PROGETTO AZIENDALE PERCORSO INTEGRATO PER UTENTI CON DISTURBO DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Indice Presentazione... pag. 3 Dott.ssa Elisabetta Frejaville- area neuropsichiatria infantile Servizio salute mentale, dipendenze patologiche, salute nelle carceri Assessorato Politiche per la Salute, Regione Emilia-Romagna Introduzione: il progetto aziendale... pag. 4 Dott.ssa Russo Maria Maffia- Direttore del Programma di Psicologia Azienda USL Rimini Eat-26: uno strumento di individuazione del rischio... pag. 7 Dr.ssa BarbieriAugusta- Psicologa, psicoterapeuta Azienda USL Rimini Disturbi del comportamento alimentare nel target adulti... pag. 8 Dr.ssa Ghigi Daniela - Responsabile Centro Salute Mentale di Riccione Azienda USL Rimini Dr.ssa Sternini Isa- Psichiatra Centro Salute Mentale di Riccione Azienda USL Rimini Disturbi del comportamento alimentare nella fascia 0-12... pag. 11 Dr Tullini Andrea- Responsabile Neuropsichiatria Infantile Azienda USL Rimini Dr.ssa Righi Gertrude- Psicologa, Psicoterapeuta Azienda USL Rimini Percorso integrato per utenti con Disturbo del comportamento alimentare... pag. 13 Allegati: 1. Protocollo localmente concordato per la diagnosi e il trattamento del disturbo del comportamento alimentare in adolescenza a cura degli psicologi dell Azienda USL Rimini... pag. 23 2. Percorso per utenti con disturbi del comportamento alimentare a cura delle dietiste dell Azienda USL Rimini... pag. 32 3. Valutazione internistica-nutrizionale-endocrinologica a cura della U.O. di Medicina Generale Ospedale Ceccarini Azienda USL Rimini... pag. 39 Protocollo Disturbi Alimentari ad insorgenza precoce 0-12... pag. 41 Allegati: 1. Strumento per la classificazione dei disturbi del comportamento alimentare ad insorgenza precoce... pag. 46 2. Protocollo d intesa Npi Sian... pag. 48
Il gruppo di lavoro: Dott.ssa Augusta Barbieri, Psicologa, psicoterapeuta Dott.ssa Carla Biavati, Dietista SIAN Dott.ssa Daniela Casalboni, Direttore U.O. dipendenza patologiche Dott.ssa Daniela Ghigi, Direttore Dipartimento Salute Mentale (Responsabile Scientifico) Dott.ssa Maria Maffia Russo, Direttore Programma di Psicologia (Coord., Resp. organizzativo) Dott. Renato Moschen,Responsabile M.O. Neuropsichiatria Infantile Ospedale Infermi Rimini Dott. Riccardo Sabatelli, Direttore Centro Salute Mentale Rimini Dott.ssa Katia Silighini, Dietista SIAN Dott.ssa Francesca Tiraferri, Endocrinologa U.O Medicina Generale Ospedale Ceccarini A.S. Teresa Trappoli, Assistente Sociale Spazio Giovani Riccione Dott. Andrea Tullini, Direttore U.O. Neuropsichiatria Infantile Hanno inoltre collaborato: Dott. Paolo Assirelli, Ginecologo Consultori Rimini e Riccione Dott. Alberto Marsciani, U.O. Pediatria Ospedale Infermi Rimini Dott.ssa Michela Mascarucci, Psicologa figura di supporto 2
Presentazione Nel 2004 la Giunta Regionale dell Emilia-Romagna ha emanato la delibera n. 1016 Linee Guida per il potenziamento della assistenza ai disturbi del comportamento alimentare, a seguito di indagine ad hoc presso i servizi sanitari regionali per i DCA, pubblici e privati, di quanto riferito dalla corrente letteratura accreditata e di un documento tecnico predisposto da apposito Gruppo regionale di esperti (v. dossier n. 89/2004 dell Agenzia Sanitaria Regionale Promozione della salute per i disturbi del comportamento alimentare ; http://www.regione.emilia-romagna.it/agenziasan/colldoss/index.htm). Conseguentemente la Regione ha istituito un apposito Tavolo per la costruzione della rete regionale DCA, per il monitoraggio del miglioramento della qualità della assistenza ai DCA, anche con specifiche iniziative formative di supporto all intero processo. Nel 2005, il Tavolo Regionale DCA ha condotto una nuova indagine per verificare il livello di attuazione delle direttive regionali e lo stato dell arte della assistenza. I risultati evidenziarono come dal 2002 molto si fosse già operato nelle aziende sanitarie - seppure con carattere di persistente disomogeneità - per il miglioramento dei percorsi assistenziali ai DCA sia per gli aspetti organizzativi (esistenza di un progetto definito, identificazione della équipe, del responsabile di progetto e/o di equipe; coinvolgimento dei Medici e Pediatri di base e/o intersettoriale, inter-aziendale, inter-istituzionale, anche sovra-regionale; interazione con la Neuropsichiatria Infantile per utenti in età evolutiva; relazioni con le associazioni di familiari/utenti; etc.) sia per aspetti clinici (condivisione di protocolli, linee guida, etc.) e/o di documentata attività scientifica e/o formativa. Permaneva in alcune realtà la grande difficoltà a coinvolgere ed interessare le figure mediche professionali competenti sull infanzia ed adolescenza. Nel corso del 2007-08 il Tavolo Regionale DCA ha attuato un progetto per la formazione specifica degli operatori, con caratteristiche di inter-disciplinarietà, orientata all arricchimento e scambio professionale di tipo tecnico ed al potenziamento delle competenza del lavoro in team, a supporto dell impegno per l innovazione ed il miglioramento della qualità nel campo della assistenza ai DCA. Lo stesso Tavolo ha infine formulato un Programma Regionale DCA che, a partire dalla strutturazione della rete organizzativa (nodi e maglie), definisce i requisiti specifici delle caratteristiche cliniche ed organizzative - dei nodi locali della rete DCA, affinché sia possibile garantire nel giro di un triennio la uniformità delle prestazioni e dei prodotti offerti ai pazienti con DCA. Fra i principali key-point raccomandati alla costruzione del Programma DCA figurano: verificabilità e condivisione dei criteri clinici con cui si pongono le diverse diagnosi all atto della prima valutazione clinica e dei successivi follow up; caratteristiche di specifica formazione richiesta agli operatori dei team DCA (che non dovrà essere solo di carattere clinico-assistenziale ma anche finalizzata al lavoro in gruppo); appropriate modalità di comunicazione interna ed esterna al mondo sanitario riguardo