FARMACI PER LA TERAPIA DELL IPERTENSIONE

Controllo pressione - Aumento tono muscolatura liscia vasale periferica, aumento resistenza arteriolare e riduzione sistema venoso - 90% ipertensione essenziale - Abitudini di vita, Na +, dieta, fumo, obesità, età - In relazione a gittata cardiaca e resistenze vascolari periferiche - Controllata da sistema nervoso simpatico e sistema reninaangiotensina-aldosterone - Farmaci riducono gittata o resistenze periferiche

Fattori che influenzano la pressione arteriosa Normale PAS < 120; PAD < 80 Pre-ipert. PAS: 120-139 PAD: 80-89 Ipertensione 1 PAS: 140-159, PAD: 90-99 Ipertensione 2 PAS > 160 PAD >100

Controllo dei sistemi reninaangiotensina-aldosterone e sistema nervoso autonomo sulla pressione arteriosa

Eventi correlati alla diminuzione della pressione (barocettori arco aortico e carotideo)

Tubulo urine (vasoprexin)

B1 alfa B1 B1/B2 1 Diuretici ansa Riparmiatori K Tiazidici

Diuretici

urine Trasporto dei soluti e dell acqua lungo il nefrone

Diuretici 1

Diuretici 2

Sede d azione dei farmaci diuretici AU K+ Risparmiatori K Diuretici dell ansa riassorbimento 25-30% filtrato

escrezione Tiazidici flusso ematico renale

Variazioni relative della composizione dell urina Tiazidici - Competizione con acido urico - Ipokaliemia (70%), digitale - Iperglicemia (10%)

Variazioni relative della composizione dell urina Diuretici dell ansa

Tubulo

Variazioni relative della composizione dell urina Risparmiatori di K +

Riepilogo delle variazioni relative della composizione dell urina

Beta - bloccanti

Eventi correlati alla diminuzione della pressione (barocettori arco aortico e carotideo)

Beta bloccanti Atenololo Labetalolo. Metoprololo B1 Alfa/Beta B1/B2 Nalodolo Propranololo Timololo.

Beta bloccanti utilizzati nell ipertensione

Meccanismo d azione dei b-bloccanti Riduzione della contrattilità cardiaca e della gittata cardiaca Riduzione della secrezione di renina e conseguente drastico calo dei livelli di angiotensina II e dei suoi effetti sul controllo della circolazione e sull aldosterone Alterata sensibilità barorecettori Incrementata sintesi prostacicline Riduzione tono simpatico SNC Alterata funzionalità neurone adrenergico in periferia, ridotto rilascio NA in periferia

Azione dei beta-bloccanti pressione

b-bloccanti Più efficaci nei bianchi che nei neri, in giovani rispetto anziani Utili per trattare condizioni che coesistono con ipertensione come: tachiaritmia sopraventricolare, infarto miocardio pregresso, angina pectoris, insufficienza cardiaca, emicrania Possono richiedere parecchie settimane prima di sviluppare il loro effetto

Siti d azione dei farmaci b-adrenergici

Effetti collaterali dei b-bloccanti Allucinazioni, depressione Non usare in individui asmatici Possono abbassare HDL e aumentare triacilglicerolo

FANS (ridotta sintesi prostaciclina), ridotto effetto antipertensivo Interazione dei b-bloccanti con altri farmaci La colestiramina, e il colestipolo possono ridurre l assorbimento. I farmaci come la fenitoina, la rifampicina, il fenobarbitale o il fumo inducono a livello epatico gli enzimi metabolici e diminuire i livelli plasmatici La cimetidina e l idralazina possono aumentare la biodisponibilità di farmaci come il propranololo I bloccanti dei canali al calcio hanno effetti additivi sul sistema di conduzione del cuore (interazione farmacodinamica)

AUTACOIDI Istamina Bradichinina 5-HT Eicosanoidi Platelet-Activating Factor (PAF)

Sintesi e catabolismo della bradichinina Chininogeno Callicreina Bradichinina B 2 proteina G; fosfolipasi C/A 2 +IP 3 ; AA derivati; NO; NF-kB ; vasodilatazione Chininasi B 1 (inducibile) Octapeptide

SINTESI E DEGRADAZIONE STRUTTURA E ANTAGONIST (Icatibant) B 1

Ipotensione, ACE inib Aumenta diuresi Ostruzione vie aeree

Sintesi angiotensina e catabolismo bradichinina Chininogeno Callicreina Renina Angiotensinogeno Bradichinina Angiotensina I Peptidi inattivi Angiotensina II ACE inibitori ACE VASO ipertensivo antidiuretico

Antagonisti dell enzima di conversione dell angiotensina (ACE inibitori)

(barocettori arco aortico e carotideo)

