WORKSHOP GISCI SECONDO LIVELLO Le lesioni vaginali LA GESTIONE DELLE VAIN DI ALTO GRADO NELLE DONNE CON CERVICE UTERINA G. MAINA Centro di Colposcopia e Laserchirurgia PO S anna Città della Salute e della scienza di Torino
DATI EPIDEMIOLOGICI ESISTONO IN LETTERATURA POCHI DATI ED INCOMPLETI LE VAIN RAPRESENTANO LO 0,4-1% DI TUTTE LE NEOPLASIE INTRAEPITHELIALI DEL BASSO TRATTO GENITALE SE L INCIDENZA DEL CIN DI ALTO GRADO IN ITALIA E DI CIRCA 35/100 000 DONNE ANNO,L INCIDENZA DELLA VAIN DI ALTO GRADO E DI 0,2-0,3/100 000 DONNE ANNO L INCIDENZA DELLE VAIN E PIU ALTA NELLE PAZIENTI TRA 40-61 ANNI MA RECENTI STUDI SUGGERISCONO UN AUMENTO DELL INCIDENZA NELLE FASCE DI ETA 30-35 ANNI DODGE A. ET ALIAS GYNECOL. ONCOL. 2001 MURTA E. F.C. ET ALIAS ARCH. GYNECOL. OBSTET. 2005 BOONLIKIT. S. ET ALIAS J. OBSTET GYNECOL RES 2010 CROCETTI E ET ALIAS J.MED SCREEN 2010
L HPV E STATO RITROVATO NEL 98% DELLE VAIN 1 E NEL 91% DELLE VAIN 2/3 (DI CUI 66% HPV 16/18) SMITH J.S. ET ALIAS OBSTET. GYNECOL. 2009 ALTRI FATTORI DI RISCHIO PER LE VAIN SONO: PREGRESSA ISTERECTOMIA CIN O VIN PRECEDENTE RADIOTERAPIA PELVICA IMMUNOSOPRESSIONE FUMO
LE VAIN PIU COMUNEMENTE COLPISCONO IL 1/3 SUPERIORE DELLA VAGINA E SPESSO SONO MULTI FOCALI. LA DIAGNOSI E STRETTAMENTE CORRELATA CON LO SVILUPPO E LA DIFUSIONE DELLE TECNICHE DIAGNOSTICHE. IN VARI STUDI CIRCA 1/3 DELLE LESIONI VAGINALI SFUGGONO AL PRIMO CONTROLLO COLPOSCOPICO.(CONTROLLO DI QUALITA IN COLPOSCOPIA)
COLPOSCOPIA IL GRADING COLPOSCOPICO A LIVELLO VAGINALE HA UNA SENSIBILITA E SPECIFICITA RIDOTTA, RISPETTO ALLA CERVICE I QUADRI COLPOSCOPICI HANNO A LIVELLO VAGINALE UNA MINORE ACETO REATTIVITA DELLE LESIONI, E LA INDIVIDUAZIONE DEI QUADRI VASCOLARI E PIU DIFFICILE IL GRADING DEI REPERTI COLPOSCOPICI E SCASAMENTE CORRELATO ALL ISTOLOGIA (INDRACCOLO U ET ALIAS JLGTD 2012) I QUADRI G2 SONO PRESENTI NEL 51,2% DELLE VAIN 3 NEL 18,1% DELLE VAIN 2 E NEL 7,1% DELLE VAIN 1 MA IL QUADRO COLPOSCOPICO G2 VASCOLARE E PRESENTE SOLO 32,9% DELLE VAIN 3, MENTRE NELLE VAIN 2 NEL 9,3% E VAIN 1 8,2% (SOPRACORDEVOLE F ET ALIAS EUR. J CANCER PREV 2016)
VAIN GROUPS (Woodruff J.D. 1975) Group I Group II Group III Group IV Group V VAIN "de novo", found without previous or concomitant CIN VAIN associated with previous or concomitant CIN or cervicoca VAIN post radiotherapy or vaginal irradiation VAIN associated with CIN and VIN Incidental finding of VAIN in surgical specimen
VAIN Monaghan J.M.,1994 In continuity with CIN a) with cervix present b) after hysterectomy Separate from CIN a) CIN present b) CIN absent
PREVALENCE OF VAIN AND CIN IN UNSELECTED POPULATION (16796 unselected colposcopies CIN (all grades): 13/1000 CIN III : 2/1000 VAIN (all grades): 0.7/1000 VAIN III : 0.2/1000 Volante R. e coll carbondioxide laser surgery in colposcopy for cervical vaginal intraepithelial neoplasia treatment. Eur.j. Gynecol.Oncol 13,78,1992 Volante R. e coll. Prevalence,colposcopic features and staging of multifocal surface of intraepithelial neoplasia in the lower genital tract.proceedings of. 9 world congress IFCPC.Sydney 1996 Volante R. e coll.le alterazioni epiteliali della vaginain: Diagnosi Oncologica precoce del tratto distale genit.femminile.volante,sismondi,giard. Eds.Archimedica ed. pag.89-103.2000