alle principali caratteristiche cliniche (v. rilievo tempestivo, gestione dei casi lievi da parte dei MMG e PLS) ed organizzative (servizi dedicati, etc.). In generale, l obiettivo del Programma Regionale DCA, presentato alla II Conferenza Regionale per la salute mentale dell ottobre 2007 ed ora in via di formulazione definitiva, è che sempre più si realizzino concretamente progetti di integrazione e di lavoro in rete fra strutture ospedaliere e territoriali, di base e specialistiche, per utenza pediatrica ed adulta, anche a valenza sovra-aziendale. La presente pubblicazione si iscrive nel quadro sopra riferito, documentando l impegno della Azienda USL di Rimini per il miglioramento della assistenza e della promozione della salute delle persone con DCA, attraverso un lodevole lavoro di forte integrazione - sin dalla fase di definizione e programmazione degli interventi - fra le diverse professionalità ed i numerosi servizi coinvolti nel processo clinico ed organizzativo di qualificazione dell offerta alle diverse fasce di età ed ai differenti livelli di complessità ed intensità assistenziale in questo specifico campo dei disturbi alimentari. La dettagliata descrizione degli impegni e delle procedure, cliniche ed organizzative, dal momento del rilievo tempestivo alla fase di diagnosi e di trattamento, rappresenta un modello di riferimento utile, anche per la imprescindibile funzione di comunicazione e diffusione della innovata cultura professionale ed organizzativa che deve sottendere l avvio, la sperimentazione e la standardizzazione del Programma DCA aziendale. Elisabetta Fréjaville, Coordinatrice Tavolo Regionale DCA, Assessorato Politiche per la Salute, Regione Emilia-Romagna 3
Introduzione Il progetto aziendale Dott.ssa Maria Maffia Russo - Direttore del Programma di Psicologia La Regione Emilia Romagna, con la delibera GR 1016/2004, indica tra le priorità di politica sanitaria la prevenzione e la cura dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA), raccomandando alle Aziende Sanitarie di procedere all attivazione di progetti specifici, che indichino il relativo percorso clinico e organizzativo. A tal fine, nell ambito della Azienda USL di Rimini si è costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare che coinvolge le figure professionali che, a vario titolo, si occupano dei percorsi di cura per pazienti con DCA: lo psicologo, lo psicoterapeuta, la dietista, lo psichiatra, l endocrinologo, l assistente sociale, il neuropsichiatra, il pediatra, il ginecologo. La situazione epidemiologica e la metodologia Nel documento del Ministero della Sanità del 1998 risulta che, in Italia, i disturbi del comportamento alimentare in Italia nelle donne fra i 12 e i 25 anni sono così rappresentati: - Anoressia Nervosa 0,3% - Bulimia Nervosa 1% - Disturbi non Altrimenti Specificati 6%. Secondo questi dati ci si dovrebbe attendere la seguente distribuzione della casistica nella Regione Emilia Romagna e nella nostra Azienda. Diagnosi Regione Emilia Romagna Provincia di Rimini Anoressia Nervosa (AN) 1000 70 Bulimia Nervosa (BN) 4000 280 Disturbi non altrimenti specificati (NAS) 18000 1260 La dimensione quali/quantitativa del problema impone un percorso articolato ed integrato di interventi preventivi di presa in cura, riabilitazione e socializzazione. Il Progetto DCA, nell Azienda Ausl di Rimini, privilegia la definizione dell accesso, dell individuazione del rischio, della valutazione e dei trattamenti rimandando ad una fase successiva la parte che concerne interventi di prevenzione, nella convinzione che la costruzione di linguaggi comuni ai professionisti debba essere lo strumento necessario per l implementazione successiva del progetto. Risulta infatti prioritario in questa fase esplicitare il percorso interno all Azienda Sanitaria. Nella nostra Azienda sono state effettuate tre indagini inerenti l incidenza dei disturbi del comportamento alimentare, la prima nel 1999, la seconda nel 2001 e la terza nel 2006 in occasione della predisposizione del progetto. Le tre rilevazioni hanno utilizzato diverse strumentazioni, questionari dedicati la prima e la terza, estrapolazione dei dati di attività dei servizi la seconda, mentre le fonti sono rimaste costanti e sono rappresentate dal Centro di Salute Mentale, dalla Neuropsichiatria Infantile, dallo Spazio Giovani e dal Servizio per le Dipendenze Patologiche. Anno di rilevazione Casi rilevati Fasce d età <18 anni >18 anni 1999 84 11 73 2001 95 23 72 2006 83 42 41 Come si evince, rimane sostanzialmente simile il numero dei casi rilevati, mentre ciò che risulta modificato è la fascia di utenza in relazione all età. Si è avuto progressivamente negli anni di 4
riferimento un aumento della presa in carico di pazienti con età minore di 18. Questo dato ci appare interessante in quanto segnala una progressiva attenzione dei servizi ad una presa in carico precoce che, come in tutti i disturbi che attengono alla salute mentale, può configurarsi come un fattore protettivo rispetto ad eventuali recidive e/o percorsi di cronicizzazione. I principi che hanno ispirato il nostro lavoro Integrazione, multidisciplinarietà e multidimensionalità, sono le parole chiave che definiscono l appropriatezza dell approccio clinico per il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare, come testimoniato dalla letteratura sull argomento. Il progetto intende consolidare e connettere interventi e percorsi già in atto in diversi Servizi, il gruppo di lavoro multiprofessionale ha concordato quale obiettivo primario l integrazione delle professionalità, intesa non solo come affiancamento di discipline diverse su una tematica comune, ma come esplicazione di un più impegnativo tentativo di impostare l intero iter diagnostico e terapeutico. La continuità assistenziale riferita prioritariamente alla qualità dell intervento, avendo cura di accompagnare i pazienti nei delicati passaggi tra i servizi e tra i professionisti, con la consapevolezza che un attenzione a questo aspetto può contribuire a