I disturbi del comportamento alimentare: epidemia dei nostri tempi

I disturbi del comportamento alimentare: epidemia dei nostri tempi Valeria del Balzo Dipartimento di Medicina Sperimentale Unità di Ricerca in Scienza dell Alimentazione e Nutrizione Umana Sapienza Università di Roma Lecce, 30 aprile 2013

J Acad Nutr and Diet. 2013;113:307-317

Disturbo dell alimentazione: Persistenti disturbi del comportamento alimentare e/o di comportamenti finalizzati al controllo del peso corporeo, che danneggiano in modo significativo la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta Anoressia Nervosa Bulimia Nervosa Disturbi dell alimentazione atipici (o non altrimenti specificati)

Anoressia Nervosa - DSM-IV (1994) A) Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo normale per l età e la statura o al di sopra di esso ( p.e. perdita di peso che porta il peso corporeo al di sotto dell 85% di quello atteso; o, in età evolutiva, mancanza di peso previsto ). B) Intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare, pur essendo sotto peso C) Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo, influenza indebita del peso delle forme del corpo sulla valutazione di sé, o diniego della gravità della perdita del peso attuale. D) Nelle donne che hanno già avuto il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. E) Specificare il sottotipo: 1. 2. Tipo restrittivo: durante l episodio di AN la persona non presenta i frequenti episodi di abbuffate o di comportamenti purgativi Tipo bulimico/purging: durante l episodio di AN la persona presenta frequenti episodi di abbuffate o di comportamenti di compenso ( p.e. vomito autoindotto o abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o clisteri)

Bulimia Nervosa DSM-IV (1994) A) Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Un abbuffata compulsiva è definita da due caratteristiche: Mangiare, in un periodo di tempo circoscritto, una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quello che la maggior parte della gente mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili. Un senso di mancanza di controllo sull atto del mangiare durante l episodio. B) Comportamenti ricorrenti impropri di compenso indirizzati a prevenire aumenti di peso, come: vomito autoindotto, abuso-uso improprio dei lassativi, diuretici, clisteri o altri farmaci, digiuno, esercizio fisico eccessivo. C) Abbuffate e contromisure improprie capitano entrambe in media due volte a settimana da almeno tre mesi. D) La valutazione di sé è indebitamente influenzata dalle forme e dal peso del corpo. E) Il disturbo non capita soltanto nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

Disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating Disorder) criteri per la ricerca DSM IV Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive Le abbuffate compulsive suscitano sofferenze e disagio Le abbuffate compulsive capitano, in media, almeno 2 gg a settimana per almeno 6 mesi Le abbuffate compulsive non sono associate all uso abituale di comportamenti impropri di compenso (vomito autoindotto, lassativi, diuretici, clisteri, digiuno, esercizi fisici eccessivi)

Disturbi Del Comportamento Alimentare Non Altrimenti Specificati La categoria comprende quei disturbi del comportamento alimentare che non soddisfano i criteri per un Disturbo del Comportamento Alimentare specifico (Anoressia Nervosa o Bulimia Nervosa). Esempi: 1) Per il sesso femminile, tutti i criteri dell anoressia nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare. 2) Tutti i criteri dell anoressia nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma. 3) Tutti i criteri della bulimia nervosa risultano soddisfatti tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a due episodi per settimana per tre mesi. 4) Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo. 5) Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo. 6) Disturbo da alimentazione incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffata in assenza di regolari condotte compensatorie inappropriate, tipiche della bulimia nervosa.

EPIDEMIOLOGIA 12-25 aa 0,2 0,8% AN, 3% BN, 3,7 6,4% disturbi subliminali Maschi:femmine: 1:9 Distribuzione per classi sociali è uniforme AN: distribuzione simile tra grandi città, piccoli centri e campagna BN: maggiore nei grandi centri AN e BN possono alternarsi in epoche diverse della vita della stessa persona

DA DA in in età età pediatrica pediatrica classificazione classificazione (Lask e Bryant-Waugh, 2000) anoressia nervosa bulimia nervosa alimentazione selettiva disturbo emotivo di rifiuto del cibo disfagia funzionale rifiuto pervasivo

Infanzia, Adolescenza e DCA AN prevalente su BN Comparsa in età prepuberale (8 10 anni) Segnali: Riduzione del cibo in piccolissimi pezzi Lentezza del pasto Esclusione di alcuni alimenti Iperattività fisica Assunzione di molta acqua Uso del bagno dopo i pasti Perdita di peso Sbalzi di umore

Immagine corporea Abitudini alimentari scorrette Modelli culturali di magrezza Cause Diete Aumento incidenza dell obesità

