Secondaria Essenziale. Asintomatica Tossicità vascolare cronica. Rischi associati. Rene Cuore Cervello

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Stefania Manfredi
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1 Secondaria Essenziale Ipertensione arteriosa Asintomatica Tossicità vascolare cronica Rene Cuore Cervello Rischi associati Fumo Obesità Dislipidemie Diabete mellito Familiarità

2 Regolazione pressione arteriosa PA=GC x RVP Gittata cardiaca Tono vascolare Arteriole resistenza Venule capacitanza Volume plasmatico Rene RAS Vasopressina Autoregolazione vasale NO Endotelina Fig Katzung

3 The Baroreflex Freeman R. N Engl J Med 2008;358:

4 Ruolo del rene Palmer BF. N Engl J Med 2004;351:

5 Farmaci antipertensivi Diuretici Simpaticolitici Vasodilatatori diretti Inibitori RAS Fig Katzung Monoterapia Associazioni

6 Diuretici Deplezione Na+ Dieta Diuretici volume ematico, GC resistenze vascolari contrattilità vasale Tossicità Ipokaliemia Ipomagnesiemia Tiazidi Basse dosi Diuretici dell ansa Ipertensione grave, scompenso cardiaco, cirrosi, insuff. renale Anti-aldosterone Risparmio potassio In associazione Vasodilatatori Simpaticolitici reattività vasale

7 Simpaticolitici Centrali Ganglioplegici simpatico/parasimpatico desueti Bloccanti neuroni NA Bloccanti adrenocettori ritenzione Na + Associare diuretici

8 Simpaticolitici centrali α-metil-dopa α-metil-da, α-metil-na Clonidina α 2 -agonisti Simpaticolitici centrali Pre- e postsinaptico Preservata risposta barocettori Recettori imidazolinici Per os, transcutanea Guanabenz, guanfacina Simili a clonidina Effetti sfavorevoli Xerostomia, sedazione, depressione α-metil-dopa PRL, emolisi Clonidina Ipertensione Interazioni farmacologiche» Brusca sospensione» Sovradosaggio, e.v. Antidepressivi triciclici Blocco azione antipertensiva

9 Biosintesi catecolamine Fig. 6-5 Katzung

10 Bloccanti neuroni NA Guanetidina, guanadrel Captazione via NAT Sostituzione/deplezione NA in vescicole Inibizione rilascio NA Non passa BEE Lunga emivita 5 giorni Tossicità Ipotensione posturale Diarrea, disturbi eiaculazione

11 Bloccanti neuroni NA Reserpina Inibizione VMAT Deplezione NA, DA, 5- HT Emivita 1-2 giorni Legata a vescicole Supera BEE Tossicità Ipotensione posturale Sedazione, depressione Iperprolattinemia Parkinsonismo Diarrea, acido gastrico

12 β-bloccanti adrenergici Propranololo Non selettivo Metoprololo, atenololo β 1 -selettivi Labetalolo, carvedilolo α- e β-bloccanti Pindololo, acebutololo β-agonisti parziali Nebivololo NO Esmololo EV, emivita 10 min Meccanismo d azione gittata, frequenza renina rilascio NA Recettori presinaptici Effetti centrali

13 Effetti sfavorevoli β-bloccanti Bradicardia Agonisti parziali Pindololo. acebutololo Insufficienza cardiaca In associazione con calcio-antagonisti Vasocostrizione estremità Cautela in vasculopatie Sedazione, depressione Asma bronchiale Preferire β 1 selettivi Sindrome da sospensione Ipertensione arteriosa Sensibilizzazione β- adrenocettori Ipoglicemia in diabetici

14 α-bloccanti adrenergici α1-selettivi Prazosina Terazosina Doxazosina Vasodilatazione Arteriole Venule non α1-selettivi Fentolamina, fenossibenzamina Tachicardia riflessa Tossicità Ipotensione ortostatica Effetto prima dose Tachicardia riflessa Ritenzione idro-salina Associare diuretici

15 Vasodilatatori diretti Orali Terapia cronica Idralazina Minoxidil Calcio-antagonisti Nitrati Parenterali Emergenze ipertensive Nitroprussiato Diazossido Fenoldopam Rilasciamento Arteriole Venule (nitroprussiato, nitrati) Meccanismi compensatori Autoregolazione renale RAS simpatico Utili associazioni Diuretici Simpaticolitici (βbloccanti)

