Marca da bollo 16,00 da applicare sulla copia cartacea della domanda conservata dal soggetto richiedente. (Riportare i dati reperibili sulla marca da bollo) Data emissione marca da bollo: Identificativo marca da bollo: Alla Camera di Commercio di Vibo Valentia Piazza San Leoluca Complesso Valentianum 89900 VIBO VALENTIA cciaa@vv.legalmail.camcom.it BANDO PER LA CONCESSIONE DI VOUCHER ALLE MICRO, PICCOLE E MEDIE IMPRESE IN TEMA DI Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il residente a prov. Via/Piazza n. CAP C. F. telefono e-mail IN QUALITÀ DI TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA Ragione sociale con sede in Via o unità locale in Via CAP telefono e-mail Indirizzo PEC C. F. Partita IVA 1
CHIEDE di partecipare al BANDO PER LA CONCESSIONE DI VOUCHER ALLE MICRO, PICCOLE E MEDIE IMPRESE IN TEMA DI. A tal fine, il/la sottoscritto/a, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e successive modificazioni, consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci rese nella presente istanza o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità (vedi art. 76 del D.P.R. n. 445/2000) e che la falsa dichiarazione comporta la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione medesima, ai fini dell ammissione a contributo DICHIARA 1) di realizzare il percorso di alternanza scuola-lavoro in uno dei seguenti periodi (barrare la casella corrispondente - una sola scelta): a) settembre-dicembre 2017 (prima annualità) b) gennaio-dicembre 2018 (seconda annualità) c) gennaio-dicembre 2019 (terza annualità) 2) di prevedere di coinvolgere nel percorso di alternanza scuola-lavoro n. studenti (minimo quattro studenti, requisito obbligatorio) di cui n. diversamente abile/i (requisito non obbligatorio); 3) di prevedere che il singolo percorso formativo sarà di n. ore (la durata minima obbligatoria dovrà essere di 60 ore per i Licei e di 80 ore per gli Istituti tecnici e professionali) e si svolgerà secondo il seguente programma temporale; ; 2
4) di realizzare il percorso presso la sede/unità locale dell impresa in Via/Piazza n. CAP Comune prov. A tal fine allega la convenzione stipulata in data con l istituto scolastico rientrante in una delle seguenti tipologie (barrare la casella corrispondente): 1) Licei 2) Istituti tecnici 3) Istituti professionali DICHIARA INOLTRE a. che l impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa data dalla normativa comunitaria vigente (Raccomandazione della Commissione Europea 361/2003/CE del 6 maggio 2003, Regolamento UE n. 651/2014 del 17 giugno 2014 e decreto del Ministero Attività Produttive del 18 aprile 2005, pubblicato nella G.U. 238 del 12/10/2005); b. che l impresa ha sede legale e/o unità locale nella provincia di Vibo Valentia; c. che l impresa è regolarmente iscritta al Registro delle imprese, è attiva ed è in regola con il pagamento del diritto annuale; d. che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo, in difficoltà 1 o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente e nei cui riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; e. che l impresa è iscritta nel Registro nazionale alternanza scuola-lavoro: http://scuolalavoro.registroimprese.it; f. che l impresa è in regola con gli obblighi contributivi previdenziali e assistenziali (DURC regolare); g. che l impresa non ha già beneficiato di altri aiuti pubblici a valere sui medesimi interventi agevolati; 1 Per le imprese in difficoltà si intendono attualmente le imprese così definite al paragrafo 2.2 della Comunicazione della Commissione Orientamenti comunitari sugli aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione delle imprese non finanziarie in difficoltà, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale dell Unione Europea C249 del 31/7/2014. 3
h. che l impresa non ha in corso contratti di fornitura di beni-servizi, anche a titolo gratuito, con la Camera di Commercio di Vibo Valentia, ai sensi della L. n. 135 del 07/08/2012 di conversione con modificazioni del D. L. n. 95 del 06/07/2012; i. che l impresa non è sottoposta a misure di prevenzione antimafia e che non sussistono a proprio carico le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dall art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione ; j. che l impresa accetta di sottoporsi ad eventuali controlli presso la propria sede per la verifica delle dichiarazioni rese e a collaborare al monitoraggio e alla valutazione dell esito dell iniziativa; k. che l impresa accetta di essere inserita in apposita banca dati di Customer Relationship Management; l. di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006; m. di aver preso visione dell informativa sulla Privacy di cui all art. 16 del bando; n. di essere consapevole che, in caso di mancato rispetto di taluno dei requisiti, limiti, obblighi o condizioni previsti dal bando, la Camera di Commercio di Vibo Valentia procederà alla revoca d ufficio dei contributi e al recupero delle somme eventualmente già erogate, maggiorate degli interessi legali; CONTRIBUTO RICHIESTO per il coinvolgimento di n. studenti; (da aggiungere eventualmente) come ulteriore importo per inserimento in azienda di TOTALE n. studenti diversamente abili. Il/La sottoscritto/a, inoltre, chiede che il contributo sia accreditato sul conto corrente dedicato intestato all impresa avente il Codice IBAN presso filiale di Il/La sottoscritto/a, infine, si impegna a presentare la rendicontazione entro e non oltre 60 giorni dalla chiusura dell ultimo percorso formativo ammesso, per come previsto dall art. 9 del bando. Informativa ai sensi del D.Lgs n. 196/2003. 4
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione (con i documenti allegati) viene resa e di ogni altro procedimento collegato e dà il proprio consenso. (Luogo e data) (Firma digitale) 5
DICHIARAZIONE DATI P.M.I. Il/La sottoscritto/a IN QUALITÀ DI TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA Ragione sociale con sede in Via o unità locale in Via CAP telefono e-mail Indirizzo PEC C. F. Partita IVA DICHIARA ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole delle sanzioni previste dalla legislazione penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, con espresso riferimento all impresa che rappresenta e alle altre imprese a essa collegate e/o associate e in relazione al presente affidamento: - che l impresa rientra nella definizione di micro, piccola e media impresa data dalla normativa comunitaria vigente (Raccomandazione della Commissione Europea 361/2003/CE del 6 maggio 2003, Regolamento UE n. 651/2014 del 17 giugno 2014 e decreto del Ministero Attività Produttive del 18 aprile 2005, pubblicato nella G.U. 238 del 12/10/2005); - di essere consapevole che, ai sensi della normativa vigente, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia - che i dati occupazionali e dei dipendenti dell impresa rappresentata e delle imprese a essa collegate e/o associate sono riportati nei prospetti di cui al D.M. 18 aprile 2005 che si allegano per come di seguito riepilogati: Allegati D.M. 18 aprile 2005 trasmessi: (Luogo e data) (Firma digitale) 6
DICHIARAZIONE DATI SOCI/AMMINISTRATORI Il/la sottoscritto/a nato/a il a prov. e residente a CAP Via/Piazza n. C. F. tel. indirizzo pec (posta elettronica certificata) in qualità di socio/amministratore dell impresa e con P. IVA DICHIARA di aver preso visione del bando in oggetto e di accettarne integralmente il contenuto. DICHIARA INOLTRE con riferimento all art. 3 del bando: di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006; di non essere sottoposto a misure di prevenzione antimafia e che non sussistono a proprio carico le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dall art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011 Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione. SI ALLEGA DOCUMENTO D IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA Informativa ai sensi del D.Lgs n. 196/2003. Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione (con i documenti allegati) viene resa e di ogni altro procedimento collegato e dà il proprio consenso. (Luogo e data) (Firma) 7