RTE complementare alla chirurgia nei seminomi Autore e relatore: M. Signor Revisione: S. Fongione, A. Magli RT oncologica A.O.U. S.Maria della Misericordia Udine
I.C.R.P. (International Commission for Radiation Protection) GIUSTIFICAZIONE OTTIMIZZAZIONE LIMITE DI DOSE RESPONSABILITA E ATTIVITA SANITARIA Scelte basate sulla migliore evidenza disponibile Prudenza, diligenza e perizia tecnica per massimizzare l indice terapeutico Informazione al paziente sui rischi in relazione ai possibili benefici per ottenere il consenso informato
Giustificazione e scelta basata sulla migliore evidenza scientifica Radioterapia basata sulle evidenze About 15-20% of stage I seminoma patients have subclinical metastatic disease, usually in the retroperitoneum, and will relapse after orchidectomy alone. Sternberg CN. Urol Clin North Am 1998 Aug;25(3):435-49. Chung P, Parker C. Can J Urol 2002;9(5):1637-40. Aparicio J, Garcia del Muro X. Ann Oncol 2003;14(6):867-72 There is a clinically significant risk of relapse more than 5 years after orchidectomy which supports the need for long term surveillance. Cost analyses of surveillance, compared with radiotherapy, indicate that it is more expensive, mainly depending on the follow-up schedules. Sharda N, Kinsella. J Clin Oncol 1996;14(11):2933-9. Francis R, Bower M. Eur J Cancer 2000;36(15):1925-32. Warde P, Gospodarowicz M. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39:S156.
Radioterapia basata sulle evidenze Based on a large randomised MRC trial, adjuvant radiotherapy to a para-aortic (PA) field or to a hockeystick field (para-aortic and ipsilateral iliac nodes), will reduce the relapse rate to only 1-3% and nearly all relapses will first occur outside the irradiate field. Radiotherapy to a PA field is standard treatment for patients with testicular seminoma stage I EBM: livello I A Regarding to the irradiation dose, the MRC/EORTC large randomised trial of 20 Gy versus 30 Gy PA radiation in stage I seminoma, showed equivalence for both doses in terms of recurrence rates. EBM: livello I A Fossa SD, Horwich A,. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma: a Medical Research Council randomized trial. J Clin Oncol 1999;17(4):1146. Jones WG, Fossa SD,. J Clin Oncol 2005; 25: 1200-1208 Melchior D, Hammer P. Anticancer Res 2001;21(4B):2989-93. Livsey JE, Taylor B. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2001;13(4):296-300
Ottimizzazione, limite di dose, perizia tecnica per massimizzare l indice terapeutico Ottimizzazione di tecnica 3DCRT per il volume linfatico lomboaortico Il seminoma testis costituisce un modello di neoplasia ad alto tasso di sopravvivenza; deriva il dogma dell ottimizzazione del trattamento per assicurare il massimo tasso di cura minimizzando l incidenza di complicazioni a lungo termine. Strenua attenzione ai dati tecnici di RTE, dosi e volumi.
Razionale: Classen J, Schmidberger H, et al. BrJ Cancer 2004;90:2305-11 Una migliore definizione del target volume potrebbe condurre al miglioramento dei già brillanti risultati attuali.
Razionale: L evoluzione del drawing film planning al computerised tomogram (CT) based planning permette di conformare l erogazione l RT sul target dettagliando la dosimetria su tutti i volumi d interesse. d Martin JM, Joon DL, Ng N, et al. Towards individualised radiotherapy for Stage I seminoma. Rad. Oncol 2005;76:251-56. drawing film planning CT Vessels based target volumes
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Materiali e metodi: 2 piani per ciascun paziente: Uno secondo i tradizionali fasci rettangolari lomboaortici, in accordo con i criteri del drawing field planning del Medical Research Council (2 AP-PA Opposed Fields, 2OF) Uno con fasci conformati sulla base dei riferimenti di anatomia radiologica vascolare (aorta, vena cava inferiore, vena renale ipsilaterale) (1 Anterior and 2 Anterior-Oblique, 3AOF)
field arrangement 3D-CRT della 3AOF Technique, basato su: Un fascio Anteriore (gantry angle 0 ) con un filtro (5-20 ) verticale. Due fasci laterali, filtrati, Obliqui Anteriori (set at gantry angles 285-300 from the right, and 60-70 from the left side, with wedge angles 52-60 ). Il Beam weighting era selezionato nel range di 39-46% per il fascio anteriore e di 26-32% per gli obliqui anteriori. Tutti i fasci erano conformati ai profili del PTV con MLC.
2 Opposed Beams 3 Anterior - Oblique Beams
! "# CI 95 (TV 95% / V 95% ) 2 Opposed Fields 4.76 ( 4.03 6.42 ) 3 Anterior - Oblique Fields 1.46 ( 1.39 1.52 )
Risultati: Rispetto alla tecnica 2OF, la tecnica 3AOF ha determinato: Conformity Index: significativamente migliore Target dosimetry: copertura dosimetrica nettamente superiori Renal dosimetry: Dmean significativamente più alta per entrambe i reni. Non significative differenze nella V15 e V25 (trend) Liver dosimetry: Dmean significativamente più alta. V20 e V25 significativamente più basse
Addendum: L implementazione ed il calcolo della NTCP potrebbe consentire di selezionare e personalizzare ulteriormente il trattamento
Informazione sui rischi in relazione ai possibili benefici Approccio polidisciplinare accettazione e consenso condiviso del trattamento da parte del binomio medico-paziente, a reciproca tutela (consenso accreditato e validato da International Joint Commission)
RT CT Pro Evidenza livello I, A Esperienze a lungo termine Follow-up semplice Evidenza livello II, B Follow-up semplice Contro Overtreatment II tumore Overtreatment Esperienze recenti, limitate a 5 anni Relazione dose/risposta Sorveglianza Trattamento adeguato nell 80% Selezione pazienti Lungo follow-up con strategie non condivise Compliance, stress
Healthy males do not value the 15% reduction in recurrence risk achievable with adjuvant RT. However, they do predict that an actual recurrence, especially one requiring salvage chemotherapy, will lead to significant decline in quality of life.
Conclusioni: La RTE è giustificata con Livello IA di evidenza scientifica, supportata da esperienze internazionali ultradecennali ed analisi costo/efficacia, attuata secondo linee guida condivise Necessita di massima perizia tecnica per l ottimizzazione conformazionale dei trattamenti al fine di garantire la migliore personalizzazione volumetrica e dosimetrica, incrementando il già soddisfacente indice terapeutico Implica strenua informazione, accettazione e consenso condiviso del trattamento da parte del binomio medico-paziente, a reciproca tutela