SINDROME ANSIOSA DA SEPARAZIONE FOBIA SCOLARE FOBIA SOCIALE MUTISMO SELETTIVO DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI DISTURBI DELL UMORE Criteri diagnostici per il Disturbo d'ansia di Separazione secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti FONTE:American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano) A. Ansia inappropriata rispetto al livello di sviluppo ed eccessiva che riguarda la separazione da casa o da coloro a cui il soggetto è attaccato, come evidenziato da più) dei seguenti elementi: 1. malessere eccessivo ricorrente quando avviene la separazione da casa o dai principali personaggi di attaccamento o quando essa è anticipata col pensiero 2. persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo alla perdita dei principali personaggi di attaccamento, o alla possibilità che accada loro qualche cosa di dannoso 3. persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo al fatto che un evento spiacevole e imprevisto comporti separazione dai principali personaggi di attaccamento essere smarrito o essere rapito) 4. persistente riluttanza o rifiuto di andare a scuola o altrove per la paura della separazione 5. persistente ed eccessiva paura o riluttanza a stare solo o senza i principali personaggi di attaccamento a casa, oppure senza adulti significativi in altri ambienti 6. persistente riluttanza o rifiuto di andare a dormire senza avere vicino uno dei personaggi principali di attaccamento o di dormire fuori casa 7. ripetuti incubi sul tema della separazione 8. ripetute lamentele di sintomi fisici (per es., mal di testa, dolori di stomaco, nausea o vomito) quando avviene od è anticipata col pensiero la separazione dai principali personaggi di attaccamento. B. La durata dell'anomalia è di almeno 4 settimane. C. L'esordio è prima dei 18 anni. D. L'anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell area sociale, scolastica (lavorativa), o di altre importanti aree del funzionamento. E. L'anomalia non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico adolescenti e negli adulti, non è meglio attribuibile ad un Disturbo di Panico Con Agorafobia. 1
Disturbo internalizzante Presenza di ansia eccessiva (inadeguata rispetto all età e al livello di sviluppo) e specifica che concerne la separazione dai familiari cui il bambino è maggiormente legato e che non è semplicemente parte di un ansia generalizzata estesa a più situazioni. Esordio prima dei 18 anni Preoccupazioni irrealistiche circa incidenti o eventi sfavorevoli (smarrimenti, ricoveri) che allontanerebbero il bambino dai familiari stessi; persistente paura di rimanere solo, riluttanza o rifiuto ad andare a scuola. Manifestazioni principali Preoccupazione NON realistica su incidenti alle persone cui il soggetto è legato (FdA) Paura che esse vadano via e non ritornino Preoccupazione che q.che evento possa separae il b. dalle FdA Riluttanza ad andare a scuola per la paura della separazione Riluttanza o rifiuto a dormire SENZA vicino una Fda Paura a stare solo durante il giorno senza una delle FdA Incubi ripetuti relativi alla separazione Comparsa di sintomi somatici nelle occasioni di separazione Sofferenza intensa prima, durante e dopo la separazione 2
Sintomi somatici più comuni Nausea Mal di stomaco Vomito Cefalea Manifestazioni di sofferenza alla separazione Ansia Pianto Collera Tristezza Apatia Ritiro sociale Nella sindrome ansiosa da separazione è legata alla paura della separazione Nella fobia scolare specifica è legata a ciò che potrebbe accadere a scuola. L ansia di livelli anormali è focalizzata su situazioni o oggetti specifici. 3
Fattori biologici Non rilevanti Fattori Ambientali Fattori precipitanti Lutto per un genitore, persona cara, anche per un animale domestico Malattia del b. o dell FdA Divorzio, separazione Cambiamento di residenza Ingresso a scuola o cambio di scuola Cambiamento di stato (emigrazione/immigrazione) Fattori predisponenti Situazioni familiari conflittuali -> fantasie di perdita Minacce di una FdA di lasciare la famiglia Espressione di una FdA della paura di ammalarsi o morire Separazioni precoci vissute in modo traumatico I genitori non sanno aiutare il b. a gestire la separazione (es. allontanarsi con l imbroglio inaffidabilità del genitore) 4