Alimentazione Riduzione di alimenti in toto Eliminazione di singoli alimenti o gruppi di alimenti Alimentazione monotona Consumo di alimenti ad alta densità

MALNUTRIZIONE per DIFETTO MALNUTRIZIONE per ECCESSO Riduzione dell introito calorico-proteico Esclusione selettiva di alimenti ad elevata densità energetica Carenza di apporti di nutrienti non-energetici Introito alimentare globalmente in eccesso Introduzione compulsiva di alcune categorie di alimenti Eventuale carente apporto di altri alimenti/nutrienti

MALNUTRIZIONE per DIFETTO MALNUTRIZIONE per ECCESSO Riduzione della massa grassa Riduzione della massa magra Riduzione della densità minerale ossea Aumento della massa grassa Massa magra: nei giovani/adulti negli anziani

Conseguenze della malnutrizione per difetto

Complicanze della malnutrizione Malnutrizione proteico-energetica simil marasma Squilibri elettrolitici (ipopotassiemia)- vomito indotto, lassativi Ipovitaminosi

Complicanze della Malnutrizione Atrofia muscolare Debolezza Bradicardia Risposta fisiologica al digiuno Ipotensione Ipotermia Interruzione dell asse ipotalamico-pituitario-ovarico Alterazioni endocrine ( amenorrea prolungata): LH, FSH, estrogeni e progesterone

Complicanze della malnutrizione Esofagiti, gastrectasie, gastriti erosive, vomito autoindotto Ipotonia e ipotrofia gastrica rallentato svuotamento gastrico Discinesie intestinali stipsi, meteorismo, dolori addominali Polmonite ab ingestis

Complicanze della malnutrizione Anemia Pancitopenia Osteopenia Osteoporosi

Fabbisogno Quota assorbita LARN, 2012

Parametri biochimici per la valutazione della malnutrizione per difetto Proteine da trasporto: Prealbumina, Transferrina, Albumina Immunocompetenza: linfocitemia Riduzione delle proteine da trasporto e dell immunocompetenza Disordini elettrolitici (K, Mg)

Complicanze malnutrizione per eccesso

BMC Public Health 2009, 9:88 doi:10.1186/1471-2458-9-88 Relative co-morbidity risks related to being overweight or obese

BMC Public Health 2009, 9:88 doi:10.1186/1471-2458-9-88 Relative co-morbidity risks related to being overweight or obese

Relative co-morbidity risks related to being overweight or obese BMC Public Health 2009, 9:88 doi:10.1186/1471-2458-9-88

Calder CP et al. British Journal of Nutrition Volume 106, 2011

Parametri biochimici per la valutazione della malnutrizione per eccesso Compenso glicemico Glicemia ed insulinemia a digiuno OGTT e curva insulinemica da carico Indici di Insulinoresistenza Iperinsulinismo con tendenza allo scompenso glicemico

Parametri biochimici per la valutazione della malnutrizione per eccesso Assetto lipidemico colesterolemia totale, HDL, trigliceridemia, LDL Assetto lipidemcio alterato con ipercolesterolemia, LDL e trigliceridemia e HDL

Aree di intervento - Riabilitazione nutrizionale - Intervento psicoeducativo - Psicoterapia individuale e/o di gruppo (cognitivocomportamentale, interpersonale, ) - Intervento sul disturbo dell immagine corporea - Intervento sulla famiglia - Terapia farmacologica

Approccio multidisciplinare Fare diagnosi Valutare il paziente dal punto di vista internisticonutrizionale (rischio biologico) Valutare il paziente dal punto di vista psicologicopsichiatrico Motivare il paziente e la famiglia al trattamento Stipulare il contratto terapeutico (fissando obiettivi e tempi)

Obiettivi dal punto di vista clinico-nutrizionale Non continuare a perdere peso (almeno 1200 Kcal/die) Ristabilire un peso corporeo e soprattutto una composizione corporea che non siano necessariamente quelli adeguati, ma che superino i livelli critici

trattamento nutrizionale Schema in funzione del rischio clinico Pasti concordati ed assistiti Supplementazione Nutrizione artificiale

Apporto di nutrienti e di calorie che permetta al paziente di non continuare a perdere e, possibilmente, recuperare peso MB + 200-400 Kcal/die Progressivo ritorno alla norma del peso ( 0.5-1 kg/sett) Recupero di corrette abitudini alimentari (scelta degli alimenti, orari dei pasti)