16 Risposta omeostatica ai vasodilatatori Stimolazione simpatico Attivazione RAAS Fig Katzung

17 Idralazina Rilasciamento muscolatura arteriole Meccanismo poco noto ingresso Ca 2+ canali K + NO Farmacocinetica Acetilazione epatica Farmacogenetica Usi clinici Ipertensione severa Anche in gravidanza Scompenso cardiaco Tossicità Cefalea, tachicardia riflessa Cautela in ischemia miocardica Associare betabloccanti e diuretici Neuropatia periferica Lupus eritematoso > acetilatori lenti

18 Ca 2+ e contrazione vascolare Fig Katzung

19 Minoxidil Rilasciamento muscolatura arteriole Minoxidil solfato Apertura canali K+ Tossicità Attivazione RAS Ritenzione idrica Cefalea, tachicardia riflessa Cautela in ischemia miocardica Ipertricosi Uso topico in alopecia

20 Bloccanti i canali del calcio Diidropiridine Amlodipina, felodipina, nifedipina Ca 2+ muscolatura arteriole Ipertensione cronica Preparazioni a lento rilascio Crisi ipertensive EV Tossicità Blocco conduzione cardiaca Verapamil, diltiazem Tachicardia Mantiene gittata cardiaca

21 Nitroprussiato Vasodilatazione arteriole e venule Rilascio NO Attivazione diretta guanilil ciclasi Infusione EV Emergenze ipertensive Emivita 1-2 minuti Fotosensibile Tossicità Ipotensione Monitorare infusione Rilascio CN - Acidosi, aritmie Tiosolfato Idrossicobalamina Metemoglobinemia Accumulo tiocianato Ipotiroidismo

22 NO e rilasciamento vascolare Fig Katzung

23 Diazossido Vasodilatatore arteriolare Apertura canali K + Infusione EV Emivita 24 h Tossicità Tachicardia riflessa Angina, infarto, ictus Ritenzione Na + Iperglicemia Rilascio insulina Uso in insulinoma

24 Fenoldopam Agonista D 1 Dilatazione arteriole Natriuresi Infusione EV Usi clinici Emivita 10 min. Emergenze ipertensive Ipertensione postoperatoria Tossicità Tachicardia riflessa Cefalea Controindicato in glaucoma

25 Sistema renina-angiotensina-aldosterone Ingelfinger JR. N Engl J Med 2008;358:

26 Controllo secrezione renina Cellule iuxtaglomerulari Stimolazione β 1 -adrenocettori Inibizione Na + tubulo distale Macula densa NO, PG Pressione arteriola afferente Tensocettori Ca 2+ Angiotensina II Peptidi natriuretici Fig Katzung Fig Goodman & Gilman

27 Angiotensine Angiotensinogeno Fegato Renina Angiotensina I ACE AII Vasocostrizione Effetti periferici Effetti centrali Simpatico Ipertrofia muscolo vasale Aldosterone Riassorbimento Na + Aminopeptidasi AIII attiva Frammenti inattivi Fig Katzung

28 ACE Dipeptidil carbossi peptidasi Chininasi Endoteli vasi Substrati Angiotensina I Bradichinina Fig Katzung

29 ACE2 Carbossipeptidasi Substrati AI A 1-9 AII A 1-7 Vasodilatatore Fig Katzung Fig G&G

30 ACE inibitori Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril Inibizione dipeptidil peptidasi Angiotensina II Bradichinina resistenze vascolari Usi clinici No tachicardia riflessa Ipertensione Proteinuria Diabete mellito Scompenso cardiaco Tossicità Ipotensione In pz. ipovolemici Insufficienza renale acuta Stenosi bilaterale arterie renali Iperkaliemia In associazione con antagonisti aldosterone, amiloride Tosse, angioedema Teratogeni

31 Antagonisti angiotensina II Sartani Losartan, valsartan Blocco recettori AT 1 renina-angiotensina Usi clinici Attivazione recettori AT 2 Vasodilatazione Ipertensione Proteinuria diabetica Scompenso cardiaco Tossicità simile ACE inibitori Ipotensione Insufficienza renale acuta Iperkaliemia Tosse, angioedema Minore di ACEI Teratogeni

32 Inibitori della renina Inibitori diretti Aliskiren Inibizione PRA Tossicità PRA da ACE inibitori, antagonisti AT1, diuretici come antagonisti AT1 e ACE inibitori Inibitori del rilascio Simpaticolitici centrali Clonidina Antagonisti β-adrenergici Propranololo

33 Recettore prorenina Ligandi Prorenina Attivata Renina attività Angiotensina I MAP chinasi Effetti profibrotici Antagonisti recettoriali HRP Frammento prorenina

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