Il management dello scompenso cardiaco: presentazione di un progetto di management integrato ospedale-territorio nello scompenso cardiaco cronico

Il management dello scompenso cardiaco: presentazione di un progetto di management integrato ospedale-territorio nello scompenso cardiaco cronico C.Campana Unità Scompenso Cardiaco e Trapianti, U.O. di Cardiologia, IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia

Scompenso cardiaco Storia evolutiva caratterizzata da scarsa prevedibilità di eventi, con succedersi di instabilizzazioni e successive stabilizzazioni Rilevanza delle riospedalizzazioni (che incidono per il 14-34%), con elevato numero di riospedalizzazioni a basso rischio (circa 50%), verosimilmente evitabili Frequente osservazione di scarsa compliance del paziente ai regimi terapeutici ed alle indicazioni dietetiche per la difficoltà di attuare tali provvedimenti a lungo termine

Scompenso cardiaco Modalità gestionali Ambulatorio specialistico dedicato allo SC Assistenza domiciliare specialistica Gestione telematica Unità ospedaliera di degenza per SC Riabilitazione cardiologica

Modelli di assistenza con Unità per SC Esperienze % Ospedalizzazioni N. giorni di ospedalizzazione UCLA University -71% (p<.0001) 1.9 vs. 0.21 (p<.0001) Loma Linda Univ. - 85% (p<.0001) 0.7 vs. 0.1 (p=.001)) Vanderbilt University -50% % (p<.001) 1.5 vs. 0.7 (p<.01)

Modelli di multicompetenza ed assistenza telefonica Esperienze % Ospedalizzazioni N. giorni di ospedalizzazione Dartmouth M.S. (tel.) --- 14.5 vs.10.5 (p<.005) St. Louis J. H. - 19% (p<.05) --- VA Centers Minnesota -10% (n.s.) 8.8 vs. 10.2 (p<.005)

Modelli a gestione infermieristica Esperienza MULTIFIT UCSF Malmö Goteborg Vanderbilt Maastricht % Ospedalizzazioni -15% (p<.001) 0.6 vs. 0.2 (p<.05) -15% -0.1 n.s. +17% 50 vs. 37% n.s. N. giorni ospedalizzazione --- 7.8 vs. 0.7-49% -8, n.s. 4 vs. 3.4 n.s. 861 vs. 768 n.s.

Modelli di assistenza domiciliare Esperienze % Ospedalizzazioni N. giorni di ospedalizzazione Tel Aviv S. M.C. --- 26 vs. 6 (p<.001) Adelaide Univ.H. - 40% (p<.05) 452 vs. 261 (p<.05) Vanderbilt Univ. + 11 % (n.s.) ---

A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure Rich MW et al. N Engl J Med 1995;333:1190-5

A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure N Engl J Med 1995;333:1190-5 Independent predictors of readmission according to the Cox proportional hazards model RISK RATIO 95% C.I. P VALUE BUN 1.17 1.06-1.28.001 Systolic BP 0.90 0.84-0.96.003 Serum sodium 0.94 0.89-0.98.007 Diabetes mellitus 1.60 1.05-2.44.03 Assignment to treat. Group 0.67 0.45-0.99.05

A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure Rich MW et al N Engl J Med 1995;333:1190-5 100 % 80 60 40 P=.035 Treatment Control 20 0 10 30 60 90 days

Home-based intervention in congestive heart failure. Long-term implications on readmission and survival Stewart S et al Circulation 2002;105:2861-6 The effects of a multidisciplinary HBI vs UC in 297 pts Significantly fewer primary end points (unplanned readmission and death) in the HBI vs UC group: 0.21 vs. 0.37 (p<.01) Assignement to HBI was both an independent predictor of event free survival (RR 0.70, p<.01) and survival alone (RR 0.72, p<.05) Overall HBI had 78 fewer unplanned readmissions (median cost of readmissions was $ 325 vs. $ 660/month

Home-Based intervention in congestive heart failure Stewart S et al Circulation 2002;105:2861-6 Cumulative probability of survival during follow-up % 100 80 HBI RR 0.72 60 40 HBI UC 20 0 18 36 54 72 months

Randomized trial of an education and support intervention to prevent readmission of patients with heart failure Krumholz HM et al J Am Coll Cardiol 2002;39:83-9 Prospective randomised trial of a formal education and support intervention on 1 yr. readmission or mortality and costs of care for pts. hospitalized with HF 88 pts aged 50 yrs. In hospital education program by experienced cardiac nurse Subsequent telemonitoring phase: the nurse contacted the pts by phone on a weekly basis for four weeks, then biweekly and then monthly for 1 year The intervention group was associated with a 39% decrease in the total number of readmissions (p=.06)