Quando i genitori descrivono il mondo esterno come molto pericoloso il bambino costruisce una percezione di sé come fragile FdA che non riesce a stare da sola e tiene il b. per rassicurazione vicino a sé FdA con disturbo d ansia da separazione o problemi di panico Bowlby riporta 4 modelli di interazione familiare alla base dell ansia da separazione Modello A M (o P, raro) che tengono il b. a casa per avere compagnia per loro paure di separazione Inversione del ruolo: b. protegge M 5
Modello B B. teme che - quando lui non c è - possa accadere q.cosa di male alla madre Alla base fatti reali di malattie o morte Minacce o preoccupazioni di malattie o morte espresse dalla FdA Tentativo di tenere nascosta al b. la verità Minacce di malattie o morte connesse all essere cattivo o disobbediente Modello C B. ha paura che possa accadere q.cosa di male a SE STESSO quando è lontano da casa Possibile minaccia di abbandono fatta in momenti in cui b. era in difficoltà Modello D Una delle FdA teme che q.cosa possa accadere al b. quando è lontano Spesso presente malattia del b. 6
Mantenimento Scarsa fermezza dei genitori alla separazione e timore a lasciare solo il b. Fattore che mantiene il disturbo Attaccamento C Genitore alternante Ricerca di rassicurazione Aspettativa di indisponibilità della FdA Scarsa esplorazione Controllo coercitivo Incapacità a prevedere il comportamento della FdA diventa controllo compulsivo Si attiva quando b. sente di NON avere la situazione sotto controllo Vincolare la FdA apparendo debole - passivo Separazione = perdita di protezione 7
Facendo riferimento al modello Crittenden sull attaccamento, i quadri clinici di sindrome da separazione corrispondono a un pattern ansioso-resistente (prevalenza dell affettività sulla cognizione) sufficientemente integrato e coeso (quindi a basso indice). Bambini coercitivi passivi, disarmanti (C2) o indifesi (C4): si costruiscono come incapaci e dipendenti, possono avere momenti di crisi o scompensi emotivi a fronte di inevitabili situazioni di separazione o di percepita perdita di protezione. Bambini coercitivi attivi (C1-3): intolleranti alla costrizione, possono andare in crisi con un insegnante molto rigido e vincolante, con cui gli schemi cognitivi interpersonali affinati nella relazione con la madre risultano fallimentari. I sintomi della fobia scolare (ad es. vomito, dolori addominali) consentono di ripristinare l equilibrio relazionale minacciato (si viene accuditi e si riprende il controllo della relazione) Nei profili appena tratteggiati si riconoscono in embrione le diverse forme che la patologia fobica assume nell adulto: Versante costruttivo (claustrofobia) Versante della perdita di protezione (agorafobia) 8
Cosa fare? Aiutare b. a identificare l ansia Normalizzare la paura Usare la fiaba di un personaggio eroico e vedere come lui le ha affrontate Rinforzare quando ce la fa Difficoltà ad andare a scuola o a rimanervi per una intera giornata Complicata da ansia, eccessivo stato stato di paura, lamentele di sentirsi male Depressione Assenza di caratteristiche antisociali (bravi bambini, ansiosi e un po inibiti) Stato di angoscia che aumenta se si forza il bambino ad andare a scuola Interessa 1-5% dei soggetti in età scolare Fasi delicate: ingresso scuola elementare & passaggio alla scuola media 9
Manifestazioni Reazione di ansia associata all uscita da casa o all ingresso a scuola Panico al momento di entrare a scuola Sintomi somatici (dolori addominali, nausea, vomito, inappetenza, cefalea, dolori agli arti) I sintomi somatici anche la sera prima, insonnia Al di fuori della scuola bimbo traquillo Fattori Predisponenti Mamma iperprotettiva o intrusiva con scarsa differenziazione dal figlio Incoerenza educativa genitoriale Antecedenti ansioso-depressivi nelle FdA Scatenanti Eventi di vita stressanti che attivano temi relativi alla separazione Mantenimento Piacevolezza dello stare a casa 10
