Roma, 26-27 Novembre 2014 Roma, 28-29 Febbraio 2012 Aspetti microbiologici della sorveglianza nazionale della malattia invasiva da H. Influenzae MARINA CERQUETTI Marina Cerquetti Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate Istituto Superiore di Sanità
Haemophilus influenzae Coccobacillo gram-negativo Ceppi capsulati (a-f) Ceppi non capsulati (non tipizzabili) Colpisce solo l uomo E ubiquitario Spettro dell infezione colonizzazione asintomatica malattia invasiva
Malattie invasive Interessano siti normalmente sterili (meningiti, sepsi, polmoniti batteriemiche, epiglottiti, celluliti ed artrite settica) Causate da: in epoca pre-vaccinale: 95% tipo b post-vaccinale: non capsulati capsulati b
Vaccinazione anti-hib in Italia Introdotta nel 1995 e raccomandata su base volontaria Inclusa nel Calendario Nazionale delle Vaccinazioni nel 1999 Copertura vaccinale ha raggiunto il 94,5 % nei bambini al 24 mese di età (dati 2013, DG Prevenzione-Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali) Uso dei vaccini combinati per l infanzia (vaccini esavalenti)
Obiettivi della sorveglianza delle malattie invasive da Hi in epoca post-vaccinale Valutare l incidenza della malattia Controllare la circolazione di ceppi non capsulati e capsulati diversi dal b Monitorare possibili modificazioni dell epidemiologia della malattia invasiva Studiare i casi di malattia da Hib in soggetti vaccinati Studiare le eventuali modificazioni genetiche di ceppi capsulati e non emergenza di cloni
1 111 36 10 PR BZ = 14 PR TN = 22 81 10 59 44 Haemophilus influenzae distribuzione per regione dei casi notificati (n. 403) nel 2007-2013 24 7 1 6 5 3 5
Haemophilus influenzae Tipizzazione capsulare Sierotipizzazione Genotipizzazione capsulare mediante PCR Genotipizzazione dei ceppi PFGE MLST Sensibilità agli antibiotici Geni di resistenza alla ampicillina Determinazione del n. di copie del locus capb haemophilus.mlst.net
b e f non cap Distribuzione per sierotipo capsulare di 203 ceppi isolati nel 2007-2013 b e f noncap
Distribuzione per sierotipo capsulare di 220 ceppi isolati nel 1997-2002 b b- e f noncap
Distribuzione dei sierotipi capsulari per fascia di età 2007-2013 1997-2002 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <5 anni 5-64 anni 65 anni <5 anni 5-64 anni 65 anni noncap f e b- b
Presentazione clinica dei diversi sierotipi capsulari 100% 2007-2013 1997-2002 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Altro Epiglottite Polmonite batteriemica Sepsi Meningite 0% noncap b e f
Presentazione clinica in relazione al sierotipo capsulare di 203 ceppi di H. influenzae (2007-2013) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Meningite Sepsi Polmonite batteriemica f e b noncap
Letalità (2007-2013) Esito della malattia: 247/404 (61.1%) Deceduti 33/247 (13.4%) 15 maschi, 18 femmine Età media: 74 anni (39-97) 21 sepsi, 9 polmonite batteriemica, 2 meningite, 1 epiglottite 15 noncap, 1 tipo b, 1 tipo e, 4 tipo f, 10 sierotipo non noto
Sensibilità agli antibiotici di 203 ceppi di H. influenzae (2007-2013), Breakpoints EUCAST Sensibile Resistente Azitromicina Meropenem 80.5 100 19.5 Cloramfenicolo Ciprofloxacina Cefotaxima 96.4 99.5 97 3.6 0.5 3 Ampicillina β lattamasi + BLNAR 80.3 87.7 92.6 19.7 12.3 7.4
Ceppi BLNAR Aumento ridotta sensibilità/resistenza ad ampicillina non associata a produzione di enzima β-lattamasi ma. Associata a mutazioni nel gene ftsi (Penicillin Binding Protein3 con diminuita affinità per β- lattamici) Sequenza PBP3 Frequenza BLNAR: 11/89, 12.4% (2011-13) vs 2/88, 2.3% (2008-10)