Schemi dietetici per la riabilitazione nutrizionale dell AN Dieta a menu giornaliero (schema rigido che riduce l ansia legata alla scelta degli alimenti) Dieta senza pane e pasta (alimenti tabù per eccellenza) Dieta a piatti unici (riduce l ansia di un pasto fatto di più portate) Dieta semisolida (evita la sensazione di disfagia riferita da alcuni come causa di inappetenza) Dieta a schema libero (ultimo obiettivo da raggiungere)

Riabilitazione nutrizionale nella BN Tre pasti + due spuntini Max 3h tra un pasto e l altro Ridurre apporto di grassi (70g/die) e dolci, incrementare consumo di CHO complessi ricchi in fibra Identificazione delle situazioni a rischio >> attivazione di strategie alternative Diario alimentare e delle emozioni che accompagnano il mangiare e le eventuali abbuffate

Terapia educazionale Le regole di un alimentazione corretta ed equilibrata Le diete restrittive aumentano il rischio di abbuffarsi Inutilità a lungo termine delle diete Circoli viziosi legano vomito ed abbuffate Effetti dell abuso di lassativi, diuretici Complicanze fisiche ed esiti dei DCA

Prevenzione Stile di vita Scelta di alimenti Alimenti buoni Alimenti cattivi Pensiero dicotomico Comportamento alimentare confuso Bambini e adolescenti

Come indurre comportamenti alimentari corretti Conoscenza : bilancio di energia Inserimento di alimenti preferiti nel pattern alimentare Accettazione delle scelte personali (posso mangiare qualche volta una piccola porzione) Capacità di giudizio più sostenibile della dicotomia Migliori risultati a lungo termine

Anoressia senile L invecchiamento può essere definito come la regressione delle funzioni fisiologiche accompagnate dall avanzare dell età Si manifesta con una progressiva riduzione delle capacità omeostatiche e della possibilità di compenso nei confronti di eventi interni ed esterni

ANORESSIA FISIOLOGICA dell ETA SENILE riduzione dell introito alimentare perdita di una motivazione a mangiare: problemi nella regolazione del bilancio energetico e nel controllo dell intake alimentare problemi sociali (indigenza, solitudine, isolamento sociale) psicologiche (depressione spesso associata alla perdita di un ruolo sociale) riduzione dei sensi del gusto e dell olfatto (la soglia di percezione dei sensi di gusto e olfatto è aumentata) assunzione di farmaci Istituzionalizzazione Patologie gastrointestinali

Possiamo distinguere due tipologie di anziano: ANZIANO ANAGRAFICO >65 anni Scopo dell alimentazione successful aging ANZIANO BIOLOGICO FRAGILE >75 anni Affetto da multipatologie con deterioramento cognitivo e perdita dei livelli di autonomia fragilità (scarso compenso clinico) Alimentazione corretta in grado di assicurare un adeguato apporto di energia e nutrienti Ricoveri frequenti Malnutrizione per difetto

COMPOSIZIONE CORPOREA Riduzione della massa magra (MCA) Incremento della massa grassa Si modifica aldilà dei 75-80 anni La massa magra tra i 20 e i 70 anni diminuisce anche del 40% La sarcopenia (riduzione della massa muscolare scheletrica) è fisiologica e progressiva in età geriatrica essendo correllata ad un aumento della disabilità fisica e del rischio di cadute, alla riduzione del metabolismo basale, della densità ossea, della sensibilità all insulina e della capacita aerobia L acqua totale corporea diminuisce (intracellulare); tale riduzione è una conseguenza della massa magra alla quale l acqua intracellulare è legata

ALTERAZIONI METABOLICHE Riduzione dell appetito (incapacità del soggetto a rispondere a uno stress alimentare) Alterazione della tolleranza al glucosio Tendenza alla disidratazione (minore efficacia del del senso della sete e della riduzione globale dell alimentazione: circa il 50% di introito di acqua avviene insieme al cibo) Aumento della diuresi

CONSEGUENZE della MALNUTRIZIONE Sarcopenia Osteopenia/osteoporosi Ridotta immunocompetenza Anemia Deterioramento cognitivo Alterata farmacocinetica Ritardato recupero da interventi chirurgico e minore efficacia dei programmi riabilitativi

INVECCHIAMENTO dell APPARATO DIGERENTE Riduzione dell efficienza della masticazione (paradontopatie, frequenti carie, edentulia, ridotta efficienza dei muscoli della masticazione) Modificazioni delle ghiandole salivari (diminuzione del volume, atrofia degli acini, ridotta concentrazione delle amilasi nella saliva) Reflussi spontanei grastroesofagei e contrazioni incoordinate con atonia della muscolatura liscia e striata A livello dello stomaco si ha una ridotta attività secretoria di acido cloridrico, pepsina e fattore intrinseco (dovute sia ad una ridotta capacità secernente sia ad una diminuzione delle cellule) Riduzione della motilità gastrica e intestinale Alterazione della flora batterica e conseguente riduzione dell attività immunitaria intestinale