Pensieri disfunzionali del bambino Stare a scuola è brutto e fa paura Io sono inadeguato ad affrontare una scuola(nuova) perché è troppo complesso e difficile Non riesco a stare in gruppo, ho paura dei compagni, i compagni mi prendono in giro A scuola si fanno cose noiose.... O troppo difficili Ho paura a stare senza la mamma Importante rientro graduale a scuola con massima flessibilità Importante pianificare i passaggi con gli insegnanti Gradualità (stare in biblioteca, fare solo alcune ore) Durata Presenza dei genitori (a scalare) Selezionare le materie/insegnanti preferiti per riprendere Far decidere al b. che giorno iniziare a tornare a scuola Contratto educativo (dare rinforzi) Dare spazio per parlare delle paure 11
Disturbo internalizzante Paura marcata, persistente e irrazionale relativa a situazioni sociali o prestazionali in cui si è esposti al giudizio altrui Prevalenza 1% della popolazione generale tra bambini e adolescenti Le persone hanno paura di apparire impacciate, goffe, ridicole davanti agli altri. Temono gli incontri e si dimostrano estremamente sensibili alle critiche e ai giudizi espressi nei loro confronti. Le situazioni sociali le rendono inquiete, nervose, fragili e insicure e per non incorrere nella possibilità di fare brutte figure, preferiscono in taluni casi evitare di inserirsi nelle conversazioni o esprimere giudizi, preferendo fuggire il confronto, spesso l'ambito ristretto della famiglia viene sentito come l'unico luogo veramente sicuro. Questo tipo di difficoltà si presentano più frequentemente nell'età adolescenziale, ma è comunque presente anche prima Quando il bambino/ragazzo non si considera completamente integrato nel gruppo dei pari, avverte come se che la sua presenza sia solo tollerata e mai ricercata dagli altri, e questo ingenera in lui un vissuto di vergogna. Il non sentirsi socialmente accettati è causa di altre preoccupazioni e timori, perché si teme di essere ingiustamente criticati o guardati in modo ostile. Le situazioni più temute sono quelle dove non ci si sente particolarmente "brillanti", Ecco allora la ricerca ossessiva della perfezione prima di esporsi al giudizio altrui. 12
Manifestazioni Vulnerabilità Il soggetto si sente minacciato Inadeguatezza Sensazione di non essere competente Paura del giudizio altrui Timore di essere sempre giudicato in modo negativo dagli altri Vergogna Timore di perdere la propria buona immagine sociale Meta-vergogna Paura di mostrare la propria vergogna Problema dell accettabilità sociale Ipersensibilità ai segnali mandati dalle altre persone La sicurezza personale è funzione della percezine soggettiva della propria accettazione da parte di un altro ritenuto importante o da parte del gruppo Adesione alle aspettative dell altro 13
Atteggiamenti tipici Autostima Bassa autostima Sentimenti di inferiorità Difficoltà ad essere assertivi Giudizio Ipersensibilità alla critica, giudizio negativo, rifiuto Scarse capacità sociali Segni di ansia Mani fredde/sudate, tremori, voce esitante Evitamento Ansia anticipatoria Condizioni correlate Mutismo selettivo Rifiuto di parlere pur potendolo fare Accade in situazioni specifiche Esordio precoce (3-7 anni) Ansia da esame Paura di fare brutte figure durante le richieste di prestazioni Rigidità di temperamento Si agitano quando vengono modificate le loro abitudini 14
Sintomatologia Comportamenti Balbettare Scarso contatto oculare Tendenza a borbottare Onicofagia Voce tremante Cognitivi Pensieri di fuga Autocritica Emozionali Senso di fallimento Umiliazione Imbarazzo Senso di inadeguatezza Fisiologici Sopra i 10 anni i bambini riferiscono Palpitazioni cardiache Senso di svenimento Rossore Tremori e sudore Mal di testa Prima dei 10 anni descrivono i sintomi fisici come Sfarfallio nello stomaco Mal di testa Sernsazione di vomito Manifestazioni di pianto e/o collera 15
Cause e fattori di rischio Biologici e genetici I disturbi d ansia sono ricorrenti nella stessa famiglia, ma è meglio parlare di vulnerabilità Temperamento: inibizione comportamentale Timidezza Ambientali Episodii traumatici Famiglia iperprotettiva o svalutante e ipercritica Esperienze di umiliazione Rigidità del comportamento per evitare ciò che è nuovo e non si sa come gestire Aspetti cognitivi Teoria della mente Ridotte capacità di autoriflessività (comprendere le proprie emozioni, scopi, credenze) perché orientato sull altro Ridotta capacità di decentramento (prendere il punto di vista dell altro) Ridotta capacità di mastery (applicare strategie di problem-solving funzionali) Credenze Vergogna (farò la figura dello sciocco) Inaiutabilità (non potrò farcela) Paura di fare (tutti mi guardano e io sbaglierò) Memoria selettiva dei propri fallimenti 16
