela 1 su 25 (4%) Avendo maggiori probabilità di essere portatore, il familiare di un malato ha maggior rischio di avere un figlio affetto da fibrosi cistica rispetto alla popolazione generale. Per questo, quando ha in programma di avere figli, è raccomandato che esegua, assieme al partner, il test genetico per sapere se è portatore. 15

Il test del portatore sano nella popolazione generale Per popolazione generale si intendono tutti coloro che non hanno casi di fibrosi cistica in famiglia. Una persona della popolazione generale ha una probabilità su 30 di essere portatore del gene della fibrosi cistica. Come detto, essere portatore di una mutazione del gene non implica nessun problema di salute, però implica - se anche il partner è un portatore - il rischio di avere figli malati. Pertanto la conoscenza dello stato di portatore è importante per fare scelte riproduttive consapevoli. Portatore sano Tutte le persone nella popolazione generale sono portatori sani di una o due dozzine di geni legati ad una malattia; questo di regola non è un problema, ma lo può diventare quando la condizione di portatore è comune nella popolazione, in quanto ciò rende più facile l'incontro tra due portatori sani che, a loro volta, avranno una probabilità di avere figli malati [il cosiddetto rischio riproduttivo] significativamente aumentata. 16

Che cosa è uno screening genetico di popolazione Si definisce screening genetico l analisi di una ampia popolazione con l intento di individuare soggetti malati o portatori di una malattia ereditaria. Lo screening genetico di popolazione - attraverso la ricerca di mutazioni del DNA che possono provocare o favorire l insorgenza di malattie nell'individuo o nei suoi discendenti - è finalizzato all identificazione di soggetti portatori sani di una malattia genetica che una volta identificati vengono avviati alla consulenza genetica. Le coppie formate da due portatori sono ad alto rischio di avere un figlio malato, cioè 1 su 4, pari al 25% per ogni gravidanza. Gli screening genetici vengono suddivisi a seconda della popolazione bersaglio in prenatali [durante la gravidanza], neonatali [durante i primi giorni di vita] e dell'età adulta e possono riguardare la totalità di una popolazione o una sua parte. Per intraprendere uno screening genetico di portatori è necessario che: la malattia abbia una elevata frequenza nella popolazione sia grave siano disponibili dei metodi semplici e di basso costo per l'individuazione dei portatori. Ragioni organizzative, economiche e culturali hanno rallentato il dibattito sulla diffusione dello screening genetico di popolazione 17

Cosa ci dicono i dati I dati pubblicati nel 2010 dal Centro Regionale Veneto Fibrosi Cistica sul Journal of the American Medical Association (JAMA) descrivono gli effetti di due diversi approcci allo screening pre concezionale del portatore sano: Primo approccio: nella parte occidentale del Veneto ed in Trentino Alto-Adige il test del portatore è stato tradizionalmente offerto principalmente a coloro che hanno già un caso di fibrosi cistica in famiglia. Secondo approccio: a partire dalla metà degli anni novanta il Veneto orientale ha adottato una diversa linea, offrendo attivamente il test del portatore alla popolazione generale. Si sono quindi eseguite decine di migliaia di test, individuando migliaia di portatori della mutazione e decine di coppie a rischio di avere figli malati. Nel medio e lungo termine una ricaduta importante dello screening del portatore sano è stata la riduzione della incidenza della malattia: nel Veneto orientale il numero di nuovi nati con fibrosi cistica è sceso anno dopo anno sino quasi ad annullarsi, da 4 ogni 10.000 neonati agli inizi degli anni '90 a meno di 1 ogni 10.000 oggi nella parte occidentale del Veneto ed in Trentino Alto-Adige, dove il test continua a essere offerto solo alle famiglie a rischio, ciò non è avvenuto Non è chiaro quali scelte riproduttive abbiano compiuto le coppie di portatori, ma è verosimile che almeno alcune abbiano fatto ricorso alla diagnosi prenatale, o comunque modificato in qualche modo i propri progetti riproduttivi. 18