RAZIONALE dell INTERVENTO NUTRIZIONALE in ETA GERIATRICA ANZIANO ANAGRAFICO ANZIANO BIOLOGICO successful aging FRAGILE o Riduzione apporto energetico L approccio nutrizionale sarà o Apporto in nutrienti non caratterizzato energetici adeguato (Zn, Se, Mg, Vitamine C, D, E e del gruppo B) Valutazione del rischio nutrizionale o Aumento dell attività fisica al fine o Valutazione dell introito di prevenire o ridurre la alimentare sarcopenia) o Individuazione e trattamento dei fattori di rischio nutrizionale o Diagnosi precoce di uno stato di malnutrizione

FABBISOGNI in NUTRIENTI ed ENERGIA in ETA GERIATRICA ACQUA: il fabbisogno minimo giornaliero è di 1,5 litri di acqua ENERGIA: il dispendio energetico si riduce con l età. Il MB si riduce i relazione alla riduzione della massa metabolicamente attiva e alla minore attività fisica svolta dal soggetto. I fabbisogni energetici dell anziano sono stimati in 2000 Kcal/die per l uomo ed in 1800 Kcal/die per la donna. E da notare che in situazioni patologiche il fabbisogno energetico cresce in relazione ad una situazione di ipercatabolismo (ad es. fratture) ed il MB aumenta di 1,5-2 volte (30 Kcal/Kg/die) CARBOIDRATI e GRASSI: il bilanciamento delle Kcal tra carboidrati e grassi rimane sostanzialmente invariato nell età geriatrica. (30% e 55%)

FABBISOGNI in NUTRIENTI ed ENERGIA in ETA GERIATRICA PROTEINE: i LARN prevedono un apporto raccomandato giornaliero di 0,71-0,90 g/kg. Tale apporto, se rapportato all unità di massa magra, è più alto di quello del giovane. D altro canto nell età avanzata si verifica una diminuzione dell efficienza dei processi di assorbimento e metabolici. Alcuni autori suggeriscono apporti decisamente più alti 1-1,25 g/kg/die. Nella scelta delle proteine andranno privilegiate quelle a più elevato valore biologico. In caso di stress, l apporto proteico, deve essere aumentato adeguatamente, fino a 1,5-2 g/kg/die compatibilmente con la funzionalità renale

FABBISOGNI in NUTRIENTI ed ENERGIA in ETA GERIATRICA VITAMINE: gli apporti consigliati sono sostanzialmente simili a quelli previsti per classi di età più giovani; Sono stati segnalati aumentati fabbisogni in età geriatrica solo per le vitamine B6 (aumentate perdite urinarie), B12 (gastrite atrofica) e D (ridotta sintesi di 1,25 2 colecalciferolo) OLIGOELEMENTI e SALI MINERALI: gli apporti consigliati sono sostanzialmente simili a quelli previsti per classi di età più giovani; FIBRA ALIMENTARE: 25-30 g/die

PIRAMIDE ALIMENTARE per SOGGETTI in ETA GERIATRICA Consiglia: Acqua alla base della piramide Supplemento di Calcio Vitamine D Vitamine B12

La Famiglia Quando Definire gli orari dei 4 pasti Quanto esatte porzioni pesate dai genitori Che cosa Tutti i gruppi di alimenti con variazioni giornaliere, pianificando tutta la settimana Tempo = 45 minuti

La famiglia Assistenza ai pasti Pianificare: quando, quanto, tempo di consumo Minor ansia

Frequenza e porzioni di consumo Dolci 1p Carni rosse1p salumi1-2p Piramide italiana CIISCAM, 2012 Pesci 2-3p Uova 2p Formaggi 2 Carni bianche p 1-3p Patate 1-2p Vino con moderazione F 1 bic; M 2 bic Erbe, spezie, Legumi 2-3p Olio di oliva 3-4 p Prodotti per la colazione 1 p Frutta 2-3p Ogni settimana Latte e/o yogurt 2p Vegetali 2-3p Ogni giorno Attività fisica Cereali 1p Ogni pasto pane, pasta, riso, farro, orzo, couscous Varietà di colori Acqua Tradizioni Convivialità Frugalità Prodotti locali Stagionalità Sostenibilità

n o C u l c o i s i n La nutrizione è analoga ad un orchestra: È importante discutere e capire ogni strumento, ma è necessario riconoscere anche, come interagiscono gli strumenti.