Genotipizzazione di 85 ceppi Hi (MLST) Hib (6 ceppi) ST6, ST1201 (SLV) Hie (5 ceppi) ST69, ST18, ST621, ST1208 (DLV) Hif (9 ceppi) ST124, ST598 (SLV) Noncap (65 ceppi) 45 ST differenti ST103, ST139, ST145 (DLV) >25% ceppi, 45,5% β-latt+
Circolazione di ceppi di Hi di tipo b in epoca post-vaccinale
Fallimenti Vaccinali Fattori di rischio dell ospite Clinici: nati pre-termine Immunologici: deficienze quantitative o qualitative di IgG2 o IgA specifiche Fattori legati al vaccino Vaccini meno immunogenici (DTaP+Hib) o calendari vaccinali Fattori del microrganismo Geni codificanti capsula locus cap b Ceppi Hib invasivi Ceppi da fallimenti vaccinali duplicazione del locus copie multiple del locus
Fallimenti vaccinali in Italia (2007-2013) 35 casi di malattia invasiva da Hi insorti in soggetti precedentemente vaccinati con almeno una dose di vaccino Causati da: 16 noncap 5 Hib 3 tipo e 1 tipo f 10 sierotipo non noto no fallimenti 3 fallimenti (10 mesi, 3 anni e 5 anni) 2 fallimenti parziali no fallimento no fallimento 2014 2 Hib 2 fallimenti ( 2 anni e 5 anni)
Uso di vaccini e pressione selettiva sulla popolazione batterica target: variabilità di antigeni di meningococcob ed emergenza di H.influenzae noncapsulato (Progetto CCM 2012-2014) Stimare la prevalenza di colonizzazione da noncap nel tratto oro e/o nasofaringeo dei bambini sani 5 anni Identificare i principali genotipi di noncap circolanti tra i bambini sani Stimare la prevalenza di colonizzazione da noncap nel tratto genito-urinario delle donne in gravidanza
Portatori di Hi non cap Orofaringe (bambini 5 anni) 101/719, 14.0% Nasofaringe (bambini 5 anni) 130/301, 43.2% Genito-urinario (donne 36 sett.) 0/510
Prevalenza di colonizzazione orofaringea per fascia di età Mesi 36-71 24-35 6-23 0-5 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% Prevalenza di colonizzazione nasofaringea per fascia di età Mesi 36-71 24-35 6-23 0-5 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%
Genotipizzazione dei ceppi isolati da portatori sani (MLST) Nasofaringe (89 ceppi) 52 ST differenti ST422, ST567, ST589 (5 ceppi ciascuno) Orofaringe (101 ceppi) 79 ST differenti ST57 (5 ceppi), ST12 e ST1238 (4 ceppi), ST238 (3 ceppi) Solo 2 cloni ST (ST367 e ST427) comuni a ceppi oro/nasofaringe e invasivi
Conclusioni Nelle malattie invasive da Hi: Il sierotipo predominante è noncap, in tutte le fasce di età La proporzione di casi non cap nei bambini 5anni in aumento La proporzione dei casi di meningite da non cap in aumento Ceppi capsulati diversi dal b (f ed e) rimangono rari, anche se in crescita La letalità è moderatamente elevata (soggetti di età 65 anni)
Conclusioni La resistenza ad ampicillina dovuta a modificazioni delle PBP3 è in netto aumento Il numero dei casi di fallimento vaccinale è basso (ma vanno migliorate le informazioni sul sierotipo) I cloni di Hi noncap circolanti sono numerosi ed eterogenei E presente un gruppo di cloni geneticamente correlati relativamente più comuni Emergenza di cloni dominanti?
Conclusioni Nei bambini sani 5 anni: La colonizzazione orofaringea e nasofaringea da Hi noncap è moderatamente elevata I cloni di noncap circolanti sono numerosi, eterogenei e diversi da quelli relativamente più comuni nella malattia invasiva
Sorveglianza delle Malattie Invasive da H. influenzae DIP. MIPI CNESPS Marina Cerquetti Rita Cardines Maria Giufrè Paolo D Ancona Maria Grazia Caporali
GRAZIE!!!