migliorare i risultati attesi e a ridurre il numero dei drop-out. La specificità dei bisogni è stata declinata tenendo conto del target di età, della fase di malattia e della motivazione al trattamento dei pazienti. La personalizzazione dei percorsi si connette infatti con una maggiore efficacia degli interventi. La verificabilità viene perseguita tramite l individuazione di indicatori, sia in termini quantitativi che qualitativi, che consentono di monitorare gli interventi a fronte dei risultati attesi. L accesso e l accoglienza Nella nostra Azienda le porte di accesso a cui può rivolgersi un utente con disturbo della condotta alimentare sono plurime: il Consultorio Familiare, lo Spazio Giovani, il Servizio per le Dipendenze Patologiche, il Centro di Salute Mentale, la Neuropsichiatria Infantile, il Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione. Il gruppo di lavoro ha concordato sulla opportunità di mantenere l accoglienza con le attuali caratteristiche di distribuzione nel territorio per facilitare l accesso. Ha pertanto concentrato la propria attenzione sulla formazione degli operatori dell accoglienza, ai quali fornire conoscenze e strumenti per l individuazione dei pazienti a rischio di DCA e il loro conseguente inserimento nel percorso attivato con il Progetto DCA. Sono stati coinvolti in una formazione specifica 57 operatori presenti nei punti di accoglienza dei diversi Servizi: 8 ostetriche, 7 dietiste, 27 infermieri professionali, 4 educatori professionali, 7 assistenti sociali, 2 sociologhe, 1 logopedista e 1 assistente sanitaria. La formazione si è sviluppata con particolare attenzione alle modalità di somministrazione del questionario sull individuazione dei fattori di rischio EAT-26. L EAT-26 è un questionario autosomministrato, non diagnostico ma di valutazione del rischio ed è stato scelto per la sua efficacia già ampiamente validata in ambito clinico e di ricerca. L offerta terapeutica Esplicitare modalità, strumenti e tecniche che l Azienda USL mette in campo, oltre a definire un setting di cura condiviso da tutti i professionisti rende trasparente l offerta dei servizi ai cittadini. In particolare abbiamo individuato e condiviso: a) trattamenti a valenza aziendale: trattamenti ambulatoriali, quali quelli nutrizionali, internistici, di sostegno psicologico, psicoterapeutici e farmacologici; trattamenti in day hospital quali strutture per l accoglienza di casistiche per le quali è indicato un trattamento in regime protetto, definito a bassa intensità terapeutica e/o assistenziale; 5
trattamenti in strutture ospedaliere rivolti a pazienti affetti da patologia organica o psichica; il regime di ricovero può essere effettuato nei reparti di medicina di Rimini e di Riccione. b) Trattamenti a valenza regionale, indicati per le casistiche che richiedono un intervento ad alta intensità terapeutica e/o assistenziale. Le strutture sono individuate dalla Regione Emilia Romagna e attualmente quella di riferimento è Villa Maria Luigia a Parma. Il gruppo di lavoro ha stabilito che l utilizzo di quest ultima tipologia di trattamento è indicato nelle situazioni gravi e complesse, poiché l allontanamento prolungato dalla famiglia comporta difficoltà di reinserimento dopo il ricovero che spesso possono contribuire a facilitare ricadute. Pertanto, il gruppo ritiene opportuno sottolineare la necessità di una attenta valutazione per il ricovero in strutture esterne, raccomandando di percorrere prioritariamente quelle possibilità di cura che mantengono i pazienti nella propria comunità di appartenenza. La costituzione del gruppo tecnico A conclusione del Progetto DCA, è stato definito il gruppo tecnico nel quale sono presenti le competenze di: psichiatria, neuropsichiatria infantile, psicologia clinica, psicoterapia, dietologia, medicina interna, pediatria. Il gruppo tecnico ha il compito di rendere operativo il Progetto, di monitorarne i risultati, di creare connessioni e integrazioni tra servizi e professionisti. In qualità di Responsabile organizzativo del progetto DCA, ringrazio tutti i colleghi che hanno partecipato alla stesura e alla realizzazione dello stesso. Il lavoro che abbiamo realizzato è stato utile e proficuo al miglioramento delle relazioni tra noi professionisti, la qualità delle nostre relazioni sono convinta contribuisca a rendere più efficaci anche gli interventi di cura. 6
EAT-26: uno strumento di individuazione del rischio Dott.ssa Augusta Barbieri- Psicologa Psicoterapeuta All interno dell azienda sono state individuate 6 porte d accesso (Consultorio familiare, Sert, Sian, Csm, Npi e Spazio Giovani) alle quali una persona con disturbi alimentari può accedere. Ci si è interrogati su quali pazienti presentassero un DCA, un disturbo del comportamento alimentare, piuttosto che un semplice problema con l alimentazione. A tal proposito abbiamo scelto l Eat-26 come strumento elettivo per tale individuazione e per la valutazione del rischio. L'Eating Attitude Test (EAT-26) è il test più usato nel mondo per misurare i sintomi e le preoccupazioni caratteristiche dei disturbi dell'alimentazione ed è stato scelto dall'amministrazione Clinton per il National Eating Disorders Screening Program risalente al 1998. E stato usato in molte ricerche come strumento di screening per identificare precocemente le persone affette da disturbi dell'alimentazione, identificazione precoce che può portare ad iniziare una cura più rapidamente e, come dimostrato da alcune ricerche, migliorare la prognosi dei disturbi dell'alimentazione. Il questionario è composto da 26 domande a cui la persona può rispondere con una risposta a scelta multipla tra cui sempre, molto spesso, spesso, qualche volta, raramente e mai. Ad ognuna di queste risposte corrisponde un punteggio ed il risultato finale è la somma di questi punteggi. L'EAT-26 da solo non permette di fare una diagnosi specifica di un disturbo dell'alimentazione. Ad ogni modo le ricerche hanno dimostrato che può essere un efficiente strumento di valutazione del rischio: gli individui che ottengono un punteggio uguale o superiore a 20 al questionario sono inviati ad uno specialista per una valutazione più approfondita relativamente alla presenza o meno di un disturbo della condotta alimentare. Se si ottengono dei punteggi inferiori a 20 è possibile avere un disturbo dell'alimentazione, così un punteggio basso non dovrebbe essere usato per evitare di chiedere aiuto professionale. Essendo un test auto-somministrato, ha una serie di limitazioni concernenti principalmente il fatto che la sua validità dipende dall onestà con cui il soggetto testato risponde alle domande. Ciò nonostante, numerosi studi controllati, hanno dimostrato che l EAT è uno strumento di valutazione del rischio economico, affidabile e valido che può essere un aiuto prezioso nella diagnosi di un DCA anche in contesti con forti differenze culturali. 7