CO2 LASER VAPORIZATION FOR THE TREATMENT OF VAGINAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA: EFFECTIVENESS AND PREDICTIVE FACTORS FOR RECURRENCE E. Piovano, C. Macchi, L. Attamante, L. Fuso, G. Maina, L. Pasero, R, Volante, P. Zola Patient features. EJGO 2015 Grade of vain VaIN 1 Vain 2 Vain 3 110 (38.6%) 136(47.7%) 39(13.7%) Parity Location Colposcopy Nulliparous 1 child 2 children (Unknown Right vaginal wall Left vaginal wall Ant-post vaginal wall Fornix Vaginal vault Multiple Aceto-white epithelium Puntctation Mosaic Various 102 (35.8%) 41 (14.4%) 36 (12.6%) 106 (37.2%) 54 (18.9%) 22 (7.7%) 11 (3.9%) 72 (25.3%) 5 (1.8%) 121(42.4%) 238 (83.5%) 6 (2.1%) 2 (0.7%) 9 (3.2%) CIN association CIN 1 CIN 2 CIN 3 Total VIN association VIN 1 VIN 2 VIN 3 total 33 (11.6%) 36 (12.6%) 14 (4.9%) 83 (29.1%) 2 (0.7%) 4 (1.4%) 3 (1.1%) 9 (3.2%)
LESIONI INVASIVE OCCULTE LUITEN (2014) RIPORTA SU 33 PAZIENTI CON VAIN DI ALTO GRADO ALLA BIOPSIA DIAGNOSTICA 10 CASI PARI AL 30,3% D INVASIONE SULL ESCISSIONE. SOPRACORDEVOLE (2016) RIPORTA SU 86 PAZIENTI CON VAIN DI ALTO GRADO 4 CASI PARI AL 4,6% D INVASIONE SULL ESCISSIONE
PROGRESSIONE VERSO L INVASIONE IL TASSO DI PROGRESSIONE DELLE VAIN DI ALTO GRADO VERSO IL CANCRO INVASIVO VARIA DA 4 AL 12% RUTLEDGE 1967, LENEHAN 1986, AHO 1991 YALCIN 2005 RATNAVELU 2012 GURDERSON 2013 HODEIB 2016 JENTSCHE 2016
VAIN PROGRESSION TO INVASIVE CANCER AUTHOR PROGR.% YEAR N.PAZ GRADE M.FOLLOW UP OF VAIN years LENEHAN P. 1986 59 ALL 4.3 5.1% AHO M. 1991 23 ALL 5.4 9% HOFFMAN R. 1991 26 VAIN III 0.5 11.5% DODGE JA* 2001 121 ALL >0.7 2% YALCIN OT * 2005 24 ALL 2 4%
TRATTAMENTO DELLE VAIN DI ALTO GRADO NECESSARIO PRENDERE IN CONSIDERAZIONE : ETA DELLA PAZIENTE VITA SESSUALE DELLA PAZIENTE ESTENSIONE DELLA LESIONE SEDE DELLA LESIONE UNICA O MULTIFOCALE GRADING COLPOSCOPICO PRESENZA O ASSENZA DELLA CERVICE STORIA PRECEDENTE DI RADIOTERAPIA
IL TRATTAMENTO DELLA VAIN DI ALTO GRADO DEVE ESSERE IL PIU POSSIBILE CONSERVATIVO AL FINE DI MANTENERE L INTEGRITA ANATOMICA DELLA DONNA, SPESSO GIOVANE E IN ETA RIPRODUTTIVA. SPESSO LE RECIDIVE ( PIOVANO ET ALIAS 2015 RIPORTA 27% DI RECIDIVA NELLE DONNE ISTERECTOMIZZATE; JENTSHKE ET ALIAS 2016 RIPORTA COMPLESSIVAMENTE UN 50% DI RECIDIVA )PORTANO A DOVERE RIPETERE PIU TRATTAMENTI
TRATTAMENTI PER LA VAIN DI ALTO GRADO TERAPIA ABLATIVA: TERAPIA ESCISSIONALE: TERAPIA MEDICA CO2 LASER TERAPIA FOTODINAMICA LEEP LASER ESCISSIONALE PARZIALE VAGINECTOMIA TOTALE VAGINECTOMIA IMIQUIMOD ACIDO TRICLOROACETICO 5FU RADIOTERAPIA
CO2 LASER ABLATION LA CO2 LASER VAPORIZZAZIONE PERMETTE CON UNA PROFONDITA DI TRATTAMENTO DI 1,5-2 MM UNA RESTITUTIO AD INTEGRUM DEI TESSUTI TRATTATI PUO ESSERE EFFETTUATA QUANDO: L INTERA LESIONE VAGINALE E VISUALIZZATA NON C E SOSPETTO D INVASIONE L ANATOMIA DELLA VAGINA LO PERMETTE VANTAGGI: PRECISIONE NELLA LOCALIZZAZIONE DELLA LESIONE E PROFONDITA DI DISTRUZIONE RIPETIBILITA DELLA TECNICA SCARSE COMPLICANZE SVANTAGGI: NON ISTOLOGIA
INDICAZIONI ALL UTILIZZO DEL LASER CO2 IN UN PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO DELLA NEOPLASIA INTRAEPITELIALE VAGINALE-VA.I.N IST.GIN.OST.UNIV. DI TORINO CATT.GIN.ONC.1992.
