Emicrania e trombofilie C. Cavestro
Perché porsi il problema L emicrania comporta un aumentato rischio di malattie vascolari, in particolare l emicrania con aura 2/3 degli emicranici sono donne, categoria che può utilizzare pillole e affrontare una gravidanza Il rischio di trombosi cerebrale è marcatamente maggiore in caso di concomitante terapia estro progestinica e fumo
Cosa affrontare Le alterazioni della coagulazione a maggior frequenza nella popolazione emicranica Condizioni speciali di rischio in correlazione alle maggiori alterazioni coagulative negli emicranici Pillola Gravidanza
Alterazioni coagulative Fattori della coagulazione Proteine coagulative Iperomocisteinemia Altri elementi inerenti la coagulazione Ab anti fosfolipidi
Fattori della coagulazione e proteine coagulative Fattore II: Non significativo Fattore V: Dati incerti Aumento di alterazioni (D Amico D, Cephalalgia 1998) Trend di aumento di alterazione del fatto V nei pazienti con emicrania con aura (Corral J, Cephalalgia 1998; Intiso D, Neurol Sci 2002) Risultati negativi (Herak DC, pediatrics 2009) Fattore VII: Non significativo von Willebrand Proteina S coagulante Deficit negli emicranici (D Amico D, Cephalalgia 1998)
Iperomocisteinemia LAVORI POSITIVI Nel sangue 2 studi con riscontro di iperomocisteinemia in emicrania, soprattucco con aura Corelata la variante MTHFR e l emicrania con aura Nel liquor Omocisteina totale nettamente aumentata negli emicranici senz aura rispetto ai controlli (41% in più, p<0.001), e ancor di più negli emicranici con aura (376% in più, p<0.0001) Isobe C, Headache 2010
Iperomocisteinemia LAVORI NEGATIVI Alcuni piccoli studi, due studi maggiori su vaste popolazioni non hanno dimostrato differenze di iperomocisteinemia negli emicranici e nei controlli Cavestro C, Frontiers Neurol 2014
Iperomocisteinemia TERAPIA VITAMINICA PER IPEROMOCISTEINEMIA trial terapeutico controllato vs placebo doppio-cieco su 52 emicranici con aura braccio terapeutico con: 2 mg ac. Folico + 25 mg B6 + 400μgr B12 per 6 mesi risultati: > riduzione omocisteina nei trattati Nei trattati disabilità scesa dal 60% al 30% dopo 6 mesi Riduzione frequenza attacchi e gravità nei trattati Risposta più eclatante nei portatori di variante MTHFR C677T (Lea R, Pharmacogenet Genomics 2009)
Ab anti fosfolipidi (apl) Lupus anticoagulante (LAC) Ab anti cardiolipina (ACA) Ab anti ß2 glicoproteina (Aß2G)
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) Criteri Diagnostici di Sydney Miyakis S et al, J Thromb Haemost 2006
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) Recenti raccomandazioni Evento trombotico o ostetrico + Considerare solo positività LAC di qualsiasi entità o ACA IgG > 40 o AbantiBeta2glicoproteine IgG > 40 + Almeno 2 test positivi distanziati di 12 settimane
Emicrania e APS La cefalea e l emicrania sono contemplati tra i sintomi extracriterio della APS Miyakis S et al, J Thromb Haemost 2006 I dati del Registro Europeo per APS documentano come il sintomo più frequente è la cefalea, per lo più caratteristica per emicrania con o senza aura Cuadrado MJ et al, Lupus 2001 Hughes GRV, Postgrad Med 2003 Dati ancora più recenti del registro forniscono una prevalenza di emicrania del 20% nei pazienti con APS Cervera R et al, Lupus 2009
Emicrania e apl Vari lavori con popolazioni ridotte, test incompleti non conclusivi 2 lavori maggiori con corretta numerosità del campione e criteri di laboratorio ben definiti mostrano: nei bambini emicranici 5% di apl positivi Negli adulti emicranici 12% di apl positivi Avcin T, Cephalalgia 2005; Cavestro C J Thromb Haemost 2011
Emicrania, deficit di proteine C e S coagulanti,apcr,omocisteina Studio di Alba: proteina S coagulante: Maggior prevalenza di deficit di S coagulante negli emicranici senz aura in generale OR 2.114 (CI 1.1055-4.0428), p 0.0218 nelle femmine senz aura OR 2.166 (1.114-4.2229),p0.0211 nessuna differenza con gli emicranici con aura Nessuna differenza per la proteina C coagulante, per APCR e omocisteinemia Dati in attesa di pubblicazione
Dai vari dati risulta Significativo maggior riscontro di Deficit di proteina S coagulante nelle donne emicraniche Dubbi i dati sul fattore V di Leyden Riguardo l omocisteinemia: Non significativa differenza di iperomocisteinemia, variante C677T correlata all emicrania con aura, significativo aumento di omocisteina liquorale nell emicrania con aura, miglioramento clinico dell emicrania con supplementazione vitaminiche del gruppo B
Condizioni speciali: emicrania, pillola, gravidanza In età fertile è peculiare la presenza di elevati livelli di estrogeni In gravidanza è peculiare l aumento di condizioni protrombotiche fisiologiche vari studi documentano che la terapia anticoncezionale o ormonale sostitutiva comportano un aumento del rischio di ictus tale rischio cambia a seconda del tipo di estrogeno utilizzato, della via di assunzione e del tipo di progestinico in combinazione I recettori per gli estrogeni sono ad azione diretta sul DNA oppure con legame proteico citoplasmatico La stimolazione del recettore nucleare ER ß correla con aumento del rischio di ictus La stimolazione dei recettori legati a proteine citoplasmatiche induce la stimolazione di fattori infiammatorie e successivamente fattori pro-trombotici Anche in gravidanza si assiste ad una progressiva modifica di alcune proteine coagulative in senso protrombotico
Condizioni speciali: emicrania, pillola, gravidanza Deficit di proteina S coagulante: frequente con le terapie sostitutive sempre in gravidanza origine genetica o autoimmune Fattore V di Leyden APCR si riduce nel periodo tardivo della gravidanza Omocisteinemia nelle fasi tardive della gravidanza aumento fisiologico dell omocisteina Anticorpi antifosfolipidi Presenti nel 12% degli emicranici vs 3% della pop generale legata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi sintomi maggiori in gravidanza
Condizioni speciali e emicrania Terapia estroprogestinica Peggioramento cefalea nel 18-55% dei casi Determina comparsa di emicrania nei primi mesi di uso di EP nel 5-10% dei casi Peggioramento della cefalea o comparsa ex-novo prevalentemente nell emicrania con aura Gravidanza Cefalea persiste invariata nel 5-30% dei casi Peggiora nel 3-7% dei casi Compare ex-novo nel 5-10% dei casi In questi casi in genere si tratta di emicrania con aura Bousser MG, Stroke 2010
Condizioni speciali: emicrania, pillola, gravidanza legame possibile Effetti pro-trombotici di Deficit di fattore V, prot S coag, iperomocisteinemia sono potenziati da estrogeni, terapia sostitutiva, gravidanza Emicrania a maggior rischio di ictus in età fertile, durante terapia sostitutiva, in gravidanza
Terapie condivise possibili Terapie antiaggreganti piastriniche nelle trombofilie e altre patologie a rischio trombotico Supplementazione vitaminica del gruppo B Sartani come terapia della parete vasale