Nella programmazione dell offerta del test del portatore di fibrosi cistica nella popolazione generale vanno considerati: la tempistica cioè in quale momento della vita delle persone è offerto il test il contesto cioè in quale situazione e da chi è offerto il test Sono possibili diversi modelli organizzativi: offerta pre concezionale da parte dei medici di famiglia a individui o coppie prima della gravidanza offerta prenatale alle donne in gravidanza o alle coppie nell ambito dei test prenatale, se il feto risulta affetto viene offerta la possibilità di interruzione della gravidanza offerta del test in ambito non sanitario come scuole o ambienti lavorativi 19 A tutti coloro che si sottopongono al test, deve essere fornita un informazione sulla malattia, sulle procedure del test, i tempi e le modalità con cui sarà fornito il risultato, il significato del risultato positivo e negativo e le ripercussioni sulle scelte procreative. Il risultato del test deve essere fornito sia in caso di positività che di negatività in forma scritta per evitare dimenticanze e distorsioni. Nel caso di coppie che si sottopongono al test, il risultato va fornito in forma individuale ad ogni componente della coppia; va fornita anche la stima del rischio di procreare un bambino malato sia all interno della coppia che nel caso di gravidanze con altri partners. In caso di risultato positivo, l individuo va informato sulla possibilità che altri membri della sua famiglia d origine siano portatori e quindi possano accedere al test.

Che cosa succederebbe se si facesse lo screening del portatore nella popolazione Scenario: nasce 1 bambino con fibrosi cistica ogni 3500 bambini la probabilità di essere portatore di fibrosi cistica è 1 su 30 la sensibilità del test è del 90% - cioè il test è capace di individuare le mutazioni fibrosi cistica 9 volte su 10 Se 10.000 soggetti vengono invitati a fare il test del portatore 20

Se 10.000 soggetti si sottopongono al test del portatore 9.697 risultano negativi, cioè non portatori 33 soggetti dei 9697 sono falsi negativi, cioè portatori ma risultati negativi al test 1/290 è il rischio residuo di essere portatore 1/34.800 è il rischio residuo di avere un figlio con FC 303 risultano positivi, cioè portatori < 1% dei soggetti risulta falso positivo, cioè soggetti non portatori ma risultati positivi al test 1/120 è il rischio residuo di avere un figlio con FC Test sul partner dei 303 positivi 294 risultano negativi, cioè non portatori 1/1160 è il rischio residuo di avere un figlio con FC 9 risultano positivi, cioè portatori 1/4 è il rischio residuo di avere un figlio con FC 21 POSSIBILI SCELTE PER UNA COPPIA DI PORTATORI Prima dell inizio di una gravidanza: scegliere di avere figli, scegliere di non avere (altri) figli, adozione, cambiare partner, usare gameti di donatore Dopo l inizio di una gravidanza: non fare diagnosi prenatale, fare diagnosi prenatale ed interrompere la gravidanza se il feto è malato, fare diagnosi prenatale e non interrompere la gravidanza se il feto è malato, fare diagnosi pre impianto (non legale in Italia)

Il test genetico per fibrosi cistica: cosa dicono alcune società medico scientifiche La Società Italiana Fibrosi Cistica (SIFC) ritiene importante che la conoscenza del test del portatore sia diffusa e che nell ambito di strategie di sanità pubblica siano evitate barriere alla sua diffusione. Negli Stati Uniti, il Collegio americano degli ostetrici e ginecologi (American College of Obstetrics and Gynecology ACOG) e il Collegio americano dei medici genetisti (American College of Medical Genetics ACMG) raccomandano l estensione del test del portatore per FC alle coppie con progetti riproduttivi. Gli obiettivi dichiarati di queste raccomandazioni sono di migliorare la consapevolezza procreativa e/o ridurre l incidenza della malattia nella popolazione. 22

Il test genetico per fibrosi cistica: cosa succede in Italia In Italia il test per il familiare di un soggetto con fibrosi cistica si fa da decenni, mentre è in discussione quello per la popolazione generale. Le organizzazioni medico-scientifiche e le stesse autorità sanitarie non si sono ancora espresse a favore di una pratica di screening dei portatori del gene fibrosi cistica. Poiché non esiste né una normativa né un orientamento condiviso, il test genetico per il portatore fibrosi cistica oggi in Italia viene proposto alle coppie che hanno in programma di avere figli solo in alcune aree. 23