Azioni dell angiotensina II a) Provoca costrizione delle arteriole precapillari attivando i recettori AT1 localizzati sulle cellule muscolari lisce vasali b) Facilita la trasmissione noradrenergica periferica stimolando il rilascio e inibendo la ricattura di NA c) Stimola il rilascio di catecolamine dalla midollare del surrene mediante la depolarizzazione delle cellule cromaffini d) Riduce l escrezione urinaria di Na + e acqua mentre provoca un aumento dell escrezione di K + e) Provoca vasocostrizione diretta a livello renale ma non nel distretto splancnico e in quello polmonare f) É un potente elevatore della pressione, più potente della NA

ACE-inibitori a) hanno tutti efficacia simile nel bloccare la conversione dell angiotensina I in angiotensina II b) possono essere somministrati sia in forma attiva che in forma di profarmaco da cui si originano metaboliti attivi c) possono essere divisi in tre categorie: un gruppo sulfidrilico (Captopril e correlati) due funzioni carbossiliche (Enalapril e correlati) un gruppo fosforico quali (Fosinopril e correlati)

Effetti degli ACE inibitori

Azioni degli ACE inibitori nell ipertensione a) Riducono le resistenze vasali sistemiche e la pressione arteriosa media, diastolica e sistolica in varie condizioni di ipertensione b) Oltre a provocare dilatazione arteriorale sistemica aumentano la capacitanza delle arterie di grosso calibro, contribuendo alla riduzione della pressione sistolica c) Non provocano un aumento riflesso della concentrazione plasmatica di catecolamine

Effetti collaterali degli ACE inibitori Aumento bradichinina polmoni angiedema - Rischio angioedema - Tossici per il feto - Sincope No spironolattone

Antagonisti dei recettori dell angiotensina

Angiotensina e recettori AT1

Candesartan Valsartan Irbesartan AT1R Rallentano nefropatia nei diabetici

Calcio antagonisti

Benzotiazepine Cellule cardiache e muscolari liscie Diidropiridine Cellule muscolari liscie Difenilalchilamine Cellule cardiache e muscolari liscie

Azioni dei calcio antagonisti

Meccanismo d azione

I calcio antagonisti nell ipertensione a) sono farmaci versatili e di comprovata efficacia in tutti i tipi di pazienti e in special modo nell ipertensione con bassi livelli di renina b) L efficacia dei calcio antagonisti è potenziata dall impiego contemporaneo di ACE-inibitori, metil-dopa o beta-bloccanti c) La nifedipina non è ottimale come farmaco di prima scelta nel trattamento dell edema polmonare ipertensivo dove il nitroprussiato produce una maggiore riduzione della pressione diastolica

Caratteristiche dell azione antipertesiva di Verapamil, Diltiazem e Nifedipina a) Producono abbassamento della pressione arteriosa soprattutto attraverso il rilassamento della muscolatura liscia arteriolare e la diminuzione delle resistenze vascolari periferiche b) Sono dotati di pari efficacia rispetto ai beta-bloccanti e ai diuretici quando usati in monoterapia nel trattamento di forme ipertensive lievi o moderate c) Non interagiscono direttamente con il sistema adrenergico anche se occorre tener conto che le diidropiridine inducono tachicardia lieve o moderata per stimolazione adrenergica del nodo senoatriale d) Non sono indicati nel trattamento dell ipertensione in pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio

Effetti emodinamici della somministrazione a lungo termine di farmaci antipertensivi

Effetti collaterali dei Ca ++ antagonisti

Effetti emodinamici della somministrazione a lungo termine di farmaci antipertensivi

(alfa-2 agonista; centrale) Canali K + Ca ++ (alfa-2; metilnoradrenalina) * Canali K + NO

Vasodilatatori Idralazina Minoxidil * tachicardia (+ ant. beta) aumento frequenza gittata, contrattilità, bisogno O2 * crescita capelli, irsutismo angina, infarto, insufficienza cardiaca

Emergenze Ipertensive Nitroprussato sodico i.v. (NO) tachicardia Labetanolo (antagonista alfa e beta) Fenodolpan (ago D1) Nicardipina (antagonista Ca+) Diazossido (canali K)

Emergenze Ipertensive Tempo di picco e durata dell azione di alcuni farmaci

Ipertensione e altre patologie

Presenza di altre patologie tra i pazienti con ipertensione (%)

Monotherapy vs. drug combination strategies to achieve target BP. Moving from a less intensive to a more intensive therapeutic strategy should be done whenever BP target is not achieved

Possible combinations of classes of antihypertensive drugs. Green continuous lines: preferred combinations; green dashed line: useful combination (with some limitations); black dashed lines: possible but less well-tested combinations; red continuous line: not recommended combination. Although verapamil and diltiazem are sometimes used with a beta-blocker to improve ventricular rate control in permanent atrial fibrillation, only dihydropyridine calcium antagonists should normally be combined with beta-blockers.