Fattori di mantenimento Familiari Madre timida (o fobica) favorisce l evitamento dei compagni o non facilita l ingresso in nuovi gruppi. Padre ambiente educativo restrittivo Entrambi scoraggiano l esplorazione efacilitano l evitamento Sociali Una vita riservata non favorisce lo sviluppo di abilità sociali e di competenze conversazioni che rendonoo difficli i contatti sociali e innescano il circolo vizioso dell evitamento Intervento Training di abilità sociali per insegnare le abilità della comunicazione efficace Social problem solving Role-play Appaiamento tra pari (modeling) Intervento sulla paura 17
Fa parte della categoria più generale dei disturbi d ansia È caratterizzato oltre che dalla presenza di stati ansiosi anche da Pensieri intrusivi / ossessivi Comportamenti ritualistici (compulsioni) che Sono fonte di sofferenza e interferenza con la normale vita della persona Pensieri intrusivi / ossessivi Sono pensieri irrealistici, irragionevoli, persistenti, inappropriati, intrusivi non voluti dal soggetto Comportamenti ritualistici (compulsioni) Sono azioni ripetitive o mentali che Hanno lo scopo di ridurre l ansia Vengono eseguite come contro la propria volontà (es. lavarsi le mani, controllare q.cosa, riordinare oggetti) 18
Intrusività del pensiero -> distubo internalizzato Atti compulsivi che comportano disadattamento per il soggetto ne contesti familiare, scolastico, sociale -> disturbo esternalizzato Rituali più presenti nei bambini Controllare Lavarsi le mani Figure di Attaccamento Fredde e poco disponibili al contatto fisico Poco attive a livello motorio e molto a livello verbale Limitano la libera espressione delle emozioni Sottolineano l importanza delle regole e del conformismo Genitori controllanti Ipercritici e perfezionisti Richiesta di prestazioni troppo elevate rispetto all età Severi (poco disposti ad accettare scuse e a perdonare, colpevolizzanti) Aspettative elevate (mete non fonte di piacere, ma doveri) 19
Il bambino sperimenta spesso nel rapporto con i genitori la sensazione di non essere creduto, ascoltato o considerato quando si vuole discolpare, giustificare o far valere le proprie ragioni Epidemiologia Incidenza 1 soggetto su 200 Esordio: 10/12 anni circa Nei maschi l esordio avviene più precocemente che nelle femmine Associato spesso a Disturbi del comportamento Disturbi d ansia (es. fobie) Disturbi dell apprendimento Tic Sindrome di Gilles de la Tourette 20
Insieme di tic multipli motori associati a tic vocali A volte le espressioni verbali sono a carattere osceno Più frequente nei maschi Disturbo ereditario Esordio: a volte intorno a due anni, piu spesso intorno ai 7 anni I sintomi si attenuano lentamente con l età Tic Movimenti improvvisi, rapidi, bruschi Indipendenti dalla volonta Stereotipati Anticipati da altri movimenti, di solito di diverse parti del corpo Si accentuano nei momenti di stress 21
Tic possono essere Motori Semplici Ammiccare, sbattere le palpebre, fare le smorfie Complessi (atti motori compositi) Vocali Semplici Complessi Produzione di parole o frasi senza alcuna finalita o slegate dal contesto Coprolalia (pronunciare parole oscene) 10% dei casi Ecolalia (ripetere parole altrui) Palilalia (ripetizione delle proprie parole) Possono essere un Disturbo transitorio Che compare a tratti, in situazioni di ansia Disturbo cronico Si stabilizza in tutta una gamma di situazioni soggettivamente vissute come ansiogene 22
Eziopatogenesi Livello neurologico Anomalie congenite Deficit dimaturazione della dominanza emisferica Associati al DOC Risposte condizionate per ridurre l ansia Emessi per imitazione Interventi Ridurre la risposta Dilazionare estinguere la risposta Cognitive Ascoltare il bambino Lasciare spazio alle sue emozioni Insegnare a lasciarsi andare 23