Il test genetico per fibrosi cistica: cosa succede negli altri paesi All estero l attitudine nei confronti del test del portatore varia significativamente da una Nazione all altra in relazione al tipo di assistenza sanitaria, alla legislazione sull utilizzo dei test genetici, alle risorse economiche, alle convinzioni religiose. Due nazioni che hanno comportamenti opposti e che quindi esprimono lo spettro di questa diversità sono Germania e Stati Uniti. In Germania i test genetici, non solo per fibrosi cistica, possono essere eseguiti solo se prescritti da un medico che sia stato specificamente formato sull argomento e che abbia spiegato alla persona i pro ed i contro della scelta. Le analisi sono eseguibili solo da laboratori selezionati. I test genetici non possono essere offerti direttamente ai cittadini senza l intermediazione di un medico. Negli Stati Uniti al contrario queste limitazioni non esistono e molti test di natura genetica possono essere eseguiti in laboratori privati che pubblicizzano la loro attività su internet. Inoltre le società scientifiche americane di genetisti e ginecologi raccomandano l offerta del test del portatore di fibrosi cistica a tutte le donne che intendono avere figli, anche se non hanno alcun parente con la malattia. 24

Il test genetico per fibrosi cistica COSTI Per il familiare di una persona affetta da fibrosi cistica e il partner entrambi in età riproduttiva, il costo del test è completamente a carico del Sistema Sanitario, salvo il costo del ticket in genere pari a 37 euro. In alcune regioni la gratuità è estesa alle coppie che chiedono la procreazione medicalmente assistita. Per le coppie della popolazione generale il test è a carico di chi lo richiede; il costo, a parità di test eseguito, è variabile da 300 a 500 euro circa a seconda delle realtà locali. Fanno eccezione la Lombardia e il Veneto dove il test e la consulenza genetica vengono forniti a carico del Sistema Sanitario, salvo il costo del ticket. INFORMAZIONI UTILI SUL TEST Le linee guida indicano chiaramente che il test deve basarsi sulla ricerca delle mutazioni più frequenti nell'area geografica in esame e pertanto il prezzo non dovrebbe assolutamente dipendere dal tipo di mutazioni ricercate. Il referto deve riportare la sensibilità del test, cioè numero e copertura delle mutazioni in base all'origine geografica. Se il laboratorio segue gli standard europei e partecipa ai controlli di qualità europei e/o italiani dell'istituto Superiore di Sanità non dovrebbe esistere variabilità tra i vari laboratori. 25

FC valutazione economica Nel 2009, uno studio italiano ha valutato 165 pazienti affetti da FC con una analisi dei costi diretti della malattia, tra cui: farmaci, ospedalizzazione, interventi ambulatoriali, dispositivi medici e prodotti dietetici. I dati dimostrano che il costo medio per un anno per paziente aumenta con l età e con il peggioramento della condizione respiratoria: gruppo <5 anni gruppo gravità lieve, > 5 anni gruppo gravità media, > 5 anni gruppo gravità grave, > 5 anni 4.164 euro 12.186 euro 19.300 euro 30.123 euro Non sono disponibili dati sul costo di uno screening di popolazione per la ricerca del portatore sano di FC. Non sono qui conteggiati i costi indiretti della malattia, legati ad esempio alla perdita di giornate lavorative o di studio, al deterioramento della qualità della vita del paziente, ecc. Colombo et al, 2013 26

La «Giuria dei cittadini» e la fibrosi cistica Come abbiamo visto nelle pagine precedenti si apre per la fibrosi cistica un importante dibattito sull opportunità di scegliere tra due diverse strategie, ciascuna con un suo impatto sulle scelte riproduttive, sui singoli e sulla collettività: Strategia 1 offerta del test a tutti i parenti e famigliari di soggetti con fibrosi cistica [strategia esistente] Strategia 2 offerta del test a tutta la popolazione in età riproduttiva La scelta tra le due strategie non dovrebbe essere lasciata alle iniziative spontanee degli operatori o alle politiche del sistema sanitario, ma dovrebbe essere condivisa a livello nazionale e preceduta da un approfondita discussione con i cittadini, per deliberare quale sia l'interesse della collettività. I cittadini, senza esperienza di fibrosi cistica e senza interessi di parte, dopo aver ricevuto tutte le informazioni necessarie, arriveranno a deliberare mettendo a punto un documento di indirizzo per rispondere proprio alla domanda: Il Servizio Sanitario deve o no organizzare uno screening nella popolazione con lo scopo di individuare persone sane che potrebbero avere figli malati di fibrosi cistica? 27

