Gestione delle complicanze delle terapie antitrombotiche SIMON BRAHAM Fondazione IRCCS Ca Granda U.O.C. Di Ematologia Non Tumorale E Coagulopatie Centro Emofilia e Trombosi Angelo Bianchi Bonomi Milano, 09 maggio 2015
Caratteristiche dei farmaci anticoagulanti orali Edoxaban Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Warfarin (s+r) Target Xa Xa Xa II VII, IX, X,II, PC, PS Biodisponibilità 62% 80/ 100% 50% 6,5% 100% Cmax 1-2ore 1-4 ore 1-4 ore 0,5-2 ore 30 min Emivita 9-11 ore 5-13 ore 8-15 ore 12-17 ore 40 ore Eliminazione renale 50% 33% 27% 85% 92%
Dove agisce il warfarin? Proteina Emivita (ore) F VII 8 F IX 24 F X 39 F II 72 P C 14 P S 42
Quali sono le complicanze? TROMBOSI EMORRAGIA
Prima regola in un complicanza: CERCARE DI NON PASSARE DA UNA COMPLICANZA EMORRAGICA AD UNA TROMBOTICA E VICEVERSA!!!
Possibili cause Troppo farmaco o troppo poco Farmaci interferenti Patologie acute Traumi Scarsa compliance Errori di assunzione
Educazione del paziente Effetto del farmaco anticoagulante Significato dell INR Assunzione corretta del farmaco Interazioni con dieta e farmaci Istruzioni in caso di emorragia, gravidanza, manovre invasive, interventi chirurgici
Incidenza dei sanguinamenti con AVK Emorragia Fatale 0.1-1.0% Emorragia maggiore: Intracranico, G-I, retroperitoneale, intraoculare, ematuria Emorragia minore: Epistassi, ematuria, gengivorragia, em. congiuntivale 0.5-6.5% 6.2-21.8%
Siti emorragici in corso di TAO Naso-faringe Tessuti molli Gastrointestinale Urinario Intracranico 35% 21% 15% 15% 4%
Classificazione delle emorragie 1 Maggiori: Fatale: decesso causato da sanguinamento Disfunzione o dislocazione di apparto: intracranico, oculare ( riduzione o perdita visus), retroperitoneale Che necessitano intervento chirurgico Calo di emoglobina di 2g/dl o necessità di trasfusione
Classificazione delle emorragie 2 Minori: Tutte quelle non menzionate tra le maggiori: es.: Epistassi a risoluzione spontanea Emorragia congiuntivale Ecchimosi Gengivorragia
Farmaci a disposizione Concentrati del Complesso Protrombinico (CCP) FVIIa Plasma Fresco Congelato Antifibrinolitici Vitamina K a breve..anitidoti per DOAC
Concentrati Complesso Esistono a 3 o 4 fattori Protrombinico Si usa in caso di emorragie maggiori o necessità di intervento chirurgico urgente. Corregono l effetto degli AVK in meno di un ora Efficacia da chiarire sui DOAC Rare complicanze trombotiche
FVIIa Non approvato, si usa abbinato a CCP a 3 fattori Da solo e meno efficace dei CCP Off label se unica risorsa in casi estremi Nessun effetto su dabigatran
Plasma Fresco Congelato Indicato per l emorragie maggiori in AVK Effetto lento rispetto a PCC (4 ore circa) Rischio di edema polmonare acuto Poco FIX Nessuna evidenza su DOAC
Antifibrinolitici Utilizzo topico, per os, e.v. Rischio trombotico trascurabile Efficace nella gestione delle piccole emorragie (gengive, epistassi, meno-metrorragie )
Vitamina K E un farmaco, non abusare. Possibili reazioni allergiche Solo per AVK Lunga emivita!