Manifestazioni piu comuni del DOC Rituali d addormentamento Pensieri di morte Temi ricorrenti dei pensieri ossessivi Contaminazione, Aggressivita (far male a q.cuno) Sessualita /masturbazione (sporco), Religiosita Temi ricorrenti delle azioni Lavare Controllare, ordinare Toccare/ripetere, Contare Cosa fare? Stop del pensiero Richiede un minimo di autoconapevolezza e capacita di monitoraggio Interromprere le catene di pensieri prima che l ansia sia troppo forte Ridurre il perfezionismo Relativizzare Divertirsi Rilassarsi 24
Sfintere uretrale e anale controllati sia dalla muscolatura liscia vie nervose sottocorticali che dalla muscolatura striata vie nervose corticali Il controllo emerge progressivamente prima in forma di inibizione, poi di evacuazione volontaria Viene raggiunto per maturazione fisiologica, ma e soggetto alla regolazione da parte degli adulti E soprattutto diventa un elemento che viene giocato nella relazione FdA/Bambino I disturbi dell evacuazione: Enuresi Emissione attiva involontaria incosciente e incontrollata di urina a un età in cui dovrebbe essere acquisito il controllo Encopresi Evacuazione delle feci in luoghi inappropriati, di solito involontaria, a volte intenzionale dopo i 4 anni di età 25
Enuresi Differenziare dall incontinenza Legata fattori infettivi Neurologici Epilessia diabete E. Notturna - più frequente Di solito prima di una fase di sonno REM E. Diurna - più rara Primaria Continua a presentarsi anche dopo l eta in cui si dovrebbe avere il controllo vescicale (5 anni) Secondaria Compare dopo almeno un anno in cui il b. ha il pieno controllo e regolazione della vescica 26
Più frequente nei maschi A 5 anni 7% maschi 3% femmine A 10 anni 3% maschi 2% femmine Familiarità del disturbo? SI Compare in un momento di crisi Ansia Separazione Gelosia Depressione E una forma di protesta Di richiamo dell attenzione soprattutto in una famiglia iperpolarizzata sulla pulizia e regolazione -> innesca facilmente una situazione conflittuale Regressione 27
E possible intervento farmacologico Imipramina a dosaggio basso Identificare e modificare le cause dell ansia Encopresi Meno frequente dell enuresi 5 anni di eta 1% di bambini (sprattutto maschi) E. Diurna E. Notturna E. primaria (non e mai stato acquisito il controllo sfinterico) E. secondaria - più frequente (il controllo sfinterico viene perduto) 28
Il bambino A volte si isola per defecare A volte non interrompe ciò che sta facendo A volte mentre va in bagno Può ostentare indifferenza Nascondersi o nascondere i suoi indumenti Ostentare il fatto Sono bambini In alcuni casi passivi e ansiosi e l encopresi è aggressività espressa in modo immaturo In altri casi sono bambini oppositivi e aggressivi e l encopresi e un rifiuto a sottomettersi alle regole 29
Famiglia Padre di secondo piano rispetto alla relazione madre-bambino Madre molto preoccupata della regolarita fisiologia e rigida nell educazione al controllo Episodio depressivo Disturbo depressivo Disturbi bipolari 30
Situazione psicologica, affettiva e emotiva caratterizzata da umore depresso per la maggior parte del giorno mi sento triste vedo tutto in modo negativo non ce la faccio più La presenza ripetuta e continuata nel tempo di episodi depressivi Episodi che durano più di due settimane 31
Indicatori di disagio Scolastici Cognitivi Comportamentali Emozionali Fisici Scolastici Inspiegabile abbassamento del rendimento scolastico Perdita di interesse nelle materie scolastiche Diminuzione nell impegno I compiti appaiono disordinati o hanno un aspetto che suggerisce che il bambino non si preoccupa di come possano apparire 32
Il b. rinuncia con facilita a portare a termine i propri compiti o altre attività, anche ludiche Il b. smette di eseguire regolarmente i compiti assegnati a casa Si lamenta di non avere abbastanza energia per fare quello che gli viene richiesto (tipicamente i compiti) Comportamentali Agitazione iperattività Aumentata dipendenza Regressione (giocare con i b. piu piccoli) Comportamento asociale (menttire, rubare) Rimostranze su ogni cosa Disturba in classe 33
Fobie Si addormenta durante la lezione Appare stanco e si muove stancamentte Si aliena la simpatia dei compagni Non e amato dagli altri bambini Rifugge il contatto sociale Cognitivi Indecisione Difficoltà di concentrazione Difficoltà a pensare Fatica a portare a termine un lavoro Espressione di intenti suicidari Aspettative ddi errori o fallimenti Pensieri di morte 34