Randomized trial of an educational and support intervention to prevent readmission of patients with heart failure Krumholz HM et al J Am Coll Cardiol 2002;39:83-9 Kaplan-Meier curve for HF/CVD-related readmission or death % 100 80 Log Rank p=.007 60 40 Interv. UC 20 0 100 200 300 350 days

Interactive Healthcare Services Clinic Server LAN M3815A Blood Pressure Measurement Data Clinic Intranet/Internet M3816A ECG Rhythm Strip Patient M3812A Home Hub POTS Voice M3811A Clinical Application M3813A Home Scale Home Rapid Delivery Home Delivery Request Nurse Notes, manual data Info via Browser Reviewing Physician(s)

OHM-CHF Study Out-of-hospital management strategies of patients with congestive heart failure Verificare se pianificazione strategie di gestione del paziente con SC può migliorare lo stato di salute e ridurre i costi di gestione. Monitoraggio continuo dei problemi quotidiani nel contesto di ambulatori dedicati alla gestione dello SC Studio osservazionale che coinvolge otto centri con due tipi di gestione: Gestione infermieristica (+ cardiologo) Gestione diretta del cardiologo Sotto l egida dell A.N.M.C.O.

OHM-CHF Study Out-of-hospital management strategies of patients with congestive heart failure Obiettivi: Riduzione del numero delle ospedalizzazioni Riduzione del numero dei decessi/ricoveri Analisi gestione terapeutica (per ACE.-inibitore) Analisi gestione terapeutica (per beta-bloccante) Analisi qualità di vita

TEN-HMS Trans-European Network-Home Monitoring Study Cleland JGF on behalf of the TEN-HMS Investigators Circulation 2002;106:e211 Program objectives: Reduce the need for hospital care Improve patients sense of well-being Increase the uptake of best medical therapy Reduce the overall costs of medical care

TEN-HMS Trans-European Network-Home Monitoring Study Cleland JGF on behalf of the TEN-HMS Investigators Usual care: primary care physician responsible for implementing PMP with usual support from hospital Nurse telephone: PCP responsible for implementing PMP but monthly telephone contact from HF nurse used to increase implementation and adherence Tele-Monitoring: Investigator primarily responsible via telemonitoring for implementing PMP

TEN-HMS Trans-European Network-Home Monitoring Study Cleland JGF on behalf of the TEN-HMS Investigators Large randomized (427 pts) controlled trial Compared to NT, TM did not increase the primary end point of days alive and out of hospital Increased patient support by NT or TM reduced mortality compared to UC

Progetto di management integrato ospedale-territorio Dipartimento di Cardiologia IRCCS Policlinico S.Matteo A. MODELLO ASSISTENZIALE: per pazienti con scompenso cardiaco, classe NYHA II-IV, con finalità clinico-gestionali assistenziali B. MODELLO DI PREVENZIONE SECONDARIA con l obiettivo di valutare aspetti fisiopatologici dello scompenso cardiaco e sperimentare strategie preventive farmacologiche e non farmacologiche

Progetto di management integrato ospedale-territorio Dipartimento di Cardiologia IRCCS Policlinico S.Matteo Progetto: durata triennale Scopo: verificare efficacia clinica, gestionale ed economica di un modello assistenziale preventivo integrato con MMG, con percorso intra- ed extraospedaliero, tale da garantire continuità assistenziale Metodo: valutazione clinico-strumentale con analisi prognostica del modello rispetto a gestione convenzionale, mediante lungo follow-up Popolazione: pazienti con scompenso cardiaco cronico II-IV classe funzionale NYHA, di qualsiasi eziologia, residenti nel distretto di Pavia dell A.S.L.

Progetto di management integrato ospedale-territorio Dipartimento di Cardiologia IRCCS Policlinico S.Matteo Risultati previsti Riduzione delle instabilizzazioni ( riduzione ospedalizzazioni di circa 40%) e della morbilità Miglioramento della qualità di stato di salute del paziente e della sua soddisfazione Riduzione dei costi sanitari gestionali (circa 30%) Integrazione decisionale diagnostico-terapeutica tra MMG e specialista cardiologo Attuazione di un percorso teorico-pratico di approfondimento sul tema scompenso cardiaco per MMG