TREATMENT PROCEDURE 1.COLPOSCOPIC, CYTOLOGIC AND HISTOTOLOGIC EVALUATION CARRIED OUT IN OUR CENTER, BEFORE THE TREATMENT 2.INFORMING PATIENTS ABOUT METHOD 3.TREATMENT SCHEDULED IN FIRST FIVE DAYS AFTER THE MENSTRUAL FLOW 4.COLPOSCOPIC EVALUATION (AND QUALITY CONTROL PROCEDURES) JUST BEFORE LASER CO2 SURGERY 5.SURGICAL TEAM INCLUDING THE OPERATOR AND TWO ASSISTANTS 6.USE OF BURNISHED SPECULUM AND SURGICAL INSTRUMENTS 7.POWER OF VAPORIZATION: 30-50 W, IN CONTINOUS MODE. Dept.Gyn. Onc. Inst. Gyn Obst. Univ. Of Turin, 1993
LEEP EXCISIONAL TREATMENT L ESCISSIONE CONSISTE NELLA RIMOZIONE DELLA MUCOSA VAGINALE E UNA PORZIONE DEL TESSUTO SOTTOMUCOSO VANTAGGI: ESAME ISTOLOGICO SUL PEZZO ESCISSO SVANTAGGI : SCARSE COMPLICANZE MA A VOLTE SIGNIFICATIVE (PERFORAZIONE SIGMA-COLON ETC.)
TRATTAMENTO MEDICO TOPICO CON 5FU PUO ESSERE UNA BUONA METODICA PER LE VAIN MULTIFOCALI, LE RECIDIVE, ANCHE NELLE DONNE SENZA CERVICE AGISCE SUPERFICIALMENTE SULLA INTERA AREA VAGINALE EFFICACIA 30-90% A SECONDA DEGLI AUTORI, MA CON ALTO TASSO DI RECIDIVE VANTAGGI: NON INFLUISCE A LUNGO TERMINE SULL ANATOMIA VAGINALE SVANTAGGI: BRUCIORE, DOLORE E FUORIUSCITA DURANTE L INSERIMENTO ADENOSI VAGINALI APPLICAZIONE DA PARTE DI PERSONALE SANITARIO
RESULTS OF 5-FU TREATMENT Author Year Use Cases Method Dose R/R Piver M.S. 1979 post irradiation for invasive carvical cancer 8 5 appl. x mo repeted 20% 75% at 6.9 yes Pride G. 1982 CIN/VAIN 11 10 consecutive applications 5% 55% Audet Lapointe P. 1990 previously treated vagina 8 5 days 5 gr at 5% 90%
Topical 5 Fu in Vain Therapy Murta E.F. e Coll 16 cases Vain II/III 1993-2003 Remission:10/16 62.5% Arch.Gynecol. Obstet. 2005. 272,4, 261-4.
RADIOTERAPIA NORMALMENTE SI USA LA BRACHITERAPIA A BASSE DOSI (LDR) MA E IMPIEGATA ANCHE LA BRACHITERAPIA AD ALTE DOSI (HDR) VANTAGGI; TASSO DI RECIDIVA BASSO SUCCESSO SULLE FORME DI CA OCCULTO SVANTAGGI: ALTA TOSSICITA CON POTENZIALI DISFUNZIONI SESSUALI
CONCLUSIONI LA VAIN DI ALTO GRADO E UNA PATOLOGIA NON FREQUENTE, MA DI DIFFICILE GESTIONE. PERTANTO, COME SUGGERITO DA MOLTI AUTORI, LA VALUTAZIONE, IL TRATTAMENTO E IL FOLLOW-UP DEVE ESSERE EFFETTUATO IN CENTRI DI RIFERIMENTO, CON MAGGIORE CASISTICA ED ESPERIENZA. IL TRATTAMENTO DEVE ESSERE PERSONALIZZATO.
GRAZIE PER L ATTENZIONE