Emozionali Bassa autostima Irritabilità Lamentazioni eccessive Disforia Senso di colpa Autosvalutazione Anedonia (riduzione di interessi, voglia, desiderio o piacere per tutte le attività) Fisici Distubi del sonno Eccessiva perdita o aumento di peso Mutamenti di appetito Senso di pesantezza Problemi psicomotori Manifestazioni anche verbali di stanchezza 35
Il bambino depresso è un bambino che può essere Francamente aggressivo Oppure Troppo adulto, apparentemente dolce e maturo in realtà sofferente Oppure Abulico, con la testa tra le nuvole, sempre da un altra parte Oppure Troppo timido e ritirato Oppure Pieno di dubbi sulle proprie capacità Depressione e.. Mancanza di piacere Rimedio: Far scoprire di nuovo la gioia/il bello/il piacere delle cose Aggressività e rabbia Rimedio: Far emergere il senso di dolore nascosto 36
Depressione e.. Incapacità/impotenza Rimedio: Ce la si può fare e si può ricevere aiuto Sentirsi indegni di amore Rimedio: Ti voglio bene sempre e comunque In passato sottostimata l incidenza della depressione infantile Difficoltà della diagnosi differenziale (ci si può confondere con i disturbi del comportamento o d ansia) Popolazione generale: 15-18% ha avuto almeno UN episodio depressivo Infanzia: 0,5%/3% Pre-pubertà: 10-15% B. ospedalizzti dal 20 al 40% 37
Attaccamento evitante è spesso presente: bambini con questo tipo di attaccamento hanno spesso sensazioni di scarsa autostima, isolamento e rifiuto rabbioso (Egeland, Sroufe, 1981; Waters, Noyes et al., 1985) livelli di depressione più elevati (5 su 10) rispetto a bambini insicuri (1 su 16) (es. mostra di sentirsi non meritevole, pensa a sé come cattivo etc.). Nell elaborazione concreta del bambino le tematiche tacite di carattere depressivo possono più spesso prendere la forma di disturbi della condotta, dell apprendimento e problemi di motivazione e attenzione o di elaborazioni di tipo psicosomatico. Vere e proprie manifestazioni cliniche depressive (disturbo affettivo maggiore o specifico con tutto il repertorio ideativo, emotivo, comportamentale e somatico) cominciano a configurarsi con maggior frequenza nel corso della preadolescenza e dell adolescenza Un cambiamento qualitativo ed un incremento quantitativo dei disturbi depressivi si ha nel passaggio da fanciullezza ad adolescenza, soprattutto tra le ragazze; aumento dei suicidi e dei tentati suicidi. 38
Forte incidenza di precoci esperienze di perdita assoluta (lutti precoci, in particolare della madre) o relativa (grave e prolungata separazione e mancanza di cure) nella storia evolutiva di soggetti clinicamente depressi (Brown, Harris, 1978); Tennant, 1988) maggiore vulnerabilità alla depressione quando si trovano confrontati con eventi particolarmente critici della vita adulta. In donne che avevano perso la madre nell infanzia si sono riscontrate quote di depressione maggiori (1 su 3) rispetto al gruppo di controllo di donne che non avevano subito alcuna perdita (1 su 10) [Harris e Bifulco, 1986, 1987, 1991] La perdita precoce si connetteva ad una significativa mancanza di cure, in adolescenza con una elevata percentuale di gravidanze precedenti ilo matrimonio e ad una scelta del partner assolutamente sbagliata, poco supportiva o assente Lutto vissuto senza possibilità di aiuto, ribellione o protesta, senza possibilità di soffrire il lutto stesso e ricevere conforto. 39
In contesti familiari connotati da forti e continue minacce d abbandono - minacce usate come mezzo di controllo sul bambino - si determina nel piccolo l insorgenza di angoscia acuta o cronica Da adulta la persona potrà rispondere ad un lutto con una depressione cronica in cui la credenza dominante è quella di essere stata deliberatamente abbandonata, come punizione, dalla persona morta. Non è tanto la perdita, assoluta o relativa, in sé a predisporre allo stato depressivo, quanto la qualità del legame che la precede, accompagna e segue, cioè il contesto relazionale in cui si inserisce Le possibilità di elaborare sentimenti di rabbia e disperazione connessi alla perdita, nel rapporto col genitore rimasto o con la figura sostitutiva supportante sono il fattore correttivo che aiuta un positivo sviluppo dell individuo 40