Progetto di management integrato ospedale-territorio Dipartimento di Cardiologia IRCCS Policlinico S.Matteo Organizzazione articolata in: Parte degenziale comprende l integrazione clinica e diagnosticovalutativa Parte ambulatoriale, secondo il modello dell ambulatorio dedicato allo scompenso cardiaco, aperto ovvero in grado di rispondere in tempi molto contenuti a richieste di visite specialistiche comprensive di indagini diagnostiche anche complesse (ecg, ecodoppler cardiaco, Holter, SAECG, test cardiopolmonare, determinazioni chimicocliniche e neuro-ormonali, cateterismo cardiaco). Impiego di sistemi di telemonitoraggio (semplici e complessi) Sistemi di controllo e terapia domiciliare, dedicati ai pazienti più gravi ed a coloro che per problemi fisici e/o sociali hanno difficoltà di accesso ospedaliero

Progetto di management integrato ospedale-territorio Dipartimento di Cardiologia IRCCS Policlinico S.Matteo Sperimentazione modello assistenziale integrato con MMG: Popolazione: pazienti con SCC lieve, moderato-severo residenti nel distretto di Pavia, identificati dal MMG e proposti all Unità Scompenso Cardiaco per programma comprendente assistenza domiciliare Sistema di controllo periodico integrato con visite ambulatoriali e domiciliari

Modello di management integrato Clinic Server LAN M3815A Blood Pressure Measurement Data Clinic Intranet/Internet M3816A ECG Rhythm Strip Patient M3812A Home Hub POTS Voice M3811A Clinical Application Visita cardiologica Notes, manual data M3813A Home Scale Home Rapid Delivery Infermiera Info via Browser MMG e Cardiologo

Progetto di management integrato ospedale-territorio Dipartimento di Cardiologia IRCCS Policlinico S.Matteo Ruolo centrale del MMG: Individuare i pazienti con SC idonei a partecipare al progetto Consultare lo specialista richiedendo l intervento domiciliare (o ambulatoriale) secondo criteri registrati sul software di gestione Definire con lo specialista i pazienti con SC idonei al programma associato di telemonitoraggio Gestire con lo specialista la terapia ed il follow-up stretto Curare compliance ed ed. sanitaria di pazienti e familiari

Progetto di management integrato ospedale-territorio Dipartimento di Cardiologia IRCCS Policlinico S.Matteo Ruolo dello specialista: Verificare e confermare i criteri di indicazione alla visita specialistica domiciliare, integrandola con es. strumentali (ecg, ecodoppler cardiaco, determ. Chimico-cliniche e BNP, saturimetria), i cui dati saranno registrati su software Integrare il processo decisionale Verificare impostazione e conduzione terapia Gestione del programma di telemonitoraggio

Progetto di management integrato ospedale-territorio Dipartimento di Cardiologia IRCCS Policlinico S.Matteo Ruolo dell infermiere: collaborare con lo specialista nell interazione con il paziente ed il medico di famiglia negli aspetti gestionaliorganizzativi (prenotazioni, richiamo dei pazienti dopo appuntamenti mancati, controllo/comunicazione referti esami collaborare con lo specialista al programma di telemonitoraggio collaborare al programma di ed. sanitaria

HHH Home or Hospital in Heart Failure Multicountries randomised controlled trial in Italy, Poland and U.K., enrolling 600 chronic HF pts (LVEF 40%, NYHA II-IV) Usual care vs. homecare strategy Sponsor: European Community Objectives: a. compare different strategies of telemonitoring of HF patients at high risk of readmission to reduce overall costs of medical care, improve wellbeing and self-care b. evaluate in home setting a wireless long-lasting recording system NICRAM define the prevalence and clinical impact of breathing disorders, arrhythmias and HRV abnormalities test the prognostic value of pre-discharge NICRAM

HHH Home or Hospital in Heart Failure 600 randomised pts 1-month phone call by nurse Once a week vital signs monitoring Monthly NICRAM Usual clinical care Monthly questionnaire

HHH Study Clinic S erver LAN M3815A Blood Pressure Measure ment Data Clinic Intranet/Internet M3816A ECG Rhythm Strip Patient Modem POTS Voice M3811A Clinical Application Note s, Vi sita car di ologica manual data NICRAM Home Rapid Delivery Infermiera Info via Browser MMG e Cardiologo

HHH Home or Hospital in Heart Failure Primary end-point: Bed-days occupancy for HF in acute med/surg beds (% of all days alive) Secondary end-points: Bed-days occupancy for cardiac causes Bed-days occupancy for all cause Composite measure of patients well-being Death (all cause) Changes in therapy Cost of care and cost-utility Frequency of Cheyne-Stokes respiration and integrated apnea time HRV, arrhythmias

HHH Home or Hospital in Heart Failure Inclusion criteria: Age > 18 yrs. with history of CHF NYHA classes II-IV One or more in hospital admission for CHF in the previous year Aetiology: ischemic, idiopathic, hypertensive, valvular LVEF 40% Abnormal echo diastolic pattern Optimised medical therapy Informed consent to study