Disturbi del comportamento alimentare nel target adulti Dott.ssa Daniela Ghigi- Responsabile Centro Salute Mentale Riccione Dott.ssa Lia Sternini- Psichiatra Centro Salute Mentale Riccione Nella fascia adulti per codificare e diagnosticare un disturbo del comportamento alimentare ci si rifà ai criteri del DSM-IV R e dell ICD-10. A differenza della Neuropsichiatria Infantile (NPI), al Servizio di Salute Mentale i pazienti arrivano con una sintomatologia già evidente e spesso presentano una comorbidità con altri disturbi essendo il percorso di strutturazione della personalità già avviato verso la stabilizzazione. In genere si parla di Anoressia, Bulimia, e Big eating disorder, disturbi che compaiono in maniera più dettagliata dal punto di vista psicologico a partire dai 17-18 anni anche se l età di insorgenza si sta notevolmente abbassando mentre l età d esordio si sta allungando fino ai 40 anni d età. L'anoressia è un disturbo del comportamento alimentare che solitamente inizia nella fase adolescenziale ed è caratterizzato da una forte restrizione dell'apporto di cibo, sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo. Rifacendoci al DSM-IV R, i criteri diagnostici per l anoressia sono i seguenti: A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l età e la statura B. Intensa paura di acquistare peso o diventare grassi, anche quando si è sottopeso C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto ad ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso D. Nelle femmine dopo il menarca, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi (una donna è considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, es. Estrogeni). Specificare il sottotipo: Con restrizioni: nell episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione con abbuffate/condotte di eliminazione: nell episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione Il rifiuto di mantenere il peso corporeo avviene con la restrinzione di assunzione di cibo in presenza o in assenza di condotte di eliminazione intese come uso di diuretici, lassativi. Si parla poi di un calo significativo dell'indice di massa corporea, BMI, dato dal rapporto tra il peso espresso in chili e il quadrato dell'altezza espresso in centimetri; normalmente il BMI oscilla tra 19 e 24 mentre diventa patologico quando si abbassa notevolmente e cioè sotto 17,5. Nell anoressia il BMI è notevolemente abbassato quando scende sotto il valore di 14, cosa che richiede la necessità di un ricovero internistico. Infatti questo disturbo dell alimentazione ha come conseguenza alterazioni metaboliche quali: riduzione del tasso degli estrogeni, quindi ipogonadismo e osteoporosi, leucopenia ed anemia, ipercolesteronemia, riduzione del T4, bradicardia sinusale, ecc. Queste ragazze non nascondono la loro sintomatologia ma non hanno la concezione adeguata del loro problema per cui quello che a noi preoccupa, cioè che non mangino abbastanza e che perdano peso, per loro non è un problema perché hanno proprio una dispercezione cognitiva e di valutazione rispetto alla problematica. La loro struttura di personalità è abbastanza rigida e molto organizzata, il rischio è che "cadano" senza nemmeno accorgersi della gravità della patologia. Questo è anche il motivo per cui sono poco motivate ad una richiesta di aiuto e spesso faticano a chiederlo perché c'è un meccanismo di scissione e negazione rispetto al problema. Quello che ci colpisce è la discrepanza tra quello che noi vediamo subito dal punto di vista del corpo e la loro iperefficienza e la loro iperfunzionalità. Spesso è presente un disturbo dipendente/evitante di personalità. La personalità si è strutturata con 8
meccanismi di difesa molto rigidi, con comportamenti molto bene organizzati a sviluppo autarchico. Anche riguardo al problema del cibo, le anoressiche sembrerebbero non aver fame in realtà hanno una fame esagerata ma esercitano su questa un meccanismo di controllo spietato. In questo contesto è molto importante legare il trattamento alla famiglia e vedere l'adolescente o il giovane adulto con il suo contesto familiare. E altresì importante la collaborazione con il nutrizionista/dietologo per potere intervenire sul regime alimentare, pur non introducendo diete rigide per non favorire il drop out. Nella bulimia il problema è dato dalla presenza di abbuffate ricorrenti durante le quali le pazienti perdono il controllo con vomito e condotte di eliminazione. Secondo il DSM -IV R i criteri diagnostici per la Bulimia sono i seguenti: A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata e caratterizzata da entrambi i seguenti punti: 1. Mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. 