Management delle donne diabetiche

Sassuolo 3 dicembre 2011 Management delle donne diabetiche Marinella Lenzi U.O.C. Ost-Ginecologia AUSL Bologna 1

2 Diabete gestazionale

U.O. Ost-Gin Ambulatorio GAR Ginecologo Ostetrica Diabetologo Dietista Mediatore culturale U.O.Endocrinologia Ambulatorio Diabetologia Diabete gestazionale screening attivazione consulenza Monitoraggio clinico Monitoraggio ecografico Cardiotocografia OGTT Dieta Automonitoraggio Terapia

counselling.. - Medicalizzazione - Ansia - Scarsa compliance al percorso proposto - Modificazioni stili di vita - Prevenzione Hillier TA et al. Ann Intern Med 2008;148:766-75

6 counselling

Management antepartum - Dieta (personalizzata, BMI ) - Esercizio fisico - Automonitoraggio glicemico - Terapia insulinica quando: dieta ed esercizio fisico non normalizzano la glicemia entro 1-2 settimane evidenza ecografica di macrosomia fetale ( CA 70 ) Nice Diabetes in pregnancy.management of diabetes and its complication. 2008 Alwan N et al Treatments for grestazional diabetes Cochrane 2009, Issue 3 Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009 2010

Management antepartum - Dieta (personalizzata, BMI ) - Esercizio fisico - Automonitoraggio glicemico : iniziato immediatamente dopo la diagnosi di diabete gestazionale schema semplificato a scacchiera nelle forme trattate con solo dieta schema completo analogo al diabete pregestazionale nelle forme trattate con insulina Rcog Diabetes in pregnancy.management of diabetes and its complication. 2008 Alwan N et al Treatments for grestazional diabetes Cochrane 2009, Issue 3 Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009 2010

Management antepartum - Dieta (personalizzata, BMI ) - Esercizio fisico - Automonitoraggio glicemico - Terapia insulinica quando dieta ed esercizio fisico non normalizzano la glicemia entro 1-2 settimane se evidenza ecografica di macrosomia fetale ( CA 70 ) schema individualizzato fino a raggiungere l ottimizzazione della glicemia ( da schemi 1-2 iniezioni / die fino a trattamento intensivo ) Nice Diabetes in pregnancy.management of diabetes and its complication. 2008 Linea Guida Gravidanza fisiologica Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009 2010

Sorveglianza fetale antepartum nel 3 trimestre nella gravida con diabete gestazionale ACOG 2005 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Maf x x x x x x x x x x x x X NST x x x x x xx Crescita x x x x X doppler qualora necessario

Sorveglianza fetale antepartum nel 3 trimestre nel la gravida con diabete tipo 1 e 2 ACOG 2005 Pregestational diabetes mellitus 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Maf x x x x x x x x x x x x x NST x x x x x x x AFI x x x x x x x x Crescita x x x x x x Doppler a.ombel x x x x x x

14D I Sorveglianza antepartum diabete gestazionale

15 Parto

Timing del parto - L induzione o il parto elettivo prima del termine è stata proposta come misura per migliorare l outcome neonatale e materno - L induzione riduce il rischio di macrosomia e non sembra aumentare il rischio di morbilità neonatale e di TC Boulvain - Elective delivery in diabetic pregnant women - Cochrane 2004

Timing del parto -.. Alle donne con gravidanza complicata da diabete dovrebbe essere offerta un induzione di travaglio prima della data presunta del parto RCOG,2001 induction of labour -... Le donne con diabete pre gestazionale dovrebbero partorire alla 40 settimana per minimizzare il rischio di morte fetale NSFD Standard 2001

Timing del parto -... Il modo ed il tempo del parto dovrebbero essere determinati su base individuale cercando di realizzare un parto vaginale spontaneo ma possibilmente non oltre le 40 settimane di gestazione SIGN guideline n 9 _ Management of diabetes in pregnancy

Modalità del parto nel diabete gestazionale - Diabete gestazionale controllato dalla dieta : * controllo fino 40 settimana induzione * se peso fetale > 4500 gr TC elettivo - Diabete gestazionale in terapia insulinica: * monitoraggio intensivo * se controllo adeguato attesa fino alla 40 settimana induzione * se controllo inadeguato parto alla 38-39 settimana induzione ACOG 2005 - Management of diabetes complicating pregnancy NICE 2008 Diabetes in pregnancy

Modalità del parto nel diabete di tipo 1 e 2 - Monitoraggio intensivo adeguato : * attesa fino 38 /39 settimana induzione * se peso fetale > 4500 gr TC elettivo - Monitoraggio inadeguato: * anticipo del parto * eventuale profilassi corticosteroidea * TC elettivo se peso > 4500 gr o altre indicazioni ostetriche ACOG 2005 - Management of diabetes complicating pregnancy NICE 2008 Diabetes in pregnancy

Macrosomia Langer 1987 75979 nati- peso >4000gr 7.6% madri non diabetiche 20% madri diabetiche

Macrosomia Langer 2004 Induzione per feti di peso TC elettivo per feti di peso < 4250 gr > 4250 gr - Il protocollo applicato nel triennio 93-95 ha consentito una diminuzione della distocia di spalla di 3 volte rispetto al triennio 90-92 - Il TC elettivo in madri diabetiche con feti >4250gr determina un aumento del 26% dei TC, prevenendo il 76% delle distocie di spalla, mentre nelle madri non diabetiche previene solo il 40% delle distocia

Macrosomia Stima del peso alla nascita - CA - stima peso fetale (Hadlock,Shepard) L accuratezza nella stima del peso fetale è minore nelle donne diabetiche e per i feti macrosomi Non vi è differenza nell accuratezza della CA o stima peso fetale nel predire la macrosomia alla nascita Coomarasamy et al- Accuracy of ultrasoundbiometry in the prediction of macrosomia: a systematic review BJOG 2005, 112(11) :1461-6 revisione sistematica di 63 studi 19117 pazienti

Ginexmal: induction of labour versus expectant management in gestational diabetes pregnancies - RTC multicentrico - Paz. con diabete gestazionale - 38-39 sett - Randomizzazione : 1. Induzione di travaglio (880 pazienti) 2. Management di attesa fino 41 sett.(880 pazienti ) Outcome primario : % TC Outcome secondari: - parto operativo - distocia di spalla - ammissioni UTIN - Complicanze materne - neonatali Marzo 2013 25

Analgesia e Anestesia nel travaglio e parto della pz. diabetica Valutazione anestesiologica nel 3 trimestre La anestesia epidurale e/o spinale vs anestesia generale favorisce il controllo glicemico intra e post-operatorio Favorire il controllo glicemico, prevenire i disturbi metabolici, garantire la stabilità emodinamica Insufficienti studi clinici sul tipo di anestesia, equilibrio acido-base e controllo emodinamico perioperatorio Resta aperto il quesito dei rischi-benefici della analgesia e anestesia nella pz. diabetica NiceNice Diabetes in pregnancy, 2008

Controllo metabolico durante travaglio e parto controllo glicemico ogni ora l iperglicemia materna non trattata aumenta il rischio di ipoglicemia neonatale mantenimento concentrazione plasmatica di glucosio è di 80 120 mg/dl ev infusione insulina /destrano Nice Diabetes in pregnancy, 2008

Sorveglianza fetale intrapartum Monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetale RCOG 2001 - The use of electronic fetal monitoring NICE 2007 - Intrapartum care