La «Giuria dei cittadini»: interesse individuale e interesse collettivo La Giuria dei cittadini chiamata a rispondere alla domanda sullo screening per la fibrosi cistica è costituita da normali cittadini, casualmente scelti dalla popolazione generale, privi di esperienze personali e competenze specifiche sull'argomento. Il metodo che la Giuria deve seguire per rispondere è quello di avere un informazione completa e veritiera sull'argomento e poi deliberare sulla base dell'interesse collettivo. I singoli membri possono avere idee, esperienze e punti di vista differenti, ma all'interno della Giuria devono mettere da parte i propri interessi e convincimenti personali per raggiungere un'idea condivisa di quale sia la cosa migliore da fare per l'intera società. Per esempio, un componente della Giuria potrebbe personalmente voler eseguire il test di screening, ma arrivare a concludere che non è opportuno che il Servizio Sanitario lo offra gratuitamente, o viceversa. Per questa particolarità, la conclusione della Giuria non deve necessariamente essere a maggioranza, come è giusto che sia quando un'assemblea è costituita da membri ognuno dei quali rappresenta solo una parte della popolazione generale, come per esempio il Parlamento. Nel procedimento della democrazia deliberativa, invece, la conclusione deve arrivare il più vicino possibile all unanimità, nel senso letterale del termine, cioè i giurati devono deliberare come se avessero un'unica anima, cioè un unico punto di vista: l'interesse della collettività. 28

La «Giuria dei cittadini»: risultati e ricadute Per questo progetto la Giuria si riunirà per due giornate: durante la prima giornata la discussione con gli esperti ed i testimoni, nella seconda mattinata verrà dato spazio alla valutazione economica e ad un vero e proprio dibattito tra gli esperti e la giuria. Nel pomeriggio è prevista la discussione tra i componenti della Giuria a porte chiuse e a chiusura la Giuria dovrà dare risposta alla domanda: «Il Servizio Sanitario deve o no organizzare uno screening nella popolazione con lo scopo di individuare persone sane che potrebbero avere figli malati di fibrosi cistica?». Tutta la documentazione sul progetto, i documenti di informazione, il documento finale saranno disponibili per il pubblico, i medici, i ricercatori e i decisori in sanità attraverso la pubblicazione su siti internet e in riviste nazionali. Il documento della Giuria sarà anche presentato alla stampa per dare massima diffusione. Anche la comunità medica internazionale verrà messa a conoscenza dei risultati ottenuti attraverso articoli o partecipazione a convegni. Il gruppo promotore diffonderà quanto più possibile i risultati ottenuti nelle sedi istituzionali quali Ministero della Salute, Assessorati sanitari Regionali, Direttori Generali AUSL e tra le Associazioni di cittadini e pazienti. Possibili ricadute per ricerca e per la clinica La rilevanza del progetto è da ricercare nell impatto della tematica trattata - malattia genetica con importanti ricadute cliniche, sociali e psicologiche - e nella novità del metodo utilizzato - la Giuria dei cittadini. In particolare è da sottolineare: l impatto specifico per pazienti, medici, ricercatori e decisori sanitari nel campo della fibrosi cistica che avranno accesso a un documento condiviso l impatto generico, lo sviluppo di un metodo fattibile e riproducibile per coinvolgere i cittadini nelle decisioni sanitarie esportabile in altre situazioni cliniche. 29

La «Giuria dei cittadini»: Verona 2012 A Verona a maggio 2012 si è riunita la prima giuria su questo tema. 14 persone dopo aver ascoltato e interrogato gli esperti hanno deliberato a grande maggioranza (tutti i giurati tranne uno) si è espressa a favore del SÌ fornendo le motivazioni di carattere umano, scientifico, economico e di giustizia sociale. La delibera è disponibile al link http://www.partecipasalute.it/cms_2/giurie-cittadini/fibrosi/1885 e tutto il materiale è disponibile http://www.partecipasalute.it/cms_2/giurie-cittadini/fibrosi 30