2 ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili. 2. Sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. Sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quando si sta mangiando). B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o eccessivo esercizio fisico. C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana, per 3 mesi. D. I livelli di auto stima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa. Sottotipi con condotte di eliminazione nell episodio attuale di bulimia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi senza condotte di eliminazione nell episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolamente altri comportamenti compensatori inappropriati quali il digiuno o l esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Non ci sono indici precisi di passaggio, a volte si comincia con l'anoressia poi si arriva alla bulimia. Questo non vuol dire che le due psicopatologie siano interscambiabili perché ognuna ha una propria specificità. Anche queste ragazze hanno un controllo sull'alimentazione, ma non hanno variazioni di peso a rischio generalmente limitate a 5/6 chili. Hanno un BMI sempre inferiore alla norma; le variazioni di peso che sono limitate in genere di 5 o 6 chili. Dal punto di vista internistico ci sono problemi di equilibrio elettrolitico legati al vomito e di alterazioni dell ECG. Ci sono rischi di gastrite, esofagite, e alterazioni dentarie. Si è visto che circa il 60% dei casi di pazienti bulimiche hanno una struttura di personalità di tipo borderline. Rispetto all anoressia, infatti, dove è presente un controllo esasperato nella bulimia compare un discontrollo degli impulsi, di cui è indicativa la caratteristica abbuffata, attuata per altro di nascosto, in solitudine e con senso di colpa. Una caratteristica della bulimica è che non ha senso della sazietà. Durante un percorso psicoterapico uno dei segnali di maggior cambiamento è quando la ragazza arriva in seduta dicendo che ha mangiato per fame e quando ha finito si sente abbastanza sazia, oppure quando ha deciso cosa mangiare perché le andava per esempio il gusto del salato, quindi comincia a riconoscere i sapori. Mentre l'anoressica ha una fame tenuta sotto controllo in maniera esasperata, la bulimica ha una fame che non riesce a distinguere e leggere nei suoi segnali. Spesso alle spalle c'è una svalutazione di sé, un basso livello di autostima, un sentimento di continua paura del giudizio dell'altro e 9
difficoltà relazionali. Durante le prime fasi del trattamento è importante sapere che eliminato il sintomo bulimico potrebbero emergere queste profonde problematiche psicologiche. Più il contesto del trattamento è variegato, più possono essere coperti gli stati mancanti e più si può procedere verso una stabilizzazione della situazione. Il Binge eating disorder riguarda pazienti che hanno un comportamento simile a quello bulimico e arrivano al sevizio o per problemi di grosso sovrappeso oppure per richiesta di interventi restrittivi allo stomaco. Hanno l'aspetto compulsivo dell'abbuffata senza la presenza di condotte eliminatorie. Sono comunque evidenti tratti ossessivi-compulsivi della personalità e disturbi dell umore. Sono inoltre persone che in situazioni di stress relazionale ed emotivo accentuano il sintomo. 10
Disturbi del comportamento alimentare nella fascia 0-12 Dott. Andrea Tullini- Responsabile Neuropsichiatria Infantile Dott.ssa Gertrude Righi- Psicologa Psicoterapeuta Per questa tipologia di target è previsto un accesso diretto ad una figura professionale specificatamente formata e dedicata. I problemi alimentari di cui soffrono i bambini sono molto diversi da quelli sperimentati dagli adolescenti a dagli adulti, e di cui si dibatte, si discute, si studia in modo significativo oggi. Esiste un grande numero di problemi alimentari individuati in bambini anche molto piccoli (3-4 anni) che hanno cause diverse, diverse caratteristiche, e necessitano di differenti forme di trattamento. Ma prima di ogni cosa vanno visti, riconosciuti, segnalati e diagnosticati. Esistono molte varianti del comportamento alimentare normale che possono preoccupare pur non essendo un vero problema: cosa deve mettere in allarme e cosa si deve osservare per pensare ad un disturbo alimentare e cosa può essere invece afferente ad una particolarità di una specifica fase di sviluppo? Ad esempio, nella fase pre-scolare troviamo manie alimentari, alimentazione selettiva, alimentazione restrittiva. Se il bambino cresce bene ed in modo armonioso ed è sereno, è meglio non intervenire per non determinare la persistenza del problema a causa di eccessive ansie ed attenzioni. Se però esso è triste, non cresce come dovrebbe o lamenta un dolore persistente è necessario attivare l intervento valutativo medico-psicologico. Nella fase adolescenziale potremmo invece trovare iperalimentazione durante la crescita. Non deve quindi preoccupare, a meno che all alimentazione si associ scontentezza, senso di colpa verso il cibo, soprappeso, tendenza a mangiare di nascosto, induzione di vomito o abuso di lassativi. La manifestazione di un disturbo alimentare è, naturalmente, una modificazione nelle abitudini alimentari o l adozione di una modalità alimentare strana e persistente. Ma tra ciò che è normale e ciò che invece deve cominciare a preoccupare c è una zona grigia di difficile identificazione e ogni variazione alimentare di per sé è un fatto transitorio, ma più il cambiamento persiste più esiste la possibilità che diventi problematico, soprattutto se è associato a segretezza, irritabilità, infelicità, disgusto per sé stessi e ad un comportamento irrazionale persistente. Spesso la diagnosi tarda circa 1 anno dall esordio e ciò per due diverse cause: - la difficoltà della famiglia a riconoscere il disagio e la problematicità del figlio, - la difficoltà degli operatori a riconoscerla, per un invio tempestivo o una ipotesi di diagnosi. Altro ostacolo ad una tempestiva ed appropriata diagnosi è la sostanziale inutilità dei sistemi di riferimento diagnostici oggi utilizzati. ICD-10 e DSM-IV infatti risultano specifici e dettagliati per un inquadratura diagnostica dei DCA in fascia pre-adolescenziale, adolescenziale e adulta (ad esempio anoressia nervosa, bulimia nervosa..) ma estremamente specifici e generici in riferimento alle problematiche alimentare nei bambini più piccoli. Per questo motivo, il sistema per la classificazione dei disturbi alimentari ad insorgenza precoce presa a riferimento è la classificazione G.O.S. (Great Ormond Street Hospital) di R. Bryant-Waugh & B. Lask che riconosce disturbi che sono: Anoressia Nervosa Infantile, rara sotto gli otto anni, prevale una morbosa preoccupazione per il cibo e per la forma del proprio corpo che interferisce nelle attività quotidiane; Bulimia Nervosa Infantile, caratterizzata da frequenti abbuffate dopo le quali i bambini si sentono molto colpevoli e si devono liberare di ciò che hanno appena ingerito usando lassativi, pillole dimagranti o inducendosi il vomito nel tentativo di controllare il loro peso; 11