Antidoti per DOAC: (non ancora disponibili) Dabigatran > adabi-fab antixa > andexanet alfa universale >PER977
Sospetta emorragia occulta o anemizzazione, quando sospettarla? Pallore Dispnea Tachicardia Astenia ingravescente Sintomi neurologici insorti improvvisamente
Emorragia Minore: Obiettivo = riportare al target Maggiore: Obiettivo = rapida normalizzazione
Emorragia maggiore in AVK 1. Valutazione clinica 2. INR, esami di routine 3. Sospendere anticoagulazione (ovvio ma.) 4. Infusione di CCP a 4 fattori se disponibile 5. Vitamina K 1 fl in 100ml di fis. 6. Ripetere INR e valutazione clinica
Dabigatran: emorragia maggiore 1. Valutazione clinica 2. Esami di laboratorio (Pt, aptt, emocromo, creat.) 3. Se assunzione del farmaco recente: carbone 4. PT, aptt, se disponibile dtt (Hemoclot), creatinina 5. Gestione del sito emorragico (se raggiungibile) e della volemia. 6. [dab]>200ng/dl o PT, aptt (ratio >1.4) reversal con: 25-50UI/kg di PCC o 35-50UI/kg Feiba 7. Dialisi: rimuove oltre il 60% del dabigatran 8. Antifibrinolitici (i.e. ac.tranexamico): poca esperienza
Dabigatran: chirurgia urgente 1. Valutazione clinica 2. PT, aptt, se disponibile dtt, creatinina 3. Se PT e aptt <1.2(ratio) o [dabigatran]<30ng/dl : operare 4. 30ng/dl <[dab]<200ng/dl o PT e aptt <1.4 attendere 12h* 5. [dab]>200ng/dl o PT, aptt > 1.4 (ratio) reversal con: 25-50UI/kg di PCC o 35-50UI/kg Feiba 6. Dialisi> sicuramente efficace ma meglio attendere. * Considerare PCC o FEIBA
Inibitori del FXa: Emorragia maggiore 1. Valutazione clinica 2. Esami di laboratorio (PT, aptt, Xa, Emocromo) 3. Se assunzione del farmaco recente: carbone (?) 4. PT, aptt, se disponibile dosaggio antixa 5. Gestione del sito emorragico( se raggiungibile) e della volemia. 6. 25-50UI/kg di PCC o 35-50UI/kg Feiba 7. Antifibrinolitici (i.e. ac.tranexamico): poca esperienza
Inibitori del FXa: Chirurgia urg. 1. Valutazione clinica 2. PT, aptt, se disponibile dosaggio Xa, 3. Se PT e aptt <1.2(ratio) o [antixa]<30ng/dl : operare 4. 30ng/dl <[antixa]<200ng/dl o PT e aptt <1.4 attendere 12h* 5. [antixa]>200ng/dl antagonizzare: 25-50UI/kg di PCC o 35-50UI/kg Feiba ( se non è possibile attendere!) * Considerare PCC o FEIBA
Complicanze non emorragiche Trombosi > fallimento terapeutico Reazioni allergiche Necrosi cutanea (solo AVK)
Gestione dell epistassi 1 Indicazione alla scoagulazione? Se in DOAC chiedere quale farmaco e a che ora ha assunto l ultima compressa. Se in AVK chiedere ultimo INR e data di esecuzione. Reclinare il capo in avanti Comprimere esternamente narice interessata Applicare ghiaccio Controllo PA
Gestione dell epistassi 2 Emostatici locali Antifibrinolitico per os. Considerare sospensione temporanea farmaco Eseguire test di cogaulazione Richiedere valutazione O.R.L. Non inserire garze o cotone!
Gestione dell epistassi 3
Gestione dell ematuria 1 Indicazione alla scoagulazione? Se in DOAC chiedere quale farmaco e a che ora ha assunto l ultima compressa. Se in AVK chiedere ultimo INR e data di esecuzione. Verificare entità ( urine rosate, rosse o brune) Frequenza Sintomi associati: bruciore, dolore al fianco, nessuno Considerare sospensione temporanea farmaco Attenzione agli antifibrinolitici> possibile formazione di coaguli endovescicali Valutazione urologica
Gestione dell ematuria 2
Take home message Se il paziente è scoagulato c è un motivo! Valutare i rischi e i benefici prima di agire. Informate i pazienti, spiegate con attenzione quello che farete e quello che dovranno fare loro.
GRAZIE PER L ATTENZIONE