La «Giuria dei cittadini»: Pistoia 2014 A Pistoia a maggio 2014 si è riunita la seconda giuria su questo tema. 14 persone dopo aver ascoltato e interrogato gli esperti hanno deliberato all unanimità a favore del SÌ valutando attentamente sia gli elementi a favore che quelli contrari all ipotesi di screening. La delibera con le relative motivazioni sono disponibili al link http://www.partecipasalute.it/cms_2/giuriecittadini/fibrosi2014/4921 e tutto il materiale è disponibile http://www.partecipasalute.it/cms_2/giuriecittadini/fibrosi2014. 31

Glossario 32 Aspettativa di vita Counselling Cromosoma Gene Incidenza Malattia ereditaria Mutazione genetica Proteina Screening è un indicatore statistico che esprime il numero medio di anni della vita di un essere vivente a partire da una certa età, all'interno della popolazione indicizzata. Solitamente, l'espressione è usata per indicare la speranza di vita alla nascita è un'attività professionale che tende ad orientare, sostenere e sviluppare le potenzialità di una persona, promuovendone atteggiamenti attivi, propositivi e stimolando le capacità di scelta. Si occupa di problemi non specifici (prendere decisioni, miglioramento delle relazioni interpersonali) e contestualmente circoscritti (famiglia, salute, lavoro, scuola) struttura costituita da DNA presente nel nucleo delle cellule, in cui hanno sede i geni che portano i caratteri ereditari unità ereditaria del materiale genetico (formato da DNA) che determina la trasmissione di una particolare caratteristica, o gruppo di caratteristiche, da una generazione alla successiva è una misura di frequenza utilizzata in studi di epidemiologia, che misura quanti nuovi casi di una data malattia compaiono in un determinato lasso di tempo (ad esempio può essere rapportato ad un mese od un anno) malattia che viene trasmessa ai figli attraverso il patrimonio genetico alterazione rispetto alle condizioni normali presente in un segmento del DNA che sia parte di un gene molecola organica costituita da aminoacidi con funzioni strutturali, enzimatiche o altro è un programma di salute pubblica che prevede che gruppi di popolazioni vengano chiamati a sottoporsi ad un test per arrivare in modo precoce alla diagnosi di una malattia. Sono ad esempio screening quello per il tumore della mammella tramite mammografia o quello per il tumore del colon tramite ricerca del sangue occulto nelle feci

Il Progetto «Giuria dei cittadini» COMITATO ESECUTIVO Comitato promotore e organizzatore Paola Mosconi, Anna Roberto, Maria Teresa Greco IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano Roberto Satolli Zadig Editoria Scientifica, Milano Carlo Castellani Centro Fibrosi Cistica Ospedale Borgo Trento, Verona Comitato Guida Barouk Assael - Azienda Ospedaliera Verona, Verona Marta Giaele Butti - Componente Giuria Verona 2012 Paola Emilia Cicerone - Giornalista, Milano Sandra Perobelli - Azienda Ospedaliera Verona, Verona Manuela Seia - Ospedale Policlinico, Milano COMITATO TECNICO SCIENTIFICO Gianna Puppo Fornaro - Lega Italiana Fibrosi Cistica, Firenze Renata Bortolus - Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona Bruno Dallapiccola - Ospedale Bambin Gesù, Roma Luciano Flor - ASL Trento, Trento Franco Raimo - Pediatra Libera Scelta, Verona Graziella Borgo - Fondazione per la ricerca sulla Fibrosi Cistica - Onlus, Verona La Giuria dei cittadini Il facilitatore Nadia Oprandi - Sistematika In fase stesura di questo documento i testi sono stati rivisti da alcuni componenti del gruppo GRAL, Gruppo Rappresentanti Associazioni e Laici di PartecipaSalute (http://www.partecipasalute.it/cms_2/?q=gral) Un progetto sostenuto da 33

Note e appunti

Note e appunti

Il Servizio Sanitario deve o no organizzare uno screening nella popolazione con lo scopo di individuare persone sane che potrebbero avere figli malati di fibrosi cistica? Settembre 2014 36