Rifiuto emotivo del cibo (FAED) colpisce i bambini tra i 5 e 16 anni che hanno difficoltà con l alimentazione ma non possono essere diagnosticati in nessuno degli altri tipi di problemi alimentari; il concetto alla base di questo disturbo è che nell esperienza del bambino alcune problematiche emotive, per esempio tristezza, preoccupazione o ossessività, interferiscono con il suo appetito e il mangiare; Alimentazione Selettiva, spesso osservato nei bambini in fase pre-scolare che mangiano una ristrettissima tipologia di cibi giusto 5 o 6 e non gradiscono provare nuovi cibi; Alimentazione Limitata, si riferisce ai bambini che soffrono di alimentazione limitata e scarso appetito e sembrano disinteressati al cibo ma sono bambini sereni e normali nel loro sviluppo psicofisico; Rifiuto del Cibo, si trova comunemente nei bambini in fase pre scolare, quando il rifiuto del cibo può essere usato al fine di ottenere altre cose, è episodico, intermittente e situazionale; Disfagia Funzionale o fobia del cibo, quando ci si trova di fronte a bambini spaventati dal mangiare, e in particolare dal mangiare cibi solidi, farinosi o con grumi e masse solide. Non vogliono introdurre cibo o un boccone di cibo in bocca per paura che possa avvelenarli o causargli rigurgito, soffocamento o vomito; Rifiuto Pervasivo rappresenta una condizione molto seria, è un quadro molto grave, dove il bambino presenta un profondo rifiuto di camminare, parlare, mangiare o di prendersi cura di sé in qualsiasi modo; Inappropriata struttura del cibo in relazione all età, bambini che mangiano solo purè o cibi semi-solidi, cosa appropriata per un neonato di 6-10 mesi, quando invece dovrebbero mangiare una normale dieta di cibi che richiedono di essere morsicati e masticati; Iperalimentazione compulsiva tipica dei bambini che mangiano molto sin dalla prima infanzia e persistono anche nella pre-adolescenza e adolescenza, con conseguente soprappeso; si differenzia dalla bulimia nervosa per l assenza del vomito autoindotto, dell abuso di lassativi o di eliminazione del cibo con altre modalità. 12
PROGETTO AZIENDALE: PERCORSO INTEGRATO PER UTENTI CON DISTURBO DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Rev. ultima dicembre 2007 Pagina 1 di 8 SOMMARIO 1. Scopo/Obiettivi... 14 1.1. Scopo... 14 2. Campo di applicazione... 14 3. Riferimenti... 14 4. Responsabilita... 14 5. Matrice delle Responsabilità/Attività... 15 Il Diagramma di flusso... 17 6. Descrizione delle Attività... 18 7. Riferimenti e Allegati... 21 7.1. Riferimenti... 21 7.2. Allegati... 21 8. Indicatori/Parametri di Controllo... 21 Redazione Verifica ed Approvazione Emissione Nome/Funzione Maria Russo coordinatore, direttore Programma di Psicologia Augusta Barbieri psicologa psicoterapeuta Carla Biavati dietista SIAN Daniela Casalboni direttore U.O Dipendenze Patologiche Daniela Ghigi direttore Dipartimento Salute Mentale Riccione Renato Moschen responsabile Neuropsichiatria Infantile ospedale Infermi Riccardo Sabatelli direttore Centro Salute Mentale Rimini Katia Silighini dietista SIAN Francesca Tiraferri endocrinologa Ospedale Riccione Teresa Trappoli- assistente sociale Spazio Giovani Riccione Andrea Tullini direttore Neuropsichiatria Infantile Rimini Firma 13
Scopo/Obiettivi Scopo Lo scopo della seguente procedura è quello di governare il percorso integrato che, a fronte dell accesso presso il CSM o il Consultorio Familiare o lo Spazio Giovani o la Neuropsichiatria infantile o al S.I.A.N. di un utente con un disturbo del comportamento alimentare, veda l attivazione di un iter definito e condiviso al fine di giungere ad una valutazione diagnostica e alla pianificazione di un trattamento. Obiettivi: Definire e governare un percorso che garantisca un accoglienza del problema DCA e che preveda tempestività nell attivare un accurata valutazione diagnostica ed un adeguato piano di trattamento. Fornire riferimenti chiari ed univoci a tutti gli attori del percorso (medico internista, dietista, psicologo, psichiatra, neuropsichiatra) circa fasi, tempi, modalità della valutazione e della presa in carico. Fornire indicazioni al fine di garantire un setting idoneo e appropriato per ogni fase del percorso... Rispetto delle normative e requisiti necessari per la convalida Campo di applicazione Il seguente percorso è riferibile a tutte le persone che afferiscono all area sanitaria con problemi di DCA e che accedono ai seguenti punti di accesso: CSM Rimini e Riccione Consultorio Familiare Rimini e Riccione Spazio Giovani Rimini e Riccione Neuropsichiatria Infantile Rimini e Riccione S.I.A.N. RIFERIMENTI Protocolli Localmente Concordati sul trattamento dei disturbi del comportamento alimentare a cura del programma di Psicologia Linee Guida regionali Scheda di rilevazione sui DCA anno 2006 RESPONSABILITA Le responsabilità operative associate alle singole attività sono specificate nelle seguenti matrici delle attività / responsabilità associabili ai due percorsi: 1. 0-16 anni 2. > 16 anni 14
Matrice delle Responsabilità/Attività RESPONSABILITA ATTIVITA 1. Accoglienza e somministrazione del questionario di valutazione del rischio DCA (2) 2. Invio fax con i dati dell utente al nucleo di valutazione (NPI se l utente è di età <16 anni e CSM Riccione se di età > 16 anni) se il questionario risulta positivo ai fattori di rischio Punto prima accoglienza. R R PERCORSO 0 16 ANNI RESPONSABILITA ATTIVITA 3a: Comunicazione al Direttore di U.O. della presenza di un DCA da valutare 4a: Assegnazione del nominativo dei referenti Neuro-Psichiatra e Psicologo Centro di Prenotazione/ U.O. NPI R Direttore UO NPI R Neuro- Psichiatra/ Psicologo/ Medico Endocrinologo/Pediatra Dietista 5a: Contatto telefonico con utente e definizione primo appuntamento con Neuropsichiatra e/o Psicologo (entro 15 C R R giorni dal primo contatto con l utenza) 6a: Il Neuropsichiatra e lo Psicologo attivano un percorso di valutazione R R psicodiagnstca 7a: Il neuropsichiatra contatta il pediatra per il coordinamento del percorso nutrizionale e l attivazione di eventuali R R C visite mediche specialistiche e della dietista 8a: Alla fine del percorso valutativo il team si riunisce per discutere il caso e progettare il trattamento personalizzato, R R C C individuando i professionisti che eseguiranno il trattamento. 9a: Il neuropsichiatra e/o lo psicologo restituiranno ed espliciteranno il programma di intervento al paziente e alla sua famiglia e comunicheranno il nome R R dei professionisti che eseguiranno il trattamento 10a: Trattamento (3) 11a: Verifiche periodiche R R R R ( (1) Il punto di prima accoglienza può essere rappresentato dai seguenti servizi: Consultorio Familiare, Sert, SIAN e Neuropiachiatria Infantile (quest ultimo non ha accesso diretto dell utente ma previo contatto telefonico al centro di prenotazione). (2) Vedi protocollo specifico (3) Per i possibili interventi offerti vedere anche i protocolli allegati 15
RESPONSABILITA ATTIVITA 3a: Comunicazione al Direttore del CSM della presenza di un DCA da valutare PERCORSO > 16 ANNI Accoglienza CSM Riccione R Dirett. CSM Riccione Psichiatra Psicologo Medico Endocrinologo 4a: Assegnazione del nominativo del referente Psichiatra che dovrà occuparsi della R valutazione 5a: Contatto telefonico con utente e definizione primo appuntamento con Psichiatra del CSM (entro 15 giorni dal C R primo contatto con l utente) 6a: Lo psichiatra coinvolge lo psicologo per il percorso di definizione psicodiagnostica. R C Dietista 8a: Lo psichiatra contatta il medico endocrinologo/internista per il coordinamento del percorso nutrizionale e R R C l attivazione di eventuali visite mediche specialistiche e della dietista 9a: Alla fine del percorso valutativo il team si riunisce per discutere il caso e progettare il trattamento personalizzato, individuando i R C C C professionisti che eseguiranno il trattamento 10a: Lo psichiatra e/o lo psicologo restituiranno ed espliciteranno il programma di intervento al paziente e alla sua famiglia e R R comunicheranno il nome dei professionisti che eseguiranno il trattamento 11a: Trattamento (3) 12a: Verifiche periodiche R R R R (1 (1) Il punto di prima accoglienza può essere rappresentato dai seguenti servizi: Consultorio Familiare, Sert, SIAN, CSM e Neuropiachiatria Infantile (quest ultimo non ha accesso diretto dell utente ma previo contatto telefonico al centro di prenotazione). (2) Vedi protocollo specifico (3) Per i possibili interventi offerti vedere anche i protocolli allegati. 16
Il Diagramma di flusso PUNTI DI ACCESSO (somministrazione questionario fattori di rischio) CONSULTORIO FAMILIARE SSPAZIO GIOVANI SERT CENTRO IGIENE MENTALE NEUROPSICH. INFANTILE S.I.A.N. FINE QUESTIONARIO NEGATIVO QUESTIONARIO POSITIVO (INVIO FAX DATI UTENTE) PERCORSO >16 PERCORSO 0-16 INVIO CSM RICCIONE INVIO NPI PSICHIATRA. VALUTAZIONE PSICHIATRA VALUTAZIONE NEUROPSICHIA.. NEUROPSICHI.. PSICHI./PSICOL. RESTITUZIONE DIAGNOSI RESTITUZIONE DIAGNOSI NEUROP./PSICOL PSICHI/PSICOL. INIZIO TRATTAMENTO INIZIO TRATTAMENTO NEUROP./PSICOL MEDICO INT. VALUTAZIONI PERIODICHE VALUTAZIONI PERIODICHE MEDICO INT. FINE TRATTAMENTO FINE TRATTAMENTO 17
Descrizione delle Attività I servizi che sono delle possibili porte di accesso per utenti con DCA sono: Consultorio Familiare, Spazio Giovani, SERT, NPI, CSM e S.I.A.N. All arrivo dell utente ogni servizio provvede all accoglienza dello stesso ed alla somministrazione del questionario di valutazione del rischio DCA. Questa modalità di accoglienza è valida presso tutti i servizi interessati, ad eccezione della NPI fascia 0-12 per la quale è previsto un accesso diretto ad una figura professionale specificatamente formata e dedicata senza transitare per le liste di attesa. 2) In caso l utente risulti positivo al questionario, il personale che ha eseguito l accoglienza provvede all invio di un fax con i dati dell utente al servizio indiziato per la valutazione (fax NPI 0541/606602 se l utente è di età >16 anni e fax CSM Riccione 0541/668308 se l utente è di età > 16 anni). PERCORSO 0 16 ANNI Il percorso è stato differenziato in: Disturbi del comportamento alimentare ad insorgenza precoce 0-12 (vedi protocollo specifico) Percorso 12-16 che si articola come di seguito: 3a) All arrivo del fax, la responsabile del Centro Prenotazioni provvede alla comunicazione al Direttore di U.O. della presenza di un DCA da valutare. 4a) Il Direttore di U.O. provvede all assegnazione dei nominativi dei referenti Neuropsichiatra e Psicologo che dovranno occuparsi della valutazione, lo comunica alla responsabile del Centro Prenotazioni, la quale informa i professionisti interessati e consegna loro il fax con i dati dell utente. 5a) Su indicazione del Neuropsichiatra/Psicologo la Responsabile del Centro Prenotazioni contatta telefonicamente i genitori del minore per comunicare loro la data del primo incontro (che deve avvenire entro 15 giorni dal primo contatto con l utente). 6a) Il Neuropsichiatra Infantile e lo Psicologo attivano un percorso di definizione psicodiagnostica anche attraverso la somministrazione di test specifici e il coinvolgimento dei genitori. 7a) Il Neuropsichiatria infantile contatta il Pediatra per il coordinamento del percorso nutrizionale e l attivazione di eventuali visite mediche specialistiche e della Dietista. 8a) Una volta terminato il percorso diagnostico valutativo il team multiprofessionale si riunisce per discutere il caso e per progettare il trattamento personalizzato. A questo incontro parteciperanno il Neuropsichiatria infantile, lo Psicologo, il pediatra, la Dietista ed eventuali altri specialisti in modo programmato. 9a) Successivamente il Neuropsichiatria infantile e/o lo Psicologo procederanno alla restituzione ed esplicitazione del programma di intervento al paziente e alla sua famiglia ricercandone la condivisione e l adesione. CASE MANAGEMENT NELLA FASE DI VALUTAZIONE Di norma, il neuropsichiatria infantile è il case manager e condivide tale responsabilità con lo psicologo. Per i pazienti che rifiutano il trattamento neuropsichiatrico/psicologico tale responsabilità può essere trasferita al Medico Pediatra. 18
TRATTAMENTI EROGATI NELLA FASE DIAGNOSTICA Consultazione diagnostica: Consultazione neuropsichiatrica Consultazione psicologica psicodiagnostica Consultazione familiare Visita internistica/pediatrica e nutrizionale TRATTAMENTI Il progetto di presa in carico psicoterapeutica prevede il coinvolgimento di entrambe le figure professionali, NPI e psicologo, poiché trattasi di trattamenti integrati. Sarà valutato di volta in volta chi tratta il/la ragazzo/a e chi la coppia genitoriale. Trattamento Neuro-Psichiatrico: Trattamento farmacologico Follow up clinico Consulenza neuro- psichiatrica in Day Hospital o nei reparti Ospedalieri Ricovero in Day Hospital Ricovero nel reparto Psicopatologia dell Adolescenza Ricovero in Pediatria per i minori fino ai 14 anni Ricovero in Medicina 2 Rimini e Medicina Riccione per i minori > di 14 anni Trattamenti psicologici: vedi allegato n 1 Trattamenti a cura delle dietiste : vedi allegato n 2 Valutazione internistica/endocrinologica: vedi allegato n 3 PERCORSO > 16 ANNI 4a) All arrivo del fax, la responsabile dell Accoglienza del CSM-Rc provvede alla comunicazione al Direttore U.O., della presenza di un DCA da valutare. 5a) Il Direttore del CSM provvede all assegnazione del nominativo dello psichiatra referente che dovrà occuparsi della valutazione, lo comunica al responsabile della Accoglienza del CSM, il quale informa il professionista interessato e gli consegna il fax con i dati dell utente. 6a) Su indicazione dello Psichiatra la Responsabile della Accoglienza CSM contatta telefonicamente l utente per comunicargli la data del primo incontro (che deve avvenire entro 15 giorni dal primo contatto con l utente). 7a) Lo Psichiatra coinvolge lo psicologo per il percorso di definizione psicodiagnostica anche attraverso la somministrazione di test specifici. Entrambi collaborano nella valutazione di risorse e criticità del paziente e del suo ambiente familiare al fine di predisporre un progetto di trattamento integrato e personalizzato. 8a) Lo Psichiatra contatta il Medico endocrinologo/internista per il coordinamento del percorso nutrizionale e l attivazione di eventuali visite mediche specialistiche e della Dietista. 9a) Una volta terminato il percorso diagnostico valutativo il team multiprofessionale si riunisce per discutere il caso e per progettare il trattamento personalizzato. A questo incontro parteciperanno lo Psichiatra, lo Psicologo, l Endocrinologo/internista, la Dietista ed eventuali altri specialisti in modo programmato. 19
10a) Successivamente lo Psichiatra e/o lo Psicologo procederanno alla restituzione ed esplicitazione del programma di intervento al paziente e alla sua famiglia ricercandone la condivisione e l adesione. CASE MANAGEMENT NELLA FASE DI VALUTAZIONE Di norma, lo Psichiatra è il case manager; tale responsabilità può essere trasferita al Medico endocrinologo/internista per coloro che rifiutano il trattamento psichiatrico/psicologico o per i casi di cronicità irriducibile: lo scopo del trattamento in questi casi è prevenire o limitare i danni fisici del DCA e cogliere l opportunità di riproporre una terapia psichiatrica/psicologica quando se ne riapra la possibilità. TRATTAMENTI EROGATI NELLA FASE DIAGNOSTICA Consultazione diagnostica: Consultazione psichiatrica Consultazione psicologica psicodiagnostica Consultazione familiare Visita internistica/endocrinologica/nutrizionale TRATTAMENTO Il trattamento d elezione per i disturbi del comportamento alimentare è un trattamento integrato. Nell equipe minima del percorso per i DCA vanno garantite le competenze di psichiatria, neuropsichiatria infantile, psicologia clinica, psicoterapia, dietologia, medicina interna. TRATTAMENTI: Trattamento ambulatoriale (medico Internista/endocrinologo/Dietista e psichiatrico/psicologico). Day Hospital (Internistico/psichiatrico) Ospedalizzazione (Internistico/psichiatrico) Il trattamento ambulatoriale psichiatrico comprende: Trattamento farmacologico e colloqui clinici (psichiatra) Follow up clinico (psichiatra) Consultazione familiare (psicoterapeuta) Consulenza psichiatrica in Day Hospital o reparti Ospedalieri Ricovero in SPDC/Neuropsichiatria Opedaliera ( se < 18 anni) Ricovero in Medicina 2 Rimini o Medicina Riccione per >di 14 anni Presa in carico psicoterapeutica, sia individuale, sia familiare (psichiatra) Gruppi familiari psicoeducativi (psichiatra) Gruppi psicoeducativi per pazienti (psichiatra) Terapie di gruppo (psichiatra). Trattamenti psicologici: vedi allegato n 1 Trattamenti a cura delle dietiste: vedi allegato n 2 Valutazione endocrinologica internistica: vedi allegato n 3 20
Riferimenti e Allegati Riferimenti Protocolli vari Allegati Scheda fax Indicatori/Parametri di Controllo N appuntamenti per la valutazione oltre i 15 giorni dal primo contatto con l utente/totale appuntamenti 21
Numero di fax percorso 0-16: 0541/606602 Numero di fax percorso maggiori di 16: 0541/668308 COPERTINA DEL FAX Mittente : Telefono:. Destinatario: Ditta/ Azienda:.. Telefono: Fax:.. LE INFORMAZIONI CONTENUTE IN QUESTO FAX SONO DIRETTE ESCLUSIVAMENTE ALLA PERSONA E ALL ISTITUZIONE SOPRA MENZIONATA. SE PER ERRORE IL RICEVENTE DI QUESTO MESSAGGIO NON FOSSE QUELLO INDICATO IN INDIRIZZO, E INVITATO AD AVVISARE IL MITTENTE TELEFONICAMENTE. SI RAMMENTA CHE LA RIPRODUZIONE DEL MESSAGGIO CHE SEGUE, QUALORA CONTENGA DATI PERSONALI, E SOGGETTA ALLA LEGGE SULLA RISERVATEZZA (N.675/96) Data: Pagine inclusa questa copertina